肾综合征出血热肾损害

肾综合征出血热肾损害,流行性出血热（epidemichemorrhagicfever,EHF）属于病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS)，为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、出血和急性肾功能衰竭为主要表现。广泛流行于亚欧等许多国家，我国为重疫区。,流行病学,一、宿主动物与传染物二、传播途径1、呼吸道传播鼠类携带病毒的排泄物如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成的气溶胶，能通过呼吸而感染人体。2、消化道传播进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物，可经国腔和胃肠粘膜而感染。3、接触传播被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类血液和排泄物亦可导致感染,流行病学,三、流行特征1、地区性2、季节性和周期性虽然本病四季均可发病，但有明显高峰季节。其中黑线姬鼠传播者以11月至次1月份为高峰，5-7月为小高峰。家鼠传播者3-8月为高峰，林区姬鼠为传染者流行高峰在夏季。本病发病率有一定周期性波动，黑线姬鼠和棕背鼠为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一次较大流行。家鼠为传染源的疫区周期性尚不明确。3、人群分布以男性青壮年农民工和工人发病较多。,流行病学,四、易感性人群普遍易感，本病隐性感染率为2.5%4.3%。,一、发病机制,1、病毒直接作用2、免疫作用3、各种细胞因子和介质的作用1、休克2、出血3、急性肾功能衰竭,二、病理解剖,1、血管病变2、肾脏病变3、心脏病变4、脑垂体及其他脏器病变5、免疫组化检查,临床表现,潜伏期446d，一般为714d，以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过。大非典型和轻型病例可以出现越期现象，而重型患者则可出理发热期、休克期和少尿期之间互相重叠。,发热期,患者起病多急骤，发热常在39400C之间，以稽留热和弛张热多见。热程多数为37d，亦有达10d以上者。一般体温越高，热程越长，则病情越重。少数患者以低热、出现胃肠道和呼吸道前驱症状开始。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后病情反而加重。除发热外，主要表现为全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。,发热期,全身中毒症状表现为全身酸痛、头痛和腰痛。少数患者出现眼眶痛，并以眼球转动时为甚。头痛、腰痛和眼眶痛，一般称为“三痛”。头痛为脑血管扩张充血反致。腰痛与肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关。眼眶痛是眼周围组织水肿所引起，重者可伴有眼压升高和视力模糊。,发热期,多数患者可出现胃肠症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻腹痛剧烈腹部有压痛及反跳痛，易误诊为急腹症而手术，此类患者多为肠系膜局部极度充血和水肿。腹泻时粪便可有粘液和血而误诊为痢疾或肠炎。部分患者出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神精神症状，出现中毒性神经精神症状者多数发展为重型,发热期,毛细血管损害主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部位潮红(三红征)，重者呈酒醉貌。粘膜充血见于眼结膜、软腭和咽部。皮肤出血多见于腋膜呈片状出血。少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如病程46d在腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑和腔道大出血，可能为DIC所致。,发热期,渗出水肿征表现在球结膜水肿，经者眼球转动时结膜有涟漪波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂。部分患者出现腹水。渗出水肿征越重，病情也越重。肾损害主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型等,低血压休克期,一般发生于病程的46d，迟者89d。多数患者发热末期或热退同时出现血压下降，少数热退后发生。轻型患者可不发生低血压或休克。本期待续时间短者数小时，长者可达6d以上，一般为13d。其持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。,低血压休克期,一般血压开始下降时四肢尚温暖，若血容量继续下降则表现为脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少。当脑供血不足时可出现烦躁、谵妄。