耳鼻喉科PIM-终稿

糖皮质激素在耳鼻喉科的合理选择和应用,内容,糖皮质激素概述激素之间的差异耳部疾病喉部疾病鼻部疾病,生理性糖皮质激素的产生和调节,肾上腺,下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统（Hypothalamus-pituitary-adrenalcortexsystem,HPA轴）,受体后效应,糖皮质激素作用机制,糖皮质激素药理作用,抗炎作用：糖皮质激素有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。免疫抑制作用：糖皮质激素抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管；抑制细胞免疫；抑制体液免疫功能。抗休克作用：改善循环、加强心肌收缩、抗毒作用、抑制体温中枢刺激骨髓造血功能兴奋中枢神经系统促进胃酸、胃蛋白酶分泌,糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用,作用于炎症和免疫过程：糖皮质激素的大部分治疗作用都与它的抗炎、免疫抑制和抗过敏特性有关，这些特性会导致下列结果：减少炎症病灶周围的免疫活性细胞减少血管扩张稳定溶酶体膜抑制吞噬作用减少前列腺素和相关物质的产生(抑制磷脂酶A2的活性),激素在耳鼻喉科可应用于以下常见疾病,耳部疾病突发性感音神经性听力障碍（突发性耳聋）分泌性中耳炎咽喉部疾病婴儿喉气管支气管炎(哮吼)急性会厌炎过敏性喉水肿,鼻和鼻窦疾病变应性鼻炎慢性鼻窦炎鼻息肉嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎耳鼻喉科围手术期,内容,糖皮质激素概述激素之间的差异耳部疾病喉部疾病鼻部疾病,地塞米松,氢化可的松,强的松,强的松龙,甲基强的松龙,人工合成糖皮质激素,结构的细微差异对临床用药带来巨大影响,C6甲基化增加亲脂性,*化学结构式参见产品说明书,WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页,靶器官组织浓度更高,C11羟基化无需肝脏转换,C9未氟化,穿透细胞膜速度更快,受体亲和力高,不会诱导酶的产生而引起药物浓度波动,对HPA*轴抑制作用弱,直接发挥作用,C1=C2双键,盐皮质激素活性弱，水钠潴留少,更快,更强,更安全,琥珀酸钠盐电活性较弱溶易附着或穿透细胞膜,磷酸盐带有较强的负电荷限制了与细胞膜的相互作用,甲强龙更易穿透细胞膜,电活性,甲强龙电活性弱，易穿透细胞膜,甲强龙亲脂性增强，更容易穿透组织屏障，脂质屏障,神经外科学杂志1996激素穿透组织屏障的能力与其脂溶性成正比基于激素的化学结构，其穿透组织屏障的能力依次为：甲基强的松龙地塞米松氢化可的松,穿透组织屏障所需时间*甲泼尼龙(甲强龙)30分钟6小时地塞米松24小时72小时,KennethJ,Murray,M.D.,Ph.D.CurrentTrendsintheManagementofPrimaryBrainTumors神经外科杂志学1996,AntalEJ,etal.JPharmacokinetBiopharm1983;11(6):561-576FieSB.ClinicalPerspectivesonAcuteAsthmaTherapy2004P.5WilliamBKlanestermey.AnnalsofAllergy1976:(37),甲强龙起效时间快达峰时间,甲强龙激素受体亲和力更高,糖皮质激素氢化可的松强的松强的松龙甲强龙去炎松倍他米松地塞米松,受体亲和力10052201,190190540710,2状态下胎儿肺细胞中糖皮质激素受体亲和力,甲强龙的安全性,不需经肝脏转化，肝脏功能不全患者使用时不增加肝脏负担不会因肝脏转化减少而影响其疗效具有C1-2双键，水钠潴留副作用更少对高血压/心功能不全患者影响更小血浆蛋白结合率恒定，撤药不会反跳对HPA轴抑制作用弱不会出现“肾上腺危象”,甲强龙对HPA轴抑制作用弱，使用更安全,DelespesseGetal.Corticotherapy,等效地塞米松对HPA轴产生强烈抑制作用长达48小时之久,血浆17-羟类固醇ug/100ml,使用甲强龙的患者打嗝症状更轻,打嗝是使用地塞米松时的常见不良反应之一在一个单中心研究中，在出现地塞米松引起打嗝的患者中，应用甲强龙取代地塞米松，这些患者的打嗝症状获得了明显改善。,内容,糖皮质激素概述激素之间的差异耳部疾病喉部疾病鼻部疾病,突发性感音神经性听力障碍（突发性耳聋）,突发原因不明的感音神经性听力损失，常为中重度或重度。大多数原因是病毒感染。以皮质激素治疗为基础。其传统的治疗方法为全身激素治疗、扩血管、改善微循环、神经营养及高氧等。,1FujiokaM,KanzakiS,OkanoHJ,etal.Proinflammtorycytokinesexpressioninnoise-induceddamagedcochlea.JNeurosciRes,2006,83:575-583,糖皮质激素治疗突发性耳聋的可能机制,Fujika等专家的研究显示1，内耳受噪声过度暴露后，其自身的组织细胞可以产生一些促炎性反应细胞因子如白介素-6。白介素-1B，肿瘤坏死因子等。2003年，Tabuchi等2建立豚鼠短期缺血模型分别于缺血前及缺血后耳蜗内灌注糖皮质激素，结果发现：缺血后4h时，与对照组相比，复合动作电位有一定程度的下降，提示具有一定的听力保护效应。