人工气道的建立

人工气道的建立,医院，一个救死扶伤的地方！医院，一个危险的地方!,呼吸道紧急状态的表现,憋气（气急）、躁动、紫绀、血压下降气急、三凹征、鼻翼扇动气急、大汗、心动过速气急、脉氧下降 气道出血不呼吸了，或8次/分,气道有危险的征兆（1）,气促、呼吸困难：呼吸频率快 大汗 心率快 肋间肌肉凹陷呼吸时显著啸鸣,气道有危险的征兆（2）,听诊呼吸音消失病人睡觉时“打呼噜”、病人昏睡叫不醒昏睡/镇静病人行经胃肠内营养/腹胀氧饱和度下降,人工气道建立的现状,目的改善通气、纠正缺氧解除呼吸道梗阻，保证气道通畅，有效清除呼吸道分泌物保护气道，防止误吸,现状建立人工气道的多种方法，广泛应用于临床急救和危重病人的抢救，在提高危重病人救治率上起着举足轻重的作用,建立人工气道的方法,简易人工气道气管插管气管切开,简易人工气道,手法开放气道面罩加简易呼吸器口咽和鼻咽通气管喉罩人工气道气管食管联合通气管,手法开放气道,仰头提颏法,双手抬颌法,面罩加简易呼吸器,可接气管插管,双人操作,单人操作,面罩加简易呼吸器,优点简便, 快捷,无创缺点不容易密封, 使有效通气量减少昏迷病人使用正压通气, 易使气体进入胃肠道, 随之而来的是返流和误吸适用范围面罩适用于上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气,口咽和鼻咽通气管,适应症任何原因导致的上呼吸道梗阻清除口腔、气道分泌物紧急开放气道短时间手术的气道开放,口咽通气管放置,选择合适的口咽通气管 其长度(在口外) 大约相当于从门齿到下颌的长度用开口器张开病人的口腔，将口咽通气管抵住舌体顺势放入口腔其末端突出门齿1 2cm 此时口咽通气管将到达口咽部后壁(已通过悬雍垂),口咽通气管放置,双手托起下颌, 使舌离开咽后壁, 开通堵塞气道 然后用拇指将通气管向下至少推送2cm 使通气管弯曲段位于舌根后, 确保手柄上的压力 检查口腔, 以防舌或唇夹置于舌和通气管之间清理口腔分泌物固定口咽通气管,口咽通气管的优点,只要患者符合昏迷、缺氧的条件均可实施操作简单、易掌握，护士也可实施不损伤气管黏膜有效预防误吸、窒息,口咽通气管应用时的注意事项,应选择适宜的型号,宁大勿小插入的位置应使口咽管远端位于会厌上方，否则不仅不能解除气道阻塞反而会使之加重昏迷病人在安置口咽通气管时,由于刺激咽部,可兴奋迷走神经，降低血管压力和减慢心率只适用于全麻和神智不清的病人，清醒和浅麻醉病人不易耐受,鼻咽通气管,结构软橡皮, 硅胶, 聚氯乙烯弯弓状, 末梢呈斜面各种不同长度和尺寸,目的保持气道通畅频繁吸痰便于其他导管插入,鼻咽通气管,放置尺寸 =鼻翼至耳垂长度+ 2.5 cm.检查鼻腔从鼻孔大的鼻腔放入放置前用水溶性润滑油涂抹将导管与面部作垂直方向轻轻地插入鼻孔一般不需特殊固定,鼻咽通气管,优点半清醒病人耐受良好禁忌症鼻咽癌放疗后的患者、鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔歪曲、凝血功能异常并发症鼻窦炎、 中耳炎、呕吐、气道梗阻、组织坏死和出血等,喉罩人工气道,喉罩(laryngeal mask) 是一种临床常用的介于面罩和气管插管之间的新型通气工具具有操作简便、便于掌握、损伤小、病人耐受好等优点,A,B,C,D,喉罩人工气道,气道所需的支持压力必须 20 cm H2O呕吐，误吸， 泄漏短时替代气管插管, 不能作为 CPR的人工气道建立方式,气管食管联合导气管双腔导管形式长管腔前端有小套囊小套囊上 7 cm 处为短管腔开口短管腔开口之上为大套囊,气管食管联合通气管,盲法置入，可能进入食道，也可能进入气管如进入食道，两侧气囊均膨胀如进入气管，则只有远断气囊膨胀, 经口置入 联合导气管 小套囊注气 515ml 大套囊注气 75100ml 管端进入食管 经短管行肺通气 管端进入气管 经长管行肺通气,长管腔进入气管时 经长管腔通气两肺闻及呼吸音 长管腔进入食管时 经长管腔通气两肺无呼吸音 胃区开始膨隆 经短管腔通气两肺有呼吸音,气管食管联合通气管,如所接通气管错误，则病人实际无通气是一种紧急状况下建立人工气道的方式, 住院病人一般不采用仅用于气管插管困难时,确定性人工气道建立,气管插管气管切开,气管插管,评估气管插管与否气道是否通畅和(或) 气道保护是否存在通气和(或)氧合是否足够预计病情发展是否会出现前两项情况同时要权衡插管的利弊当对是否需要气管插管存在疑虑,可先行插管,待病情稳定后再拔除,何时行气管插管？