医政法规PPT课件.ppt

,依法行医依法治医依法管医依法保护医务人员权益,医政法规的概念：医政管理即医疗行政管理。所谓医疗行政就是制定、贯彻、执行、督促、检查医疗法规执行。医政管理的内容：医疗机构、卫生技术人员、医疗服务及相关事宜。法规：法律，规定。包括国家立法与地方规定、医院规章等。,国家的管理层级：国务院，国家卫生部，各省市卫生厅、局，区县级卫生局，医院医务处（科），全体医务人员。医务人员既是被管理者，也是管理的实践者。大的卫生、医政、医疗概念：预防、保健、医疗、医政等,掌握哪些法规医院和功能定位医院的诊疗范围医务人员的职业规范“规矩”医政法规的直观概念、范围1.国家、军队2.重庆市3.医院规章制度,医务科或医务处是医政管理科室。医务科职能：有医政管理但不仅限于医政管理医政管理医疗运行管理（资质、技术开展、会诊组织、用房调整，建设的功能需求）设备、耗材、药品管理感控、质控、为人民服务医患沟通、纠纷处理信息化建设,一、十八项医疗核心制度,两诊两查三讨论，一医一律（历）不准抢手术,两诊：首诊负责制度、会诊制度两查：三级医师查房、查对制度三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度一医一律（历）不准抢手术：（医生）值班与交接班制度、病历管理制度、新技术新项目准入制度、急危重患者抢救制度、手术分级管理制度、抗菌药物管理制度、危急值报告制度、信息安全管理制度。分级护理制度、手术安全核查制度、临床用血审核制度。,一、首诊负责制度（一）定义：病人初诊的医院为首诊医院，初诊的科室为首诊科室，首先接诊的医师为首诊医师（二）分类：1.医院首诊负责制2.科室首诊负责制3.医师首诊负责制,二、三级医师查房制度（一）定义,1.一线医师：由具有执业医师资格、处方权和军字一号医师工作站的进修医师、研究生、住院医师或低年资主治医师担任全面负责落实分管病人的具体诊治措施。2.二线医师：由高年资（任职3年）主治医师及以上人员担任，直接指导一线医师对分管病人开展诊治活动。3.三线医师：由副主任医师（任职3年）及以上人员担任，且参加临床工作10年以上，指导一、二线医师对开展诊治活动是患者医疗质量的责任人。,一线医师每天上午和下午至少全面查房各1次，节假日每日查房1次。另每日至少1次对手术、病重患者的重点查房，新入科的一般患者须2小时内查看。二线医师每天应对本组患者至少全面查房和重点查房各1次，二线医师首次查房应于患者入院24小时内完成，急、危、抢救病例随到随看，危重患者每日查看，手术患者必须于术前1天和术后3天内每日查看。,（二）要求,三线医师在患者入院3日内须首次查房，每周至少2次。主任每周至少对科室（病区）大查房1次，对新入、危重、疑难、术前及术后患者重点查房。（三）注意事项1.参与查房者不得泄露患者隐私，不在患者及家属面前讨论有争议的诊疗。2.所有与查房无关的人员（如病人陪护等）必须请出病房，参与查房者保持着装整洁、佩戴胸牌。3.查房人员应注意手卫生，防止交叉感染。,三、疑难病例讨论制度（一）定义：一般指7天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者。（二）讨论范围及方式由二线医师提出，科室主任主持，组织科内讨论；科室讨论后仍未确诊的，由经治科室主任提出并主持，医疗科负责安排、紧急情况报告医务科或院总值班员，即刻组织讨论。,四、术前讨论制度（一）讨论范围及方式1.新开展、三级（含）以上手术及血管介入诊疗病例必须进行术前讨论，并单独书写“术前讨论记录”，其他手术可在术前小结中体现。择期手术，一般由科室领导主持，必要时由医务科主持，急诊手术由参加手术的主刀医师组织。2.术中若因情况变化，需调整手术方案时，也应进行术中讨论，并记入病历中。,五、死亡病例讨论（一）讨论范围及方式1.住院死亡病例（含入院24小时内经抢救无效死亡）2.主持人员资格：科室领导主持，原则上科室全体医护人员参加，必要时医务科参与；3.时限：死后1周内讨论；4.特殊病例应在24小时内讨论（死因不明、医疗纠纷、意外死亡、刑事案件）尸检病例，待病理报告后一周内进行,六、危重患者抢救制度（一）组织程序由二线医师以上负责组织和指挥，必要时报请医务科领导主持；重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科及医院总值班。,七、会诊制度,（一）会诊分类1.按照涉及范围划分：科间会诊、院内多学科会诊2.按照紧急程度划分：普通会诊、急会诊3.按照专家去向划分：院内会诊、院外会诊,（二）科间会诊1.资质：住院总或主治以上医师；2.方式：经治医师通过会诊系统发送会诊申请至受邀科室；3.时间：收到申请24小时内完成；4.要求：会诊医师不能处理本专科问题时，应及时向上级医师或科室领导报告，直到问题解决；危、重、急、特殊会诊时，患者主管医师必须在场。,（三）院内多学科会诊1.资质：高年资（3年以上）主治医师以上；2.方式：经治医师医生站打印全院会诊单，经科室领导签字同意后，交医务科盖章备案后，送往受邀科室护士站，受邀科室住院总医师负责通知安排人员参加；3.时间：提前1天交至医疗科和受邀科室，受邀科室专家应提前15分钟到达会诊地点并查看病人。,（五）急会诊1.资质：住院总或主治以上医师；2.方式：住院总医师以上或医务科电话通知相关科室或人员；3.时间：15分钟到位；4.要求：包括急诊科邀请临床科室到急诊抢救室的会诊，急诊住院留观病人的一般会诊除外；会诊医师不能处理本专科问题时，应及时向上级医师或科主任报告，直到问题解决，且会诊时申请医师必须在场。,八、查对制度挂号室在输入病人信息时，应核对姓名、年龄、性别等基本信息；医生开处方、各种检查单及住院证时，必须核对基本信息；药房在发药时必须核对病人的基本信息；入院处在为病人办理入院手续时，必须核对病人信息；检查、诊疗、操作前或转运患者时的身份核对：门诊病人：姓名+年龄；住院病人：姓名+年龄+住院号。,九、值班、交接班制度（一）值班1.人员配置：展开多个病区的科室，应按照病区数量安排相应数量医护人员分别值班；2.人员资质：医护人员必须为具有执业资质并取得相应工作站的医师/护士，技术人员须取得相应上岗证3.处理程序：值班医生/护士住院总医师/值班二线医生/护士长值班三线医生科室（病区）主任院总值班值班院领导,4.值班时间一线值班24小时在位；二线值班原则上不得离开病房，保持通讯畅通，并在接到通知后30分钟内到位；三线值班（咨询班）实行听班制，保持通讯畅通，接到通知后30分钟内到位。,5.