内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用.ppt

内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用,滁州市第一人民医院普通外科,金小顺,一、背景介绍,（一）低位直肠癌的定义：低位直肠癌是指距离肛缘8cm的直肠癌。其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直肠癌。（二）保肛手术的病理解剖学基础腹膜返折以下直肠的淋巴引流是向上、向侧方扩散，无向下扩散，直肠癌远侧肠管切除2cm以上已足够。符合保肛术适应证的低位直肠癌不会因施行Miles术而增加其5年生存率。,二、低位直肠癌手术方式,（一）不保留肛门手术：传统Miles手术（APR）柱状经腹会阴切除术(cylindricalAPR)提肛肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）,（二）各种保肛手术,距肛缘58cm直肠癌的手术方式（1）Dixon术（2）改良Bacon术（拉出式，无吻合）（3）改良Welch术（拉出式，吻合）,直肠癌保肛术,1、Mason术（1）经肛门括约肌径路的Mason手术（2）经骶部径路的Kraske手术（3）经肛门径路TSE手术2、Parks术（经肛门结肠肛管吻合术）3、ISR术（经括约肌间直肠癌切除术）4、APPEAR术：经前会阴超低位直肠前切除术,肛门解剖,肛门解剖,盆壁肌：闭孔内肌梨状肌,盆底肛提肌相关解剖,盆底肌：肛提肌尾骨肌,盆膈pelvicdiaphragm盆膈上、下筋膜,超低位直肠前切除手术路径,（二）ISR适应症与术前评估：,1、适应症,（1）肿瘤距离肛缘5cm以内,（2）肿瘤未侵及肛门外括约肌（术前应用MRI评估浸润深度）,（3）肿瘤分化相对较好，恶性程度低的（中高分化）,（4）肛门括约肌功能功能良好者,（二）ISR适应症与术前评估：,2、术前评估（1）MRI：判断直肠癌分期，预测CRM（侧切缘）、外括约肌是否受累。（2）活检病理：ISR术前病理活检要求肿瘤为高一中分化，主要是因为低分化癌恶性程度高，扩散范围广，行ISR的5年生存率仅为33%。,（三）Mile术与ISR的切除线,（四）ISR的方法,（五）ISR重建方法,（六）ISR术式的关键点,2005年法国学者Rullier提出低位直肠癌的保肛极限手术，经内外括约肌间切除术，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留问题1、按照TME原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘2cm；2、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌；3、分离肛门内括约肌与外括约肌；4、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结扎）；5、切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌肌环内，与肛管做吻合。,根治与功能,?,直肠癌的外科治疗目标从单纯追求“癌肿根除,挽救生命”变为“根除癌肿,改善生活”,Sphincter-SparingSurgeryForsomepatientswhohaverectalcancersveryclosetotheanalopening,MayoClinicsurgeonsareabletoremovethecancerwhilepreservingthefunctionofthesphincterandthenormalrouteforpassingabowelmovement.Frequently,weareabletoperformthisoperationusingalaparoscopicapproach.,强调术前分期,治疗方案,中国低位直肠癌内括约肌切除术的研究报告分析,术前评估方法,在直肠癌的内括约肌切除术中的肿瘤性质,直肠癌的内括约肌切除术后的功能情况,进一步的研究,术前评估肿瘤分期及括约肌情况,侵犯程度-MRI.ISR术后肛门功能的正确评估-肛门测压.进一步改进ISR的手术切除肿瘤的技术-解剖.,术前,MRI为手术者提供了肿瘤侵犯的深度及括约肌受影响的程度,T1,T2,T3,T4,淋巴结侵犯转移,能够精确判断肿瘤侵犯肠壁深度,范围及肿块大小.,超声内镜Endoluminalultrasonography,levatoranimuscle,R,R,levatoranimuscle,internalsphincter,ISR,2004年5月2007年5月27例:低位直肠癌括约肌内切除术性别:男性18例;女性9例年龄:41-74岁,平均58.7岁分期:T111例T213例T33例,临床研究(瑞金医院):,肿瘤下缘距肛缘小于5厘米（肿瘤下缘距肛管直肠环2cm）.MRI确认肿块局限于直肠壁或者内括约肌内.术前病理组织学活检报告提示分期为高-中分化(GIGII)腹部超声及胸片证实无远处转移灶.,距肛缘平均距离:3.2cm-4.3cm肿瘤平均直径:2.8cm（2.0-6.0cm)术前病理分期:G12caes,G15cases,ISR的适应症,腹部操作,直肠系膜全切除TME最大程度地保留自主神经系统.在提肛肌水平切断直肠.,levatoranimuscle,R,Abdominaldissection,TMETheautonomicnervesystemwaspreservedtothefullestextent.Therectumwasmobilizedtotheleveloflevatorani.,R,levatoranimuscle,internalsphincter,Therectumwasdissectedtothelevatorani,removingthetotalityofthemesorectum.,Perinealanalresection,Analmucosapulloutusinghookedself-retainingretractor.Thelevelofmucosalincisionhasbeenmarkedoutusingdiathermy.,Followingmucosalincision,dissectioniscontinuedintheintersphinctericplane.,L,M,I,E,G,Afrozen-sectionexaminationoftheresectedmaterialiscarriedouttoensuretheoncologicalrelevantcriteria.,Sorry,Perinealregionoperation会阴部操作,Placetheretractorintheintergrooveoftheanalsphinctermuscle.肛管括约肌间沟下方放置拉钩Discissionintheintergrooveoftheanalsphinctermusclecirclearound,separatetheinternalsphinctermusclefromtheexternalsphinctermuscleandpuborectalmuscle.沿括约肌间沟环形切开,将内括约肌与外括约肌和耻骨直肠肌分离Pullouttherectum,dissectionthetumerandtherectumsurroundit.标本经肛门拉出,切除包含肿瘤的直肠和肛管Pulloutthesigmoidcolon,anastomosewiththeanal拉下乙状结肠完成结肠肛管吻合,AnalManometry肛门功能测定,CG:ControlGroupPerop:peroperationPostop:postoperation,ChangesofRectal-AnalPressure,R.RP:RectalrestingPressureA.RP:AnalCanalrestingPressureR.CP:RectalcontractivePressureA.CP:AnalCanalcontractivePressure,CG:ControlGroupPerop:peroperationPostop:postoperation,CapacityofRectum-Anal(ml),CG:Contr