外科学：直肠肛管疾病.ppt

直肠、肛管疾病,（ColorectalandAnalDisease）中国医科大学盛京医院结直肠肿瘤外科,第一节直肠、肛管解剖,解剖生理直肠上接乙状结肠，起自第三骶椎平面，下连肛管，长约1215厘米。直肠中1/3的腹膜返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹，其以上前面和两侧有腹膜，腹膜返折距会阴部皮肤78厘米，其以下无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌，内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连，在参予括约肌和排便活动中起一定作用。,准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一。解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.21.5cm处（肛缘）。这段管状结构长度约1.5cm。外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.03.5cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。,解剖学肛管VS外科学肛管,肛柱:直肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱襞肛瓣:相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞肛窦:肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝齿状线:肛瓣边缘与肛柱下端使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线肛乳头：肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起,直肠系膜下缘,直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词)外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。,指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。,肛垫,血管：包括动脉、静脉、动静脉吻合管。支持结构：Treitz肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜：直肠肛管移行上皮,肛垫构成,齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。其重要性有如下：齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配痛觉敏锐。齿状线以上是粘膜，无疼痛感，受由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前神经丛，与第2一4骶神经的副交感神经形成盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊前列腺失去收缩能力，不能射精。第24骶神经的副交感神经形成盆神经，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，所以亦称勃起神经。在盆腔手术时，安注惹避免损伤。齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到门静脉，齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。恶性肿瘤淋巴转移时有重要的参考意义,盆神经丛的走行与分布,盆丛的分支,肛管直肠环：由肛管内括约肌，直肠壁纵形肌层，肛管外括约肌的深部，耻骨直肠肌共同组成的肌环，如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。,直肠肛管肌肛管内括约肌为肠壁环肌增厚而成，属不随意肌。肛管外活约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为皮下部、浅部和深部。皮下部位于肛管下端的皮下，肛管内括约肌的下方；浅部位于皮下部的外侧深层；而深部又位于浅部的深面，它们之间有纤维束分隔。肛管外括约肌组成三个肌环：深部为上环，与耻骨直肠肌合井，附着于耻骨联合，收缩时将肛管向上提举；外括约肌浅部肌环为中环，附着于尾骨，收缩时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相连收缩时向前下牵拉。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，加强肛管括约肌的功能，使肛管紧闭。,直肠肛管周围间隙在直肠与肛管周围有数个间隙，是感染的常见部位。在肛提肌以上的间隙有：骨盆直肠间隙，在直肠两侧，左右各一位于肛提肌之土，盆腔腹膜之下直肠后间隙，在直场与骸骨间，与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌以下的间隙有：坐骨肛管间隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通。,淋巴引流：以齿状线为界，分上下两组上组：向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉，阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。下组：向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结,检查步骤：1.肛门视诊2.直肠指诊先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查3.肛镜检查肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，边退边观察直肠和齿线附近有无病变。上述三项检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如截石位11点或胸膝位5点处。4.结肠镜检5.影像学检查6.直肠肛管功能检查,第二节痔,传统概念：痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的。现代概念：痔是肛垫的病理性肥大和移位国外痔概念：痔不是病，是肛垫（analcushions）,一、痔的概念：,痔静脉扩张非病理现象：一组织学证实：痔静脉壁无病理性损害。痔静脉“淤血”无科学根据：一实验证明：痔静脉只能流向体循环，不能流向门静脉。一门静脉高压患者痔的发病率并不高。,“rectalvaricesarenotpiles”MecormackTT.,血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。支持结构：未提及。粘膜：未提及。,血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。支持结构：Treitz肌、Parks韧带退化、变性，导致肛垫下移。粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。,VS,静脉曲张学说,肛垫学说,肛垫下移学说示意图,痔是外科常见、多发病内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流疲滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。,痔的概念,二、痔的临床表现,1.内痔主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难可发生血栓、嵌顿。内痔分度:I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出。度:常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IV度：偶有便血；痔脱出不能还纳。,2.外痔位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒。如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。血栓性外痔-由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。炎性外痔-因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。,34,内痔伴出血,炎性外痔,血栓性外痔,混合痔併肛乳头肥大,3.混合痔主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。,二、痔的临床表现,依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检、肛门镜检及蹲位检，参照痔的临床表现和内痔分度做出诊断。如稍有可疑应进一步检查，除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。,三、痔的诊断方法,（一）痔的诊断：1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。2.脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位。3.肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的其他病变。4.肛门镜检查可以确诊（二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等。,四、痔的诊断和鉴别诊断,（一）痔的治疗目的消除肛垫脱垂的原因，如便秘治疗中尽量保护肛垫的功能主要针对痔的并发症的治疗，如脱出、水肿、出血、溃烂,五、痔的治疗,无症状的痔无需治疗，不能见痔就治有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状以保守治疗为主，保守失败才考虑手术根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法,（二）痔的治疗原则,（三）痔的治疗方法,一般治疗改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。药物治疗是痔治疗的重要方法，I,II度内痔患者应首选药物治疗。1.局部药物治疗:包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。2.全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。(1)静脉增强剂:常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等，可减轻内痔急性期症状，但数种静脉增强剂合用无明显优越性;(2)抗炎镇痛药:能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛;(3)中医药辩证治疗。,硬化剂注射疗法,粘膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法，主要适用于I,II度内痔，近期疗效显著。并发症有局部疼痛、肛门部烧灼感、组织坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、粘膜下脓肿与硬结。外痔及妊娠期痔应禁用。,胶圈套扎疗法:适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是、度内痔伴有出血和/或脱出者。套扎部位在齿状线上区域，并发症有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。,混合痔A：肛门；B：外痔；C：内痔,混合痔套扎术,适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方11.5cm处套扎痔上组织。负压达到0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。,混合痔套扎术,套扎后，肛门外形恢复良好。,混合痔套扎术,套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成。,混合痔套扎术,手术治疗,适应证:内痔已发展至、度，或II度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔;非手术治疗无效且无手术禁忌证者。,痔的手术分为以下几种。1.痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式:外剥内扎手术术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间,手术治疗,2.痔上粘膜环切钉合术(procedureforprolapsedhemorrhoid,PPH)用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的、度内痔和反复出血的II度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。,环形切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜2到3cm，使下移的肛垫上移固定。它不破环肛管的正常结构，痛苦小，恢复快。,PPH,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解,（3）,痔急症处理,1.血栓性外痔2.痔嵌顿3.痔大出血,第三节肛瘘,概念肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。经久不愈或反复发作是其临床特点,病因,Incision19(6-7):253-52000年确定TME这一名称Totalmesorectalexsicion(TME)ActaChirIugosl2000;47(4Suppl1):17-8,TotalMesorectalExsicion（TME）全直肠系膜切除,焦点（一）,TME手术切除范围示意图,TME手术原则,1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。2.保持盆筋膜脏层的完整无损。3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率。,1.内镜治疗：主要适用于较小的（5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。2.局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。,手术方法,3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端，全部直肠，肠系膜下动脉及其区域淋巴结，全直肠系膜，肛提肌，坐骨直肠窝内的脂肪，肛管及肛门周围3到5厘米的皮肤，皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久行乙状结肠造口。,4.直肠低位前切除（LAR:即Dixon手术）是目前应用最多的术式，原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌。要求远端切缘距癌肿下端3CM以上。,直肠癌(RectalCancer),