值班要求：值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查并书写病历，如需急救处理或手术，应记首次病程记录，并给予必要的医疗处置；住院总医师/值班医师每晚22：00带领值班医师、护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查1次；值班医师不得擅自离开病房，如因急诊等工作需要暂离病房时，必须向值班护士说明去向，并向上级医师汇报且安排具备资质人员代岗，护士夜间邀请时应立即前往出诊。,（二）交接班1.医师交接内容：新入、术后、危重、特殊病人目前的状况、病情变化、需特别注意观察的要点、当班期间的特殊诊疗、交班后应有的后续诊疗等。2.护士交接内容：当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等，当天或次日手术及特殊检查患者的准备工作及注意事项。,十、手术分级管理制度（一）手术分级四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各类手术；三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各类手术；二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各类手术；一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各类手术。,（二）手术分级管理住院医师：可主持一级手术，并可在上级医师临场指导下开展二级手术。低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内的主治医师可主持二级及以下手术，并可在上级医师临场指导下开展三级手术。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上的主治医师可主持三级及以下手术。,低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内的副主任医师，可主持三级及以下手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上的副主任医师，可主持四级及以下手术，在上级医师临场指导下主持新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级及以下手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。,（三）手术审批二级以下手术：由医疗组长负责审批，并签发手术通知单。三级手术：由科室医疗组长负责审批，并签发手术通知单。四级手术：由科室主任负责审批，并签发手术通知单。,特殊手术：有明确资格准入要求的手术（国家、军队、学校等上级卫生行政主管部门有明确准入资质要求的手术项目）。超出权限的急诊手术（紧急性抢救性手术报告科室领导后执行，并派相应资质人员到场）。需要医院审批的手术（新开展、高风险、特殊患者、疑难、纠纷）。,十一、手术安全核查制度（一）定义所有手术（包括紧急手术和门急诊手术）都必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和巡回护士三方（以下简称“三方”），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者术后离开手术室前，按照手术安全核查表对患者身份、手术部位和术式、使用器械等进行陈述核对，并签名确认。,（二）要求手术安全核查由麻醉医师、手术医师、巡回护士分别主持。手术安全核查表归入住院病历中保存。除特殊部位外，所有手术都要在术前进行部位标识，尤其是偏侧部位、多部位（手指、脚趾、病变部位）或多节段(脊柱），标识工作由主刀医生或指定的手术医生完成。,十二、新技术新项目准入制度,目的：加强医疗技术准入管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展。适用对象：凡引进本院尚未开展的新技术、新项目。具体内容及要求：1.新技术、新项目应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。2.实施者提出书面申请，填写重庆市巴南区卫生计生系统新技术新项目申报审批表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。,3.医务科组织医院医疗质量与安全委员会专家进行论证，提出依据，报巴南区卫计委批准后方可开展实施。4.新技术新项目的实施须同患者签署相应协议书，并履行相应告知义务。5.新技术新项目的实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。,6.新技术新项目完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开医疗质量与安全委员会会议，讨论决定新技术、新项目是否在临床全面开展。7.科室主任直接参与新技术新项目的开展，并做好组织实施工作，密切关注其实施过程中可能出现的各种意外情况。积极妥善处理，做好记录。,（一）医师应严格按照国家卫计委病历书写基本规范及电子病历基本规范的要求，必须亲自查看病人并在规定时限内书写电子病历，书写时应力求语句通顺、标点正确，内容应客观、真实、准确、及时、系统、完整。严禁拷贝粘贴、伪造病史。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断名称、手术操作名称应当按照国际疾病分类ICD-10手术操作分类ICD-9-CM-3的名称填写。（三）医师应当使用本人用户名登陆电子病历系统书写电子病历、开具医嘱，严禁使用他人用户名登录。,十三、病历管理制度,（四）实习与试用期医务人员及未取得执业医师资格的进修生研究生、规培生书写的医疗文书，必须经本院带教老师或指导医师审阅、修改、签名。（五）医师应为每位住院患者建立电子病历，内容包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、病历讨论记录（包括疑难病例、死亡病例、术前讨论）、术前小结、阶段小结、转科记录、出院或死亡记录、病案首页等。,十三、病历管理制度,（六）新病人书写入院记录，再次入院患者应书写再次入院记录。入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录具体到小时、分。