呼吸机相关性肺炎

VAP的预防及重症患者评分,刘晓莉,参加人员,定义,呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP。,预防措施,1.床头抬高大于等于30（有禁忌症除外）1）有床头抬高角度测量仪2）床头抬高禁忌症 （1）低血压，循环不稳定 （2）医嘱禁忌 （3）操作不允许，如血液净化时机器反复报警 （4）可疑或急性脊髓损伤 （5）不稳定的骨盆骨折 （6）骶尾部压疮患者 （7）清醒患者自我感觉不舒适时，如肥胖、妊娠等。,预防措施,2.吸痰有效 1）正确评估吸痰指征 2）听诊大气道无痰鸣音 3）患者气管插管或气管套管内无可见痰液3.气囊压力保持在25-30cmH2O 1）每4小时进行气囊压力监测，保持在25-30cmH2O 2）确保机械通气时无漏气,预防措施,4.有效湿化：湿化效果判断： 1）湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，有痰痂咳出 2）湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有结痂或粘液块咳出 3）湿化过度：痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰,预防措施,5、呼吸机螺纹管更换符合要求： 1）呼吸机管道清洁 2）每周更换一次，有日期6、及时倾倒呼吸机管道内冷凝水 1）积水瓶内的泠凝水不超过1/2满 2）呼吸机管道内无冷凝水积聚 3）防止冷凝水、湿化水倒流至病人气道,预防措施,7、预防胃内容物反流措施到位 胃残留量监测方法：危重病人营养支持指导意见指出：经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr，如果残留量 200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。,重症患者常见评分,GCS评分Ramsay评分疼痛评分,GCS评分,格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应（E）、语言反应（V）和肢体运动（M）三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。,睁眼反应,4 - 自然睁眼3 呼唤会睁眼2 - 有刺激或痛楚会睁眼：仅皱眉、闭眼、痛苦表情不能评2分1 对刺激无反应C分：因眼肿、骨折等不能睁眼,语言反应,5分：说话有条理（oriented）。4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）。3分：可说出单字（inappropriate words）。2分：可发出声音（unintelligible sounds）：对疼痛刺激仅能发出无意义的叫声。1分：无任何反应（none）。T分：插管或气切无法正常发声。D分：平素有言语障碍史。,肢体运动,6分：可依指令动作（obey commands）。5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）。4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）。2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）。1分：无任何反应（no response）。,昏迷程度的判定,昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，最高分15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍，9-11分为中度意识障碍，8分以下为昏迷。分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分，注意运动评分左右侧可能不同，用较高的分数进行评分。,镇静评分标准（Ramsay评分）,1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静3级 清醒：患者仅对命令有反应4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应,Ramsay评分,充分镇静：Ramsay评分 2、3级诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级 使用咪唑安定36小时评估一次，丙泊芬0.53小时评估一次评估后调整镇静剂量ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。镇静过程中实施每日唤醒计划每日早上7：007：30停药记录开始清醒时间评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态躁动或不配合，静注35mg咪唑安定。Ramsay评分及每日唤醒计划适用与神志清醒的病人。,疼痛评分,视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分标准： 在纸上画一条10cm的横线：横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在