,上呼吸道梗阻防止误吸进行机械通气频繁的吸痰输送高浓度的氧气,需呼吸机辅助呼吸的病人都需要气管插管吗?,NO!无创通气（NIPPV）能解决部分病人的问题COPD病情恶化长期使用呼吸机病人的脱机过程中睡眠呼吸暂停综合症优点: 避免人工气道的各种并发症, 更短的逗留时间, 减少费用,气管插管,困难气管插管,喉镜窥视困难 用常规喉镜 不能看见声带任何部分,气管插管困难因发育畸形或疾病创伤引起解剖变异而不能完全显露声门的气管插管不包括技术失误导致的插管失败 用常规喉镜试插 3 次以上方成功 用常规喉镜插管 10 min方成功,主要原因 张口困难、小下颌、门齿外突、 巨舌、高弓腭、高喉头、 短粗颈、头后仰受限、 声门无法显露或能显露声门 但插管困难,气管插管困难的预测 张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 90 正常 6.5 cm 不会发生插管困难 6.06.5 cm 插管会有困难 9.0 cm 插管困难机率很小 90 = 90 0 = 0 0下颌退缩 正常 中度 严重上门齿增长 正常 中度 严重,因 素 评分 正常 困难体重 0 95% 90% 2 0.2% 4%头颈最大屈伸度 0 91% 54% 2 3% 24%下颌活动度 0 92% 38% 2 0.4% 28% 下颌退缩 0 97% 58% 2 0.2% 10% 齿增长 0 96% 64% 2 0.4% 12%,用喉镜窥视喉部结构分级 (778例)分级 窥视到喉部结构 例数 比例 1 窥见到全部声门 636 81.7% 2 窥见到一半声门 101 13.0% 3 仅见杓状软骨 29 3.7% 4 仅见会厌 10 1.3% 5 不能窥见会厌 2 0.3%,气管插管困难的处理原则上对无插管把握的病人尽量保持能正确应答和自主呼吸诱导期一般不使用肌松药小儿、情绪紧张及不合作的病人不宜采用清醒插管饱胃病人应避免反流和误吸,经鼻盲探插管适用于张口度小无法置入喉镜者必须保留明显的自主呼吸依靠导管内呼吸气流的强弱调整管端位置缓缓推进导管进入声门,管端位于声门右侧，需逆时针旋转导管，使管端对准声门,管端位于声门左侧，需顺时针旋转导管，使管端对准声门,导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部根部软组织 使管端对准声门,导管管端靠后 头部后仰 或轻压喉部 对着食管开口 使管端对准声门,经口盲探插管适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩的病人先对咽喉部行表面麻醉 导管芯塑形法用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状”, 指探引导法 麻醉者左手示指沿患者右后臼齿间 伸入口腔抵达舌根 探触会厌上缘并将其拨向舌侧 右手持气管导管插入口腔 在左手示指引导下将管端对准声门 当患者深吸气时将导管送过声门,指探引导法,光索引导法 光索是前端装有灯泡、后端连 接电池把柄的导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后 推进导管可通过声门,电池把柄,插入气管导管内的光索,气管导管,光索前端发光灯泡,颈前光斑,导引管引导法喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌在喉区用插管钳盲探插入导引管至出现阻力时管端可能到达隆突置入深度 2040 cm，应 21 天?)需综合考虑患者的手术耐受力，和对气管插管的耐受力比较工作中气管切开和长时间气管插管并发症便于机械通气安全撤机避免插管对头面部的损伤,气管切开的优点与气管插管比较,更少的呼吸做功、气道阻力等病人更易耐受更有效的吸痰 阻滞声带和喉头损伤,? 