（七）住院医师书写的病历，主治医师应当审查修改并签名。,十三、病历管理制度,（八）病危、病重患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。手术前1天记录术前准备情况和病人情况，术后前三天应至少每天记录一次。会诊当天、侵入性操作的当天、病人出院前一天或当天应有病程记录。（九）实施各种临床诊疗技术操作后、开具或变更用药时均须有相应的病程记录，内容包括病情分析及选择的理由，上级医师的分析、评估与讨论意见，应用效果（如病情转归、不良反应、意外情况等）。,十三、病历管理制度,（十）重要检查检验项目，应记录选择的目的、结果及意义，异常结果的分析与处理意见。（十一）手术审批表必须由本院医师书写，由具有手术审批权限的医师审批；手术记录由主刀医师书写，特殊情况下可由一助书写，但必须有主刀医师审阅、签名。（十二）出院记录和死亡记录应在出院或死亡当日完成。（十三）患者住院期间住院病历由病人所在科室（或病区）统一管理任何人不得将住院病历私自交给病人带离科室（或病区）。科室（或病区）应建立病历安全管理制度，防止病历丢失或被盗。,十三、病历管理制度,（十四）患者出院后，各级医师应及时完成电子病历纸质版签名，并在7个工作日内送病案统计室归档（死亡病历允许在患者死亡后10个工作日内归档）。各级医师应认真填写病案首页，做到准确、完整，便于医疗信息统计、分析。（十五）病案室负责全院病案的回收、保管、调阅和复制工作,十三、病历管理制度,十四、分级护理制度,分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；,特级护理,5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理患者的护理要点：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。,（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理患者的护理要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。,一级护理,（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。二级护理患者的护理要点：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。,二级护理,三级护理,（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。三级护理患者的护理要点：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。,十五、抗菌药物分级管理制度,医院按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，实施抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。“非限制使用”抗菌药物由具有抗菌药物处方权医师根据抗菌药物临床应用指导原则等规定开具。“限制使用”抗菌药物由具有抗菌药物处方权的主治医师（及以上职称者）根据抗菌药物临床应用指导原则等规定开具“特殊使用”抗菌药物开具须经由医院药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染、临床药学和其他相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下医师可越级使用抗菌药物，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录，并于24小时内补充完成必要手续。,“特殊使用”类别抗菌药物,根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医院可根据具体情况增减“特殊使用”类别抗菌药物品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。,十六、危急值报告制度,（一）“危急值”是指表明患者可能正处于生命危险的边缘状态的某检验（检查）结果值。如果临床医生能及时得到危急值信息，可获得最佳抢救机会，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，尽最大可能挽救患者生命。,“危急值”报告及处理流程,十七、临床用血审核及管理制度,根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，特制定临床用血审核及管理制度。（一）血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。（二）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。（三）输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。（四）输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。,十七、临床用血审核及管理制度,（五）同一患者一天（累计）申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一患者一天（累计）申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天（累计）申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血，此时在填写临床输血申请单的同时须填写输血1600ml以上审批表；急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。,十七、临床用血审核及管理制度,（六）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，上班时间报医务科审批，下班时间报总值班备案。（七）配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同做好“三查八对”。三查：血制品有效期、条码是否完好、外观是否正常；八对：患者姓名、住院号、床号、血型、血袋号、血制品种类、用量、交叉配血试验结果，准确无误时，双方共同签字后方可发出。