结直肠肛管疾病

77,1,结、直肠与肛管疾病,77,2,直肠肛管解剖,肛柱 + 肛瓣 肛窦 直肠 1215 cm 齿状线 （梳状线） 肛管 34 cm 肛缘,77,3,齿状线上下神经支配,粘膜自主神经，无痛感 皮肤阴部内神经，痛感敏锐,77,4,齿状线上下血运,直肠上、下A 直肠上V丛 内痔 门V 肝脓肿直肠下V丛 外痔 下腔V 全身感染 肛管A,77,5,齿状线上下淋巴引流,腹腔淋巴结转移 （直肠癌） 腹主A旁LN、髂内 LN 腹股沟 LN、髂外 LN （肛管癌） 腹股沟淋巴结转移,77,6,肠息肉及肠息肉病,77,7,病 理 分 类,腺瘤性息肉：管状、绒毛状、管状绒毛 状炎性息肉：粘膜炎性增生、良性淋巴样 息肉错构瘤性：Peutz-Jehgers综合征其 他：化生性、粘膜肥大赘生物,77,8,肠息肉,可发生在肠道任何部位单发或多发毫米-厘米大小有蒂或无蒂,77,9,小肠息肉,症状不典型反复腹痛、肠道出血肠套叠,77,10,大肠息肉,乙状结肠、直肠多见成人多为腺瘤 儿童多为错构瘤性幼年性息肉症状：肠道刺激征、腹泻、便频 便血 肠梗阻、肠套叠,77,11,大肠息肉治疗,有蒂者内镜下摘除1cm、广蒂，先活检，排除癌变癌变者，行相应手术,77,12,肠息肉病,色素沉着息肉综合征（ Peutz-Jehgers综合征）：全消化道、小肠多见家族性息肉病：大肠多见、癌变肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织瘤：,77,13,直肠息肉,肿瘤性息肉：管状腺瘤 绒毛状腺瘤 恶变倾向 混合性腺瘤非肿瘤性息肉：增生性息肉 炎性息肉 幼年性息肉,77,14,直肠息肉临床表现,便血：便后鲜血、量少脱出：便后脱出、鲜红色、自动回缩并发感染：粘液脓血便、里急后重,77,15,直肠息肉治疗,电灼切除：位置高、有蒂、通过直肠镜经肛门切除：直肠下段息肉 绒毛状腺瘤切缘1cm肛门镜下显微手术：直肠上段息肉 早期直肠癌的局部切除开腹手术：内镜难切除、高位、2cm广 基息肉,77,16,结肠癌,77,17,结肠癌病因,饮食：动物 植物运动遗传易感性,77,18,结肠癌分型,肿块型：右侧结肠、盲肠浸润型：左侧结肠-肠梗阻溃疡型：,77,19,结肠癌Ducks分期,A期：肿瘤限于肠壁内B期：肿瘤穿透肠壁侵入浆膜and/or外C1期： B期+肿瘤附近LN（+）C2期： B期+系膜和系膜根部LN（+）D期：远处转移、腹腔转移、广泛侵及邻近器官无法切除,77,20,结肠癌TNM分期,T：Tis原位癌 T1侵及粘膜肌层、粘膜下层 T2侵及固有肌层 T3穿透肌层至浆膜下N：N1LN（+）13个 N2-LN（+）4个M：M1远处转移,77,21,结肠癌临床表现,排便习惯与粪便性状的改变：腹痛：腹部肿块：肿瘤或肠腔积粪肠梗阻症状：慢性低位不完全性肠梗阻全身症状： 左侧全身症状、贫血、腹部肿块 右侧肠梗阻、便秘、腹泻、便血,77,22,结肠癌诊断,高危人群：40岁级亲属有结直肠癌病史有癌症史、肠道腺瘤、息肉史OB（+）粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎、精神创伤史，2项,77,23,结肠癌治疗,根治性手术：右半结肠切除术盲肠、升结肠、肝曲横半结肠切除术横结肠癌左半结肠切除术脾曲、降结肠癌乙状结肠癌根治切除术,77,24,结肠癌治疗,并发急性肠梗阻的手术：一期吻合 造口术肠道准备：化学药物治疗：化学预防：,77,25,直肠癌,77,26,直肠癌,流行病学特点： 直肠癌 ：结肠癌 = 1.5 ：1 低位直肠癌比例高 75% 青年人比例高 1015%,77,27,直肠癌病理,大体分型：溃疡型-出血、转移较早 肿块型-浸润少、予后好 狭窄型-梗阻、转移、愈后差组织学分型：腺癌 粘液腺癌 未分化癌 其他（鳞癌）,77,28,直肠癌Dukes分期,A 癌肿未出浆膜、LN (-)B 侵出浆膜及外、LN (-)、能整块切除C 侵犯肠壁全层、 LN (+)C1 癌灶附近肠旁及系膜LN (+)C2 肠系膜A根部LN (+)、能根治切除D 远处转移、或局部浸润、LN (+)，而 不能根治性切除者,77,29,直肠癌转移,直接浸润：绕肠壁一周 = 12 年淋巴转移:上段腹主动脉 LN 下段上、侧方，逆行转移少 此转移途径决定手术方式 