诊断学第二篇第九章神经系统检查

神经系统检查,诊断学,目的要求,了解神经系统检查的内容及方法掌握神经反射的检查方法及临床意义,神经系统检查工具,叩诊锤reflexhammer棉签圆头针眼底镜ophthalmoscope,近视力表电筒音叉tuningfork压舌板,神经系统检查内容,脑的高级功能（Higherfunctions）颅神经（Cranialnerves）运动系统（Motorsystem）感觉系统（Sensorysystem）神经反射（Reflexes）自主神经系统（Autonomicnervoussystem）,高级功能检查EXAMINATIONOFTHEHIGHERFUNCTIONS,意识Consciousness精神状态Mentalstatus言语Speech,意识障碍,嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）:轻度昏迷中度昏迷重度昏迷,精神状态Mentalstatus,智力Intelligence定向力Orientation记忆力Memory,言语障碍及检查,失语aphasia失用apraxia,教学目的,掌握十二对颅神经的检查方法掌握十二对颅神经病变的常见体征熟悉十二对颅神经病变症状的定位意义了解十二对颅神经的解剖生理,颅神经概述,12对I、II大脑IIIXII脑干,特殊感觉：IIIVIII运动神经：IIIIVVIXIXII运动+感觉：VVIIIXX,嗅神经(olfactorynerve),让患者闭目、压闭一侧鼻孔，闻不同气味并辨别.禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉N痛觉纤维,视神经(opticnerve),视力视野眼底检查,视神经(opticnerve),视力,近视力视力表：0.1-1.5;视力减退1.0视力表-手指数-指动-光感远视力:,视神经(opticnerve),视野,手试法：颞90，鼻60，上60，下70视野计,视野缺损的定位意义,1,2,3,4,5,6,视神经(opticnerve),眼底检查：（1）检右（左）眼，站在右（左）侧，右（左）手持镜，右（左）眼观察；（2）距10-20cm，正前方注视，光从15度投入，先检周边，后查黄斑。,视神经(opticnerve),眼底检查,视神经(opticnerve),眼底检查,动眼、滑车、和外展神经（oculomotor,trochlearandabducentnerves）,1.眼裂和眼睑眼裂大小;上眼睑有无下垂;2.眼球（1）眼球位置眼球有无突出,或内陷,眼球有无斜视，同向偏斜（2）眼球运动复视和眼球震颤3.瞳孔（1）瞳孔大小（2）瞳孔形态（3）对光、调节和辐辏反射,动眼、滑车、和外展神经（oculomotor,trochlearandabducentnerves）,III动眼神经麻痹滑车神经麻痹外展神经麻痹,动眼、滑车、和外展神经（oculomotor,trochlearandabducentnerves）,III动眼神经麻痹滑车神经麻痹外展神经麻痹,面部感觉咀嚼肌群的运动角膜反射下颌反射,三叉神经(trigeminalnerve),角膜反射弧：角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核两侧面神经核面神经眼轮匝肌。,三叉神经(trigeminalnerve),三叉神经(trigeminalnerve),检查颞肌和咀嚼肌力量检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射,三叉神经(trigeminalnerve),检查颞肌和咀嚼肌力量检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射,面神经(facialnerve),运动：额纹，眼裂，鼻唇沟，口角皱眉，闭眼，露齿，鼓腮，吹口哨中枢性/周围性：味觉：舌前2/3味觉,面神经(facialnerve),运动检查,观察是否存在口角歪斜,偏健侧叫病人做下列动作:皱眉、皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿,面神经(facialnerve),中枢性面瘫,面神经(facialnerve),周围性面瘫,面神经(facialnerve),味觉检查,面神经损害时舌前23味觉丧失,前庭蜗神经(vestibulocochlearnerve),听力检查Weber试验Rinne试验,耳蜗神经,前庭蜗神经(vestibulocochlearnerve),损害时眩晕、眼震、呕吐、平衡失调转椅的旋转实验外耳道冷、热水灌注的变温实验,前庭神经,舌咽、迷走神经(glossopharyngeal，vagalnerve),患者是否有鼻音或声音嘶哑让患者作吞咽动作让患者发“啊”音，软颚上抬度咽反射检测,真性球麻痹假性球麻痹,副神经(accessorynerve),抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头,副神经(accessorynerve),抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头,舌下神经(hypoglossalnerve),伸舌：偏斜、舌肌萎缩、肌束颤动核上损害(中枢性舌下神经麻痹)核性及核下性损害(周围性舌下神经麻痹)两侧损害伸舌困难,上运动神经元瘫不伴萎缩,下运动神经元瘫伴萎缩,小结：,十二对颅神经