减少呼吸机相关肺炎发生便于交流更安全加快撤机速度便于 ICU内转运便于进食,1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。2、麻醉：一般用 Procain或 Lydocain局麻.,手 术 方 法,3、切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处，沿颈中线作纵行 切口。横切口：在环状软骨下约3cm处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。,4、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。 务必保持中线位置，是本手术的要领，方法是边分离边以手指触诊，确定气管位置，以指示切开和分离的方向。,5、暴露气管：宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露34气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。,6、切开气管：用尖刀切开第34气管环。7、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。,8、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。,气管切开的并发症,早期出血气道阻塞套管位置不良脱出皮下气肿气胸神经损伤感染,后期 (24小时以后)气道出血气道梗阻导管在切口处狭窄气囊相关的并发症气管食管漏,经皮微创气管切开,经皮气切自1955 年由Sheldon 等提出后经多年完善,目前已经成为一种操作简便、迅速、安全的人工气道建立方式 术中仅切开皮肤其余操作均为钝性分离,对周围组织基本没有损伤,故出血极少，并发症少,（二）人工气道管理和紧急情况处理,检查气管插管是否过深而出现单肺通气气管导管是否破裂漏气内壁有痰痂附着造成阻力增加气道管路连接不严导致通气减少和触发无效良好的气道湿化,湿化效果的判定,美国国家标准湿化量为30mg/L通气量湿化满意 痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静湿化过度 痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；病人频繁咳嗽，脉搏氧饱和度下降湿化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀,A.气管导管脱落,原因： 固定不确切，患者烦躁、 自行拔管，剧烈咳嗽预防：术后/插管病人的镇静、牢固固定处理：开放气道、面罩给氧 立即重新置管，吸痰、排出胃内积气,Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1131,意外拔管,B.气管导管堵塞,原因：痰栓或痰痂 、导管扭曲等预防：充分湿化、及时吸痰处理：及时发现原因，及时处理 必要时更换气管导管,吸痰管插入困难，“涩”,气管导管堵塞的处理,若呼吸困难、用力咳嗽还呼吸困难，取出内套管还呼吸困难，取出导管、寻求帮助 .纤维支气管镜,C.气管切开导管的更换,非安静病人的气管导管更换窦道“未成熟”时更换导管：气管造口通道在术后早期插入导管极为困难，一般在切开后710天之内无特别需更，不更换气管导管。如要更换，应准备气管切开包、气管插管设施，一旦无法找到窦道应立即进行经口气管插管或切开探查窦道。,如果插入失败,不要恐慌！寻求帮助！在见到瘘口和管腔，可以再试一次 看不到管腔不要继续插入试着插入一根导尿管，若可行，通过导尿管插入切开导管试着用手指、扩展探查窦道，协助插入导管气管插管,D、气管导管位置不良,插管导管太深脱出,气切导管气切位置偏移开口贴壁太深脱出,E.气道大出血,主要危险：窒息处理： 吸痰：清醒病人 PEEP 纤维支气管镜 气管插管,F.呼吸机故障,墙上氧源和气源的工作压主机的工作状况呼气阀或呼气末正压阀的灵敏度通气回路的冷凝水或打折 如一时难以确定，可停掉呼吸机并采用简易呼吸囊进行人工通气，以便进一步排除故障,人机对抗的后果