第二十五章抗高血压药修改

第二十五章抗高血压药,AntihypertensiveDrugs,epidemiologyofHypertension,isthemostcommoncardiovasculardisease.about50%ofpeoplebetweentheagesof60and69yearsoldhavehypertensiontheprevalenceisfurtherincreasedbeyondage70,hemorrhagicstroke,CriteriaforHypertensioninAdults,Insomestage1hypertensives,高血压分期,理想血压收缩压120mmHg和舒张压80mmHg；正常血压（即正常血压+正常高值）收缩压120139mmHg或舒张压8089mmHg。高血压1期高血压（轻度）：收140159mmHg或舒9099mmHg;2期高血压（中度）：收160179mmHg或舒100109mmHg3期高血压（重度）：收180mmHg或舒110mmHg,1.交感神经抑制药中枢性抗高血压药：可乐定，甲基多巴神经节阻断药：樟磺咪芬，美卡拉明去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平,第一节其它抗高血压药,1.交感神经抑制药肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔受体阻断药：哌唑嗪，受体阻断药：拉贝洛尔2.血管扩张药：硝普钠,第一节其它抗高血压药,.DIURETICS,Theinitialaction:decreasesextracellularvolumelong-termtherapy:decreasedvascularresistance;cardiacoutputreturnstopretreatmentvaluesandextracellularvolumereturnsalmosttonormal(activationoftheRAS）.,Diuretics,BenzothiadiazinesandRelatedCompounds,themostfrequentlyusedclassofantihypertensiveagentsintheU.S.theantihypertensiveefficacyofchlorthalidoneismorefavorablethanthatofhydrochlorothiazide,.Diuretics2.药物及应用hydrochlorothiazide(单用-轻度；合用-中重度)呋噻米(用于高血压危象)吲达帕胺(复方),Antihypertensivetherapy,氢氯噻嗪不良反应,1.水电解质平衡紊乱，以低血K常见，必要时使用留K利尿药2.高尿酸血症，痛风患者慎用3.高血糖（抑制胰岛素分泌及减少组织利用葡萄糖）4.高血脂5.过敏反应，与磺胺类药物之间存在交叉反应6.可引起血氨升高，肝硬化者慎用,总结：慎用氢氯噻嗪的情况,痛风糖尿病高脂血症，动脉硬化，冠心病肝功能不全,吲哒帕胺（寿比山）,强效，长效，机制类似于氢氯噻嗪不引起血脂改变（用此药代替噻嗪类）适用于轻中度高血压,第二节常用抗高血压药物,硝苯地平（心痛定）,药理作用和作用机制抑制血管平滑肌和心肌细胞的Ca2+内流，对小动脉平滑肌较静脉敏感使外周血管阻力降低，血压下降不足：伴反射性心运过速，心搏量增加，肾素活性增高。,硝苯地平（心痛定）,临床应用短效，轻、中、重度高血压合并有心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、支气管哮喘、高脂血症及恶性高血压患者。,第二节钙离子拮抗剂-硝苯地平,不良反应（血管过度扩张所致）1.心动过速、头痛、低血压、潮红、眩晕、恶心等。2.胃肠功能紊乱、外周组织水肿、咳嗽、气喘及肺水肿。3.过敏反应，如皮疹、药热及肝功能异常等。,尼群地平,降压作用维持时间久(中效，轻、中、重度高血压)；口服吸收好，但肝首过消除明显，生物利用度仅10%-20%,氨氯地平降压平稳长效，每日仅一次，轻、中、重度高血压及心绞痛；不良反应：踝部水肿,第二节钙离子拮抗剂,三、受体阻断药【前后联系】,受体阻断药有“五大抗”，在五大章中均是重点药物，尤其在心血管药物中占有重要位置。第11章-传出神经系统药物第22章-抗心率失常药物第25章-抗高血压药物第28章-抗心绞痛药物第36章-抗甲状腺药物,三、受体阻断药【前后联系】,1.普萘洛尔的作用机制,2.普萘洛尔的药理作用普萘洛尔(非选择性受体阻断药）降压作用缓慢，温和，持久。口服2-3周后才起效。不产生直立性低血压。首关消除明显,第二节常用抗高血压药物,轻度及中度高血压。