危重病人的观察及护理

BatchDoc Word文档批量处理工具危重病人的观察及护理李月斐病情观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其病情的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察及发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤观察、勤巡视、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为病人的抢救赢得时间。二、 病情观察的内容及方法（一） 直接观察的方法1、视诊：观察患者的体形，如发育情况、饮食与营养、面容、皮肤等。2、听诊：听主诉、辨别患者心率、呼吸、咳嗽等异常变化。3、触诊：测知患者身体某部的结构功能是否正常：如脉搏过速或过缓、皮肤湿冷或干燥等。4、嗅觉：辨别患者呼吸气味、排泄物的特殊气味及周围环境的气味等。（二）生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征相对稳定，当机体患病时，生命体征发生不同程度的变化。、 体温：是身体内产热与散热平衡的结果。人体的散热方式主要有四种：辐射、传导、对流、蒸发。正常腋温平均36.7，体温高于37.5称发热，临床分度：低热：37.537.9；中等热：38.038.9；高热：39.040.9；超高热：41及以上。人体最高的耐受热约为40.641.4，高达43则很少存活。体温低于正常范围称为体温过低。当体温低于35时称体温不升。致死温度：2325.、 脉搏：健康成人在安静状态下脉搏为60100次/min。观察病人脉搏的方法，可用三个手指按在病人手碗部的桡动脉，倘若摸不到，再触摸病人的颈动脉，位置在甲状软骨（相当于男性喉结部位）旁的颈部肌肉表面，若无搏动，表明心跳停止。、 呼吸：观察呼吸的方法有：（1）观察病人胸部或腹部是否有起伏，有起伏就表明有呼吸。（2）侧耳贴近病人鼻孔处，听是否有呼吸声音，有声音也表明有呼吸。（3）用手背放在病人鼻孔或口前感觉有否呼吸气流，有气流就表明有呼吸。、 血压：心脏收缩和舒张时，流动着的血液对血管壁所施加的侧压力，称为血压。其正常范围为：90mmhg收缩压139mmhg，60mmhg舒张压89mmhg，脉压为3040mmhg。（三）意识意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清楚，反应敏锐而精确，思维合理，定向正常。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。、嗜睡：最轻程度的意识障碍。患者持续地处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。、意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，表现为定向力障碍，语言和思维不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。、昏睡：接近于人事不省的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在压迫眶上神经，摇动身体等强烈刺激下可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。、昏迷：最严重的一种意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（）浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便潴留或失禁。（）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现。呼吸不规则，血压可有下降，大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的基本功能。（四）瞳孔瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为mm,平均为mm。瞳孔小于mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔，瞳孔缩小见于虹膜炎症或有机磷农药、吗啡等中毒。瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大，见于脑肿瘤、脑疝等。两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。三、 护理观察的技巧：四、 护理要点、 严密观察病情变化，做好抢救准备。护士须密切观察病人的生命体征、瞳孔、意识及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要器官的功能及治疗反应与效果，及时准确地采取有效的救治措施。、 保持呼吸道通畅，清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练，肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。、 加强临床护理（1）眼部护理：对眼睑不能自行闲合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。（2）口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。（3）皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。、 肢体被动锻炼 ：病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天2-3次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时做按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复肌肉功能。、 补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外液体丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。、 维持排泄功能：协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行