的检查方法视野缺损的定位意义动眼神经麻痹的症状特点中枢性和周围性面神经麻痹的表现真性与假性球麻痹的临床表现,复习题,1不同视野缺损的临床定位意义2三叉神经病变所致感觉障碍的种类3周围性和中枢性面瘫的表现4真性球麻痹和假性球麻痹的鉴别要点5中枢性和周围性舌下神经麻痹的鉴别要点,运动包括随意运动(锥体系)不随意运动(锥体外系、小脑),运动系统检查Examinationofthemotorsystem,肌营养Trophicstate肌张力Muscletone肌力Musclestrength协调性Coordination不随意运动Involuntarymovements姿势和步态Stanceandgait,运动系统检查Examinationofthemotorsystem,肌容积Size形状Shape对称Symmetry,肌营养TrophicState,是指静息状态下的肌肉紧张度，是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。,肌张力MuscleTone,肌张力减弱Hypotonic肌张力增高Hypertonic,肌张力MuscleTone,肌张力减弱Hypotonic下运动神经元损害lowermotorneuronlesions小脑损害cerebellarlesions脊休克spinalshock肌张力增高Hypertonic痉挛性（锥体系）强直性（锥体外系）,肌张力MuscleTone,是指肌肉运动时的最大收缩力,肌力MusclePower,肌力检查,部位：单瘫：脊髓灰质炎偏瘫：颅内病变、脑卒中交叉性瘫痪：脑干病变截瘫：脊髓外伤、炎症,肌力减退,机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。小脑、运动系统、前庭神经系统、眼睛、感觉系统共同参与。,共济运动Coordination,指鼻试验Fingernosetest指指试验Fingerfingertest轮替动作Alternatemotion跟-膝-胫试验Heel-knee-tibiatestRomberg征Rombergssign,共济失调ataxia,跟膝胫试验Heel-knee-tibiatest,快速轮替试验AlternateMotion,患者意识清醒的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常运动,不自主运动InvoluntaryMovements,震颤：帕金森病、小脑病变舞蹈样动作：儿童脑风湿性病变手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性,不自主运动InvoluntaryMovements,姿势和步态StanceandGait,痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态慌张步态跨阈步态摇摆步态,感觉系统SensorySystem,感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。,感觉系统SensorySystem,注意点：主观性强，易产生误差左右、远近端对比自感觉缺失向正常部位自远端向近端,感觉系统SensorySystem,浅感觉Superficialsensation深感觉Deepsensation复合感觉Combinedsensation,浅感觉SuperficialSensation,痛觉Painsensation温度觉Temperaturesensation触觉Sensationoftouch,深感觉DeepSensation,运动觉motionsensation位置觉positionsensation震动觉vibrationsensation,复合感觉CombinedSensation,定位觉两点辨别觉图形觉实体辨别觉,感觉障碍,周围神经型:手套、袜套型分布后根型：节段分布、根痛脊髓型：损伤平面以下脑干型：交叉性丘脑型：偏身麻木、中枢痛内囊型：偏身麻木皮质型：部分性、复合感觉、深感觉,反射Reflexes,浅反射Superficialreflex深反射Deeptendonreflex病理反射Pathologicreflex脑膜刺激征Meningealsign,反射异常,腱反射腹壁反射提睾反射病理反射,浅反射SuperficialReflexe,刺激皮肤、粘膜引起的反应,浅反射SuperficialReflexe,角膜反射腹壁反射abdominalwallreflexT7-T12提睾反射cremastericreflexL1,2,浅反射SuperficialReflexe,跖反射plantarreflexS1,2肛门反射analreflexS3,4,深反射Deeptendonreflexe,刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射，又称腱反射。,深反射Deeptendonreflexe,消失+减弱+正常+增强+亢进，非持续性阵挛+明显亢进持续性阵挛,腱反射Deeptendonreflexe,腱反射,深反射亢进,Hoffmann征Hoffmannsign踝阵挛Ankleclonus髌阵挛Patellaclonus,病理反射,指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。,病理反射Pathologicreflex,Babinski,Oppenheim,C