少数顽固性休克患者，由于长期组织灌注不良而出现紫绀，并促进DIC、脑水肿、急性呼吸窘近综合征（ARDS）和急性肾功能衰竭的发生,少尿期,常继低血压休克期而出现，变可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。与休克期重叠的少尿，应和肾前性少尿相区别。一般以24小时尿量少于500ml为少尿，少于50ml为无尿。少数患者无明显少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能衰竭，这是肾小球受损而肾小管受损不严重所致。,少尿期,少尿期一般发生于病程的58d。持续时间短者1d，长者可达10余日，一般25d。少尿期的主要表现是尿毒症，酸中毒和水、电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。临床表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆并出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。,少尿期,此期一些患者由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重。表现为皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、血尿或阴道出血。少数患者出现颅内出血及其他内脏出血。酸中毒表现为呼吸增快或库斯毛尔（Kussmaul）深大呼吸。,少尿期,水钠潴留则使组织水肿加重，可出现腹水和高血容量综合征，表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快。电解质紊乱如低血钠、高血钾时可出现心律失常或脑水肿。,多尿期,此期为新生的肾小管吸收功能尚未完善，此外尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。多数患者少尿期后进入此期。亦有从发热期或低血压期转入此期者。多尿期一般出现在病程的914d。持续时间短者1d，长者可达数月。,多尿期,根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：移行期：每日尿量由500ml增加至2000ml，此期虽尿量增加但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等反而上升，症状加重，不少患者因并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。多尿早期：每日尿量超过2000ml。氮质血症未见改善，症状仍重。,多尿期,多尿后期：尿量每日超过3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达40008000ml，少数可达15000ml以上。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低钠、低钾症状。,恢复期,经多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下，精神、食欲基本恢复。一般尚需13个月，体力才能完全恢复。少数口才可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状,分型,根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害的严重程度，本病可分为5型。1、轻型：体温390C以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿。2、中型：体温3940，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于12kPa或脉压差小于3.46kPa。有明显出血及少尿期，尿蛋白+。,分型,3、重型：体温40，中毒症状及渗出征严重，可出现中毒性神经精神症状。有皮肤瘀斑和腔道出血，休克及肾损害严重，少尿持续5日以内或无尿2日以内。4、危重型：在重型基础上出现以下情况之一者，如难治性休克、重要脏器出血，少尿超出5日或尿闭2日以上和BUN高于42.84mmol/L，出现心力衰竭、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症，严重感染。5、非典型型：发热38以下，皮肤粘膜可有散在出血点，尿蛋白，血、尿特异性抗原或抗体阳性者,诊断,1.临床特征2.辅助检查3.流行病学,1.临床特征,(1)发热：体温急剧上升，常在3940之间，以稽留热和弛张热多见。(2)特殊的中毒症状：主要表现为头痛、腰痛、眼眶痛(“三痛”)及全身酸痛不适，肾区有叩击痛。多数患者有明显的消化道症状。部分患者出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，出现者多数发展为重型。,1.临床特征,(3)特殊的皮肤、粘膜充血、出血及渗出现象(4)肾脏损害表现：有腰痛及肾区叩击痛，可出现少尿、血尿、多尿或尿膜状物及尿毒症表现。