Shirwany3等专家提出，鼓室内注射甾体类激索还可能是通过增加豚鼠耳蜗血流量而起到保护听力的效应，同时因为降低了缺血导致的氧自由基的生成，间接发挥效应。,VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:3-4,1FujiokaM,KanzakiS,OkanoHJ,etal.Proinflammtorycytokinesexpressioninnoise-induceddamagedcochlea.JNeurosciRes,2006,83:575-5832UemaetomariI,etal.Glucocortiocoidsanddehydroepiandrosteronesulfateameliorateischemia-indecedinjuryofthecochlea.HearRes2003,180:51-56.3ShirwanyNA,SeidmanMD,TangW.Effectoftramstympanieinjectionofsteroidsoncochlearbloodflow,auditorysensitivity,andhistologyinguineapig.AmJOtol,19:230-235.,38%到78%甲强龙静滴治疗显著提高突发性耳聋的恢复机率,平均听觉缺失小于90dB是皮质醇疗法的适应人群.实验组：甲强龙：1mg/kg/天静注一周,继以7天口服,剂量逐渐减少对照组：地塞米松：0.2mg/kg/天静注一周，继以7天口服,剂量逐渐减少,VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:3-4,甲强龙鼓室注射治疗突发性耳聋,交通医学2011年第25卷第六期MedJofCommunications，2011.Vol.25.No.6,(1)对照组患者静滴银杏达莫、血栓通，肌注甲钴铵，并辅以高压氧治疗。(2)观察组在此基础上加用患耳鼓室注射甲泼尼龙治疗。鼓室内缓慢注入甲强龙注射液(40mgmL)0.5mL。该治疗隔天1次，10天为1个疗程。,甲强龙鼓室注射治疗突发性耳聋,1WengSF,ChenYS,LiuTC,etal.PrognosticfactorsofsuddensensorineuralhearinglossindiabeticpatientsJ.DiabetesCare,2004,27:2560.2FukuiM,KitagawaY,NakamuraN,etal.Idiopathicsuddenhearinglossinpatientswithtype2diabetesJ.DiabetesResearchandClinicalPractice,2004,63:205.HanCS,ParkJR,BooSH,etal.ClinicalefficacyofinitialintratympanicsteroidtreatmentonsuddensensorineuralhearinglosswithdiabetesJ.OtolaryngolHeadNeckSurg,2009,141:572.4KakehataS,SasakiA,OjiK,etal.ComparisonofintratympanicandintravenousdexamethasonetreatmentonsuddensensorineuralhearinglosswithdiabetesJ.Otology369(9567):1083-9,甲泼尼龙组能迅速有效缓解喉头水肿,喉头水肿发生率(%),一项随机，双盲，安慰剂对照多中心研究。入选患者已接受机械通气超过36个小时，拔管前12小时，每4小时静脉注射甲泼尼龙20mg或安慰剂一次，直到拔管。评价拔管后24小时内喉头水肿的发生率。,FranoisBetal.Lancet.2007;369(9567):1083-9,P0.0001,(11/355),(76/343),甲泼尼龙组重新插管率更低,重新插管的发生率(%),一项随机，双盲，安慰剂对照多中心研究。入选患者已接受机械通气超过36个小时，拔管前12小时，每4小时静脉注射甲泼尼龙20mg或安慰剂一次，直到拔管。评价拔管后24小时内喉头水肿的发生率。,FranoisBetal.Lancet.2007;369(9567):1083-9,P=0.02,(13/355),(26/343),婴儿喉气管支气管炎1,原因是病毒和细菌感染,多见三岁以下,抗生素治疗外配合激素治疗.甲强龙20mg静脉注射,如果未见改善可重复使用发展迅速的炎性病变,造成呼吸道的急性阻塞甲强龙2.5-5mg/kg/天,并辅以抗生素几分钟内就有表现症状,嘶哑喘鸣甲强龙40mgBid静注显效迅速1VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-62VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-63VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-6,急性会厌炎2,急性变应性喉水肿3,喉部疾病的抗炎治疗,内容,糖皮质激素概述激素之间的差异耳部疾病喉部疾病鼻部疾病,变应性鼻炎的治疗,季节性或非周期性,常年性上呼吸道变应性反应.常见与鼻结膜炎,喷嚏阵作,大量鼻涕,鼻发痒为临床特点.甲强龙0.3mg/kg/天,每天早上一次共5天激素不要重复使用VanCa