可作为抗高血压首选药单独应用；对伴有心绞痛、偏头痛及焦虑者尤为适用。支气管哮喘患者禁用（为什么？）。,普萘洛尔【临床应用】,受体阻断药不良反应,抑制心脏导致急性心力衰竭，心动过缓，房室传导阻滞等心血管反应。诱发或加剧支气管哮喘反跳现象：长期使用突然停药，可产生高血压、快速型心率失常、心绞痛加剧。一般反应：恶心，腹泻，乏力，失眠。,三、受体阻断药,阿替洛尔(1受体阻断药，轻、中、重度高血压)；卡维地洛(1、受体阻断药，轻、中度高血压或伴肾功不全、糖尿病患者；可逆转心肌重构，尤适用于扩张性心肌病引起的心衰)。美托洛尔（倍他乐克）:选择性1受体阻断药，适用于支气管哮喘，COPD患者。,三、受体阻断药,阿替洛尔(1受体阻断药，轻、中、重度高血压)；拉贝洛尔:、受体都阻断，适用于各种程度的高血压及急症患者，妊娠高血压、嗜铬细胞瘤患者。卡维地洛(1、受体阻断药，轻、中度高血压或伴肾功不全、糖尿病患者；可逆转心肌重构，尤适用于扩张性心肌病引起的心衰)。,第二节常用抗高血压药物,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）1.药理作用中等程度降压，降压迅速、短暂，不伴反射性心率加快【前后联系】伴反射性心率增快的是CCB、肼屈嗪（血管扩张剂）和米诺地尔（钾通道开放剂）。可预防和逆转血管平滑肌增殖及左心室肥厚。,第二节常用抗高血压药物,四、ACEI作用机制,四、ACEI【降压机制】,抑制ACE，使Ang生成减少，血管舒张；减少醛固酮分泌，排钠增加；抑制ACE，减少缓激肽水解，使NO、PGI2等扩血管物质增加。抑制局部Ang在血管组织及心肌内的形成,抑制血管平滑肌增殖和左心室肥厚，改善心功能。,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,【临床应用】主打药：卡托普利各型高血压，轻、中度或肾性高血压的首选药物之一。尤其适用于合并有糖尿病及胰岛素抵抗（哪种药不可以？）、左室肥厚、心衰、急性心梗的高血压患者。,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,【临床应用特点】（1）扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。（2）改善左心室功能，延缓血管壁和心室壁肥厚。（3）保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症“双刃剑”。可改善糖尿病患者肾脏损害。,【卡托普利的不良反应】,卡托普利特殊副作用：斑丘疹、味觉障碍（巯基：药效团、易氧化、易发生皮疹和味觉障碍）唯一含巯基的ACE抑制剂,中山大学中山医学院药理学教研室,卡托普利的不良反应和禁忌症,依那普利,不含-SH（无典型青霉胺样反应：皮疹、嗜酸粒增多）的长效、高效ACEI。在肝脏代谢成苯丁羟脯酸（依那普利拉）发挥作用，较卡托强10倍。降压作用强而持久主要用于高血压治疗，对心功能疗效优于卡托普利。,A.双羧基：一游离、一酯化B.前药：代谢贝那普利拉,A.双羧基：一游离、一酯化B.前药：代谢雷米普利拉,【ACE抑制剂抗高血压药总结】,1.卡托普利（非前药）1个游离羧基，含巯基赖诺普利（非前药）2个游离羧基，含赖氨酸2.其他普利（前药）1个游离羧基，1个成酯，代谢成普利拉起效包含：依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利（含磷酰基）,.药理作用选择性阻断AT1受体，可逆转心室重构.药物及应用氯沙坦（第1个ARB，各型高血压）；坎地沙坦（目前最优ARB，各型高血压）.不良反应低血压，高血钾，无干咳，血管神经性水肿（为什么？）。,五、血管紧张素受体阻断药(ARB),答：不影响缓激肽,无干咳，血管神经性水肿（为什么？）,五、血管紧张素受体阻断药(ARB)临床应用知识强化,高血压高血压，糖尿病合并肾功能不全的患者有保护作用高尿酸血症，可促进尿酸排泄对比：噻嗪类药物不能用于高血压合并糖尿病，高尿酸血症的患者,五、血管紧张素受体阻断药,缬沙坦：起效快，作用强，维持时间长，不良反应发生率较低坎替沙坦：作用强大，维持时间长，是目前这类药中最优者。,第三节其他经典抗高血压药物,一、中枢性降压药可乐定,降压机制,降压机制,一、中枢性降压药：可乐定2.临床应用中度高血压偏头痛，青光眼吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒（通过激动2受体来降低NA释放，控制戒断症状)、戒烟等。,中枢性降压药：可乐定,3.