,十七、临床用血审核及管理制度,（八）输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁再次执行“三查八对”确认无误后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（九）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告主管医师或值班医师，在积极治疗抢救的同时，与输血科做以下核对检查：1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2.核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。,3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。（十）输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写“输血不良反应回报单”返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。（十一）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。,十八、信息安全管理制度,核心：1.保护患者隐私；2.防止医疗信息泄露，杜绝统方。,二、执业医师法,第二十一条医师在执业活动中享有下列权利：（一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；（二）按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；（三）从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体（四）参加专业培训，接受继续医学教育；（五）在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯（六）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；（七）对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。,第二十二条医师在执业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。,第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。第二十四条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。第二十五条医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。,第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。第二十七条医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。第二十八条遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。第二十九条医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。,第三十七条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）造成医疗责任事故的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；,（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；（八）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；（九）泄露患者隐私，造成严重后果的；（十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；（十一）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；（十二）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。,三、处方管理办法,第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,第六条处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。,（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。第十三条进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。我院情况：不授予麻醉、精神药品处方权,第十七条医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。（注意医院处方集中的药品通用名情况，便于工作）,第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。,第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。,住院患者使用麻醉药品、第一类精神药品处方开具流程,经管医师应在住院病历中记录相应病情及用药情况，签订知情同意书，复印身份证复印件，开具专用处方，由执行护士审核后，于处方“审核”栏签字并使用药品，知情同意书、身份证复印件归入住院病历保存，留存处方及空安瓿，科室凭处方及空安瓿到中心摆药室补充药品基数，中心摆药室收存处方，并做好交接登记。对于急诊入院未带身份证及其它原因暂时未带身份证的患者，应要求患者事后补齐，并在病程中做好记录。,第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。,第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。,四、临床用血管理办法,临床用血申请分级管理、审核、报批制度,临床用血申请分级管理、审核、报批制度临床经治医师必须严格掌握输血适应证和禁忌证，合理应用血液资源，避免浪费，杜绝不必要的输血，保证临床科学、合理、安全、有效输血，并对输血全程负责。