(5)典型病例可有“五期”经过，即发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期。患者热退后症状反而加重，是与其他感染性疾病不同的特点，有助于诊断。,2.辅助检查,(1)血常规：早期白细胞总数正常或偏低，病程第34日后明显增高达（1520）109/L，白细胞总数超过30109/L者提示病情严重。中性粒细胞在早期开始增多，重症患者可出现类白血病反应。可出现较多异型淋巴细胞。红细胞在低血压休克期明显增高，可达51012/L以上。血小板从第二病日开始减少，粘附和聚集功能降低，并可见异型血小板。,2.辅助检查,(2)血液生化和凝血功能：休克期及少尿期以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙在本病各期中多降低，而血钾在发热期和休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。凝血功能检查发现血小板减少，功能减退，高凝期凝血时间缩短，消耗性低凝期则出现纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血障碍。,2.辅助检查,(3)肾功能：发热期肾小球功能检查示2-微球蛋白(2-MG)升高，肌酐清除率(Ccr)下降，偶有血清肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)增加；肾小管功能检查示尿2-MG、溶菌酶和N-乙酰-D氨基葡萄糖甘酶(NAG)升高，尿比重降低。,2.辅助检查,(4)尿常规：最早在病程第2日可出现蛋白尿，蛋白含量及持续时间与肾脏损害的程度呈正相关。有肉眼血尿的患者，其肾脏损害通常较严重。部分患者尿中可出现膜状物。尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，此细胞能检出病毒抗原。,2.辅助检查,(5)血清学及病原学检查：患者血中特异性抗体的检查仍是本病诊断的金标准。早期患者特异性IgM抗体阳性(1:20阳性)或(双份血清)发病4天内和间隔1周以上特异性IgG抗体4倍以上增高(1:40阳性)，可确诊为现症或近期感染。,2.辅助检查,(6)其他检查：患者心电图可出现传导阻滞、心肌损害等表现，高血钾时可出现T波高尖，脑水肿时可见视乳头水肿，双肾B超可发现双侧肾脏增大等。,3.流行病学,在本病流行季节、流行地区发病，或于发病前2个月内曾到疫区居住或逗留过；与本病宿主动物及其排泄物直接或间接接触史，或有接触实验动物史者。有上述病史及临床表现时应高度怀疑本病。,治疗,本病发病机理未明，治疗上以对症支持及综合治疗为主。治疗的目的是：抑制病毒复制；调节免疫异常；迅速纠正休克；防治组织出血；减少肾脏损害，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。,1.发热期,（1）一般治疗：早期卧床休息，给高热量、高维生素的易消化饮食。（2）液体疗法：（3）抗病毒药物及免疫调节剂治疗：。（4）对症处理：,2.低血压期,以积极补充血容量为主，针对微循环功能障碍、酸中毒、心功能不全等，进行相应治疗。（1）补充血容量：早期、快速、适量补充血容量是治疗低血压休克的关键性措施。（2）调整酸碱平衡（3）强心剂的应用：（4）血管活性药物的应用,3.少尿期,旨在稳定机体内环境、防治急性肾小管坏死、促进肾功能恢复。必须严格区别是肾前性抑或肾性少尿，确定系肾性少尿后，可按急性肾功能衰竭处理。（1）矫正水、电解质及酸碱平衡紊乱。（,3.少尿期,2）透析疗法本病透析指征较一般急性肾衰应放宽，凡进入少尿期后病情进展迅速、早期出现严重意识障碍、持续呕吐、肌酐上升速度快(每日超过20mg/dl)者，可不拘于少尿天数及血液生化指标，宜尽早透析。首选血液透析，先进透析方法如CRRT、HDF等更加安全有效。只要无颅内出血发生，其他部位出血或血小板减少导致出血并非血液透析禁忌，但需视情况调整肝素用量，使用低分子肝素或无肝素透析。无条件时可行腹膜透析或结肠透析。透析后出血倾向常随尿毒症症状改善而迅速好转。,4.多尿期,调节水、电解质平衡，防治感染，加强支持疗法。（1）适量补液：原则上多尿开始后(尿量增至每日3000毫升)补液量可为每日尿量的2/3，以免延长多尿期。同时注意维持电解质平衡。补液以口服为主，必要时可缓慢静脉滴入，同时注意钾、钠、钙等电解质补充。日尿量超过5000毫升者，可试用安妥明或双氢克尿噻、去氧皮质酮、垂体后叶素、消炎痛等控制尿量。（2）支持疗法：鼓励患者食用营养丰富、易消化、含钾量较高的饮食，对严重贫血者可酌情输入浓缩红细胞。,（3）防治继发感染：密切观察体温、脉搏、血压、呼吸变化，及时检查血象，以便早期发现感染病灶。可预防性应用抗生素，首选青霉素、头孢菌素等对肾功能损害小的药物。如果已经合并感染，尽量根据药敏结果选择抗生素。,5.恢复期继续注意休息，逐渐增加活动量。加强营养，给高糖、高蛋白、多维生素饮食。,6.合并症的治疗HFRS最常合并心衰、肺水肿、呼吸窘迫综合症、出血及中枢神经系统等合并症，危重如颅内出血者可迅速致死。按内科急症对症治疗并发症对改善本病预后至关重要。,消化道出血的综合处理,1选用抑酸药或云南白药口服，可试用去甲