不良反应最常见：口干、嗜睡（至少50%病人出现，可能需要停药）心动过缓，便秘（抑制胃肠分泌和运动）反跳现象-头痛、震颤、腹痛、出汗及心悸；血压骤升具有反跳现象的药物：普萘洛尔、可乐定,中枢性降压药：甲基多巴,药理作用：与可乐定类似，进入中枢后，兴奋中枢2受体，减少NA释放临床应用：中度高血压，尤其是肾性高血压及伴肾功不良者,一、中枢性降压药：莫索尼定第二代中枢性降压药；选择性作用于咪唑啉受体I1；用于轻、中度高血压患者；不良反应少，很少嗜睡、口干，无反跳现象。,第三节其他经典抗高血压药物,1.肼屈嗪（肼苯哒嗪）【药理作用】扩张小动脉。直接舒张小动脉平滑肌。不足：反射性心排出量增加，心率加快减弱降压作用（CCB也有此缺点）。,（二）血管扩张药,肼屈嗪（肼苯哒嗪）,临床应用：中度高血压，静注用于高血压危象（不是一线药物）。不良反应:与血管扩张有关，头痛、恶心、心悸、眩晕、低血压、水钠潴留；免疫反应：最常见的是红斑狼疮综合征，还有一个药是普鲁卡因胺。溶血性贫血及类风湿性关节炎。,硝普钠：扩张小动脉，小静脉；降压作用强，起效快，维持时间短；应用：静滴、避光。,二、血管平滑肌扩张药,临床应用总结：,A.高血压危象、高血压脑病、恶性高血压等急症；B.高血压合并急性心肌梗死或冠状动脉功能不全者；C.嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压；D.麻醉时产生控制性低血压；E.急性心力衰竭，急性肺水肿,控制性低血压,控制性低血压的意义？外科手术时降低血压是一种蓄意寻求的以减少手术视野出血、减少各种矫正处理中失血及顺利进行血管外科手术的方法。可用硝普钠或神经节阻断药咪噻芬。,硝普钠不良反应（1）急性过量反应：血压过低恶心、呕吐、出汗和头痛、心悸、胸骨后压迫感觉。（2）毒性反应：硝普钠代谢产物引起，发生高铁血红蛋白血症；硫氰酸盐浓度过高乏力、厌食等，重者可致死亡。,二、血管平滑肌扩张药,59,四、1受体阻断药-哌唑嗪,选择性地阻断外周小动脉及小静脉的1受体血压下降。心率增加不明显，心排血量和肾血流也无明显影响(对2受体影响小-不影响NA的释放)。降压作用中等偏强，与受体阻滞药、利尿药合用，能增强疗效。用于轻、中度高血压；肾性高血压也用于充血性心力衰竭。,60,四、1受体阻断药-哌唑嗪,“首剂效应”明显(1mg开始，最大效应：20mg)表现为首次给药可致严重的直立性低血压、晕厥、意识消失、心悸等，尤其在饥饿、直立位时更容易发生。处理方法：夜间服药，首剂减半,缓慢加量。降低LDL,TG,升高HDL。,第三节其他经典抗高血压药物,假性递质概念：间接作用的胺类被摄入NA能神经末梢并贮存在囊泡中，置换其中的NA。无-羟基化的苯乙胺在囊泡中保留很少。-羟化的苯乙胺在突触囊泡内保留较长时间。此类胺导致持久的NA减少。囊泡中含较多的苯乙胺，突触后作用就会减弱,五、去甲肾上腺能神经末梢阻滞药利血平降压机制：使交感神经末梢内囊泡内的去甲肾上腺素释放增加，又阻止其再入囊泡逐渐减少或耗竭冲动传导受阻降压。,第三节其他经典抗高血压药物,轻度降压，作用缓慢而持久。缺点单用疗效不佳、停药后有反跳现象、不良反应显著。与双肼屈嗪、氢氯噻嗪等组成复方制剂轻、中度早期高血压；高血压危象,米诺地尔（长压定）-扩小动脉钾通道开放药1.激活细胞膜ATP敏感的K+通道，从而促进K+外流，使细胞膜超极化。2.细胞膜超极化，难以激活电压依赖性Ca2+钙通道，阻滞细胞外Ca2+内流。3.使细胞内Ca2+储库释放Ca2+减少。,六、钾通道开放药米诺地尔、吡那地尔、尼可地尔,（一）有效治疗与终生治疗。（二）根据病情及药物特点选择应用抗高血压药首选：一线药物噻嗪类、受体阻断药、钙通道阻滞药、ACEI、AT1受体阻断药。若对一种药效果不好，可加作用机制不同的另一种药。若仍不能控制，可加用第三种药。,第四节高血压药物治疗的新概念,（三）个体化治疗（四）联合应用协同降压，副作用减小或互相抵消。（五）根据合并症选用抗高血压药物,第四节高血压药物治疗的新概念,根据合并症选用抗高血压药物总结,最佳选择题,易引起顽固性干咳的抗高血压药是A.普萘洛尔B.卡托普利C.氯沙坦D.氨氯地平E.米诺地尔【正确答案】B,最佳选择题,氯沙坦抗高血压的作用机制是A.抑制血管紧张素的生成B.阻断受体C.减少血管紧张素生成D.抑制缓激肽降解E.阻断血管紧张素受体【正确答案】E,1.常用抗高血压药物有利尿药、钙拮抗药、受体阻断药血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和血管紧张素受阻断药。2.利尿药其降压机制是用药初期减少细胞外液容量及心输出量；长期给药后细胞壁Na+持续减少；常用利尿药噻嗪类利尿药。,内容提要,3.钙拮抗药其降压机制抑制Ca2+内流，但反射性交感兴奋、激活RAAS；常用药物有硝苯地平、尼群地平和氨氯地平等。4.受体阻断