,1临床输血由医师在完善血型鉴定后，填写病人的“病情介绍”和临床输血申请单（附件二），标明输血适应症，上级医师核准签名，申请输血医师电话号码，报输血科备血，并在病程记录中注明用血理由。输血申请单的填写应目的明确、项目完整，不能缺项，要写明用血时间，不得将预定输血时间写成申请输血同一时间，平诊输血需提前一天报输血科备血，电话、口头备血无效。输血申请单由输血科存档保管。急诊、抢救病人用血可先行电话告知输血科备血，抢救结束后立即填报相关表单。术中紧急输血由麻醉医师开具输血申请，若遇电子医嘱系统问题，可由手工填写输血申请单替代，但须在6小时内补录电子医嘱及输血申请单。血源紧张时，需动员患者家属积极主动献血，以保证血源供应。,2病人的“病情介绍”必须包括以下内容：病人的基本信息、用血原因、用血量、血型，经治医生应动员患者家属积极献血，并将家属的态度以及决定献血的时间写明在病情介绍里。责任医师应提前做好医患沟通并签署输血知情同意书，对已预定并取回的血液制品应及时计帐，交叉合血后的血液不得退回，若因工作疏忽造成血制品浪费等损失，医院将直接追究经治医师责任。,3申请用血必须抽取受血者EDTA-K2抗凝血液2mL连同申请单送输血科备用进行交叉配合试验。如果用血量超过800mL以上，标本须酌量增加。受血者配血实验的血标本必须是输血前3天内采集，逾时需重新抽血。患者同一次住院期间需再次输血的，须再次采集血标本；患者一次输入3个献血者的血液，如仍须输血，必须重新抽血做交叉配合试验。由于血液保质期时间短，所以用血量尽量按照病情需要申请，避免浪费。,4临床输血申请审批程序：同一患者一天（累计）申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一患者一天（累计）申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天（累计）申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血，此时在填写临床输血申请单同时须填写输血1600ml以上审批表（附件三）急诊用血后应当按照以上要求6小时内补办手续。,5急诊用血时，临床医生应先与输血科联系是否有库存血，医院储血充足时，由主管医生填写临床输血申请单，并在右上角标明“急诊”字样，连同血样交输血科先行配血、发血；若需动用库存血时，主管医生应向科室主任汇报情况，由科室主任报告医务科或总值班批准后，方可动用。输血科人员应及时与市血站联系，并说明紧急情况，请市血站采取应急措施，配合临床抢救，主管医生应及时填写输血申请单和病人“病情介绍”交输血科，由输血科安排前往市血站取血。对于将普通输血谎报为紧急输血者，查证属实，医院将严肃追究申请输血医师责任，按核心制度考核实施办法考核，由此造成的一切后果由当事医生承担。,6备用血以两天为限，逾期无效，若需延期使用者必须预先通知输血科以便输血科能在血制品有效期内调剂使用并及时补充备血，若临床科室取消用血计划且未及时通知输血科，造成血制品报废的，血制品费用将从临床科室收入中扣除，医院将同时追究输血申请医生责任。7亲友互助献血由主管医生对患者家属进行动员，填写登记表后在医务科审核盖章，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，献血后持互助献血申请单交回输血科，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。,8决定输血治疗前，主管医生应向患者或其近家属、法定代理人充分说明使用血与血制品的必要性，并告知输注同种异体血的不良反应和经血液途径感染相关疾病的可能性，取得患者或其近家属、法定代理人的知情同意，签署“输血、血液制品知情同意书”。患者同一次住院期间多次输注血液制品时，每一次输血（血液制品）前均需签署“输血、血液制品知情同意书”，“输血、血液制品知情同意书”归入住院病历保存。,9因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，主管医生报医务科或总值班批准后，方可实施输血治疗，并记入病历中保存。10输血科应建立严格的血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存制度，保证用血安全。临床科室医护人员持“血液交叉配合试验报告单”领取临床用血，双方核对无误并签字确认后方可发血，对不符合要求的血液应当拒绝领用。输血科不得为用血申请项目填写不全、未按规定申批的用血发放血液，急诊用血除外，但事后临床医生必须6小时内补齐相关资料。,11临床科室医务人员给患者输血前，应严格执行核对手续。由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血，并将输血情况记入护理病历。如出现输血反应等情况，应详细记入病程录。12对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，尽可能采用自身输血、同型输血或配合型输血，或Rh（D）阴性手术备血动员家属筛查献血。13临床领取用血时，务必认真查对，一经出库不能退还。,五、医疗告知、医疗服务质量及沟通技巧等,第二条知情同意包括知情和同意两方面。（一）知情是指患者对病情、医疗措施、见习生、实习生和研究生参与的治疗、风险益处、备用治疗方案、费用开支、临床试验、治疗方案、治疗结果（包括意外情况）等真实情况的了解、被告知的权利。（二）同意是指患者在知情的前提下有选择、接受或拒绝的权利。,第四条知情同意分为口头知情同意和书面知情同意两类。第五条口头知情同意适用于对操作简单，无严重并发症或并发症发生率低的检查或治疗。此类诊疗，在患者病情允许、操作者技术水平达到要求并经充分准备的情况下，在向患者或其授权委托人交待检查、治疗的意义、可能出现的问题和注意事项，在征得患者或其授权委托人同意后，可以不履行书面知情同意手续。如周围浅表静脉穿刺、常规肌肉注射、脑电图、肌电图等。,第五条书面知情同意适用于操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高，及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗或按有关规定要求须履行书面知情同意手续的检查、治疗。包括：（一）有创操作、检查、治疗和手术。1.各类手术；2.麻醉；3.创伤性检查和治疗，如血