疼痛激发点PPT课件

-,1,漫談肌筋膜疼痛症候群與激發點,溫永銳醫師新光吳火獅紀念醫院麻醉科,-,2,什麼是肌筋膜疼痛？,由骨骼肌肉上某一特定部位的激發點興奮所引起之疼痛,-,3,肌筋膜疼痛症候群MyofascialPainSyndrome(MPS),疼痛門診最常見的疼痛種類最容易被誤解的疾病之一病名易被誤用病因、病生理學、流行病學諸多疑點診斷及治療方法無共識,-,4,MyofascialPainSyndrome(MPS),-,5,肌筋膜疼痛症候群的特徵,可觸摸到激發點(triggerpoint)包含激發點的緊束帶(tautband)觸壓引發身體遠端產生相同的疼痛(referredpain,referredzone)局部抽搐反射(localtwitchresponse)跳躍反射(jumpsign),-,6,臨床症狀-肌筋膜疼痛症候群之特性(I),有特定的激發點激發點的位置與疼痛位置往往不同(轉移痛)疼痛常為鈍痛、酸痛，疼痛位置較深由“輕微不適”至“非常嚴重”或“痛不欲生”可在休息或運動時發作部位無對稱性,-,7,臨床症狀-肌筋膜症候群疼痛之特性(II),常抱怨疼痛會轉移，或在治療過程中出現移位代表仍有其它未處理的激發點或陳舊的激發點疼痛分布與皮節(dermatome)、肌節(myotome)或骨節(sclerotome)位置無關疼痛的大小及範圍和激發點的可興奮性有關，而與肌肉的大小無關常與其他疼痛合併出現如：癌症疼痛,-,8,肌筋膜症候群的非疼痛症狀(1),運動異常：肌肉無力、縮短、僵硬、痙攣、關節活動受限反射異常：膝關節反射降低EMG異常：Motorneuron的threshold下降本體感覺異常：不平衡、昏眩、耳鳴失眠,-,9,肌筋膜症候群的非疼痛症狀(2),自主神經異常局部血管收縮、出汗、流淚、鼻炎、垂涎、豎毛肌運動感覺神經異常：觸痛感、痛覺敏感皮膚異常：畫線現象(dermographia)、皮下結節(panniculosis),-,10,激發點的臨床表現,正常的肌肉不會包含激發點或緊束帶激發點隨年齡成長而增加女性較男性多(3:1)中年女性有較多的激發點老年人表現為潛伏性激發點及運動受限長期坐著工作者多勞工或經常運動者較不易有激發點,-,11,激發點的形成,激發點會因直接或間接因素刺激而形成引起疼痛直接因素：急性重力、反覆使用、疲勞、受寒、外傷間接因素：其它激發點、內臟疾病、關節炎、情緒壓力、病毒感染,-,12,激發點-有活動性與潛伏性兩種-,以疼痛主訴來區別活動性激發點的患者會抱怨疼痛潛伏性激發點無疼痛主訴症狀只有造成運動受限及肌肉力量減低壓迫可引發(轉移)疼痛容易受誘發因子轉變成活動性,-,13,潛伏性激發點,活動性激發點,1.急性重力2.長期或反覆使用3.過度疲勞4.肌肉受寒受冷,-,14,激發點的活化,次級激發點(SecondaryTrP)因為其他間接因素而引起之疼痛；如骨折、拮抗肌保護性收縮而引起激發點衛星激發點(SatelliteTrP)：位於由其它激發點引發之疼痛肌肉內，或由內臟疾病之轉移痛區內的激發點,-,15,MyofascialPainSyndrome-Pathogenesis,AcuteinjuryorrepetitivemicrotraumadisruptionofsarcoplasmicreticulumreleaseofcalciumActivationofactin-myosincontractilestateformationoftensebandsustainedcontractionIncreasedmetabolicrateaccumulationofmetabolites(5-HT,histamine,kinins,PGs)FiringofmusclenociceptorsdorsalhornsensitizationlocalandreferredpainLocalbloodflowreductionviciouscycle,-,16,BODYCONDOTIONSGeneticfactorsPersonalityPhysicalconditionPhysiologicalpreviousinjuryhormonebalanceetc.,TRIGGERINGSTRESSPhysical-disease/fatigueinjurylowlevelantagonist(scar)Mental-fatigue/anxiety,DevelopmentofMyofascialPainSyndrome,-,17,實驗室診斷-肌筋膜疼痛症候群,血液檢查無任何幫助包括：CBC,DC,ESR,biochemistry,thyroidfunction,muscleenzyme放射線檢查：大多正常包括：X-ray,MRI,CT,SonoEMG:有人認為有幫助Thermography:“hotspot”仍有爭議Pressurealgometer,-,18,鑑別診斷-肌筋膜疼痛症候群,纖維性肌痛症候群(Fibromyalgia)非肌肉性組織(疤痕、神經、骨膜、韌帶、骨骼)之受傷、發炎或感染局部發炎(肌腱炎、滑液囊炎)內臟性疾病肌肉病變(polymyositis,dermatomyositis)關節炎(退化性或類風濕性)脊柱病變(椎盤凸出、骨關節炎)精神性疾病,-,19,PrinciplesofTreatment-myofascialpainsyndrome,Not“eliminatingthepain”butenablethepatient“copewithpain”TreatunderlyingdiseaseorconditionCorrectdailyhabituateandpostureAvoidperpetuatingfactorsMultidisciplinaryapproach,-,20,TreatmentofMyofascialPain,TriggerpointinjectionStretchandspraytechniqueAdjunctivetechniquesSympatheticblockMassagetherapyIschemiccompressionTranscutaneouselectricalnervestimulationPhysicaltherapyPharmacologicalAgents,-,21,TriggerPointInjection-hypotheticalmechanism,MechnicaldisruptionofmusclefibersandnerveendingsReleaseofextracellularpotassiumdepolarizationofnerveendingInterruptingthepositivefeedbackmechanismLocaldilutionofnociceptivesubstancesbyanestheticsandsalineVasodilatationbylocalanestheticsMembrancestablizatingeffectofsteroidNeurolysisofnerveendingbysteroidsuspension,-,22,TriggerPointInjection-Minutiae(I),preciselocalizationneedles:size(2227gauge),lengthtwo-handedtechniqueinjectate:dry,saline,localanesthetics,steroidinjectionvolume:0.5-3mllowconcentrationoflocalanestheticspost-injectioncompressionandstretch,-,23,TriggerPointInjectionv.s.Acupuncture,-,24,StretchandSpray-Technique,Techniques:apply30attheskinpassivestretchofmuscleexposuretocoolantlessthan6sec/spraysprayonly2-3timesforeachareapost-stretchwarming,-,25,StretchandSpray-Vaporcoolantagents,Fluori-Methane:non-toxic,non-flammablevaporcoolantspraynotirritatingtoskinsaferdestructionofozonelayerEthylchloride:flammableandexplosivegreatercoolingeffectlocalanestheticactionIce,-,26,TranscutaneousElectricalNerveStimulation(TENS)-Asatherapeuticadjuvant,Gatecontroltheory(MelzackandWall,1965)Peripherallowintensityelectricalstimulationactivatesthelarge-diameterfibersto“closethepaininput”mediatedbysmall-diameterfiberinthedorsalhornofspinalcord,-,27,避免肌筋膜疼痛之注意事項(1),1.注意身體正確姿勢2.矯正身體左右的不對稱3.慎選家俱4.平時多運動5.避免肌肉受到不正常的束縛,-,28,避免肌筋膜疼痛之注意事項(2),6.注意營養均衡，補充維他命及礦物質7.保持愉快的心情8.避免受寒9.控制代謝性疾病10.避免感染,-,29,臨床診斷-肌筋膜疼痛症候群,激發點的診斷病史：Paindrawing，疼痛史，個人及家庭病史、工作或運動史疼痛：原因、特徵、發作時間、加重或減輕因素病人姿勢、步伐、動作、保護性行為神經學檢查：感覺、運動、反射,-,30,Oh!,-,31,TriggerPointInjection-Minutiae(II),Contraindications:localorsystemicinfection,coagulopathy,poorpatientcompliance,hypoglycemicstate,acutephaseofmuscletraumaComplicationsoflocalsteroidinjection:skindepigmentation,tendonatrophyorrupture,depressionofplasmacorticallevels,insulin-inducedhypoglycemia,-,32,StretchandSpray-ShortcomingandFailure,Shortcomings:lackofreliabilityFailure:unidentifiedetiologicfactorsinadequatesprayingofallinvolvedfibersincompletestretchingduringandaftersprayunrelaxedanduncooperativepatientnoncompliancebypatientaftertreatment.,-,33,激發點(TriggerPoint)的特徵,在肌肉或相關肌膜內高度敏感的病灶存在骨骼肌之緊束帶(tautband)內壓迫此點會誘發疼痛會引起典型之轉移痛或引發自主神經症狀不同於壓痛點(tenderpoint),-,34,臨床診斷-肌筋膜疼痛症候群之檢查(1),主動或被動地伸展病變的肌肉(含有激發點)，會增加疼痛伸展病變的肌肉至疼痛程度時，EMG活動增加病變的肌肉對抗阻力作強力收縮時，疼痛會增加肌肉伸展活動的範圍減小肌肉的最大收縮力量減小,-,35,臨床診斷-肌筋膜疼痛症候群之檢查(2),可找到緊束帶、激發點壓迫此點會誘發病患主訴之疼痛觸壓或彈撥激發點會引起localtwitchresponse及jumpsign壓痛點及感覺異常會重複出現在轉移疼痛區，而非激發點部位,-,36,臨床診斷-肌筋膜疼痛症候群之檢查(3),自主神經異常：血管收縮異常、反射性充血、流淚、鼻炎、豎毛肌收縮皮膚出現畫線現象(dermographia)或皮下結節(panniculosis),-,37,臨床症狀(1)-激發點與肌筋膜疼痛症候群,壓迫或針刺激發點可引起肌筋膜疼痛或加重疼痛激發點越敏感，肌筋膜疼痛越厲害，疼痛範圍也越大激發點的敏感性會隨時改變，興奮閥值不是一個定值肌筋膜疼痛可能同時由多處的激發點引起,-,38,臨床症狀(2)-激發點與肌筋膜疼痛症候群,肌肉能忍受的運動量越大，激發點的興奮程度越低激發點造成的症狀持續時間遠超