须清除两侧、远端 2cm 即可血行转移：门V肝 髂V肺、骨、脑种植转移：少,77,30,直肠癌临床表现,直肠刺激征：排便习惯改变、里急后重 便频、坠痛肠腔狭窄症状：便细、带沟、变形、 肠梗阻症状 癌肿破溃感染症状：便血（多暗红的）、 粘液、脓血便、,77,31,直肠癌诊断,OB: Palpation （指诊）直肠指检： 3P Proctoscopy （ 镜检） 内镜检查： Punch biopsy（活检）钡剂灌肠：腔内B超：CT:肿瘤标记：CEA,77,32,直肠癌治疗,直肠癌根治术切除范围： 癌肿、两端足长肠管、 已侵犯邻近器官的全部或部分、 周围可能浸润的组织、 全直肠系膜、淋巴结极少数直肠癌远端浸润 2 cm,77,33,直肠癌治疗,局部切除术： 早期、瘤体小、限于粘膜、粘膜下层、 分化程度高 经肛局部切除术 骶后径路局部切除术,77,34,直肠癌治疗,经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）： 腹膜返折以下直肠癌（距齿状线 5 cm经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭 手术（Hartmann）：体弱、不能耐受 Miles手术、急性梗阻不宜Dixon手术,77,35,77,36,直肠癌治疗,放射治疗：术后适于晚期、复发、姑息术 提高疗效 术前- 切除率 复发率化疗：其他治疗：基因、免疫、生物,77,37,肛 裂,77,38,肛 裂,小溃疡肛管纵轴平行齿状线以下剧痛后正中线,77,39,肛裂临床表现,疼痛：周期性排便时疼痛 间歇期（数分钟） 括约肌痉挛期（数小时）便秘：恶性循环出血：鲜血,77,40,肛裂诊断,肛裂三联症： 肛裂 前哨痔 裂口下端 乳头肥大 裂口上端,77,41,肛裂治疗,非手术治疗：急性、初发、慢性肛裂 方法 坐浴 润便 扩肛手术疗法： 肛裂切除术 愈合慢 肛管内括约肌切断术 易肛门失禁,77,42,直肠肛管周围脓肿,77,43,直肠肛管周围间隙,骨盆直肠间隙（L、R） 直肠后间隙坐骨肛管（直肠）间隙（L、R） 肛管后 肛门周围间隙 肛提肌,77,44,骨盆直肠间隙,坐骨肛管间隙,肛门周围间隙,77,45,直肠肛管周围脓肿,直肠肛管周围软组织内 or 其周围间隙发生的急性化脓性感染。急性期 肛周脓肿慢性期 肛瘘,77,46,直肠肛管周围脓肿病因,高位肌间脓肿 骨盆直肠间隙脓肿肛腺炎 坐骨肛管间隙脓肿 肛管周围脓肿注射 （肛裂、肛瘘、痔）肛周皮肤感染 肛提肌全身感染之一 外伤,直肠纵肌,77,47,直肠肛管周围脓肿,肛门周围脓肿： 皮下脓肿， 肛周持续性跳痛、全身症状不明显 局部红肿、压痛、硬结、波动感 穿刺有脓液,77,48,直肠肛管周围脓肿,坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿） 持续性胀痛、跳痛，排尿困难、里急后重 全身症状明显 局部体征不明显、红肿、压痛、波动感 脓腔大、深，60 90 ml 引流不及时，易形成肛瘘,77,49,直肠肛管周围脓肿,骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿） 局部症状、体征轻， 全身症状重， 肛诊直肠壁隆起、压痛、波动感 诊断：穿刺抽脓（脓肿深） CT,77,50,直肠肛管周围脓肿治疗,非手术治疗： 抗生素联合、广谱、有效 温水坐浴 理疗 缓泻剂、石蜡油,77,51,直肠肛管周围脓肿治疗,手术治疗： 脓肿切开引流术 定位准确 引流彻底 抗生素正确 切口选择（不损伤括约肌）,77,52,直肠肛管周围脓肿治疗,放射状切口距肛门 3 5 cm 者，弧形切口 脓液 90 ml ，注意对侧、肛提肌以上肛提肌以上脓肿，穿刺引导下， 切开肛提肌括约肌间脓肿，直肠内切开引流,77,53,肛 瘘,77,54,肛 瘘,肛门周围肉芽肿性管道内口：直肠下部、肛管，一个、多个瘘管：肉芽肿性管道，一条、多条外口：肛周皮肤，一个、多个 经久不愈 or 间歇性反复发作,77,55,肛瘘病因,原发性急性肛腺肛间瘘管性脓肿： （瘘管性脓肿） 原因：肛腺感染急性非肛腺性非瘘管性脓肿： （非瘘管性脓肿） 原因：Crohn、肿瘤、外伤、溃结、TB,77,56,肛瘘病理,内口不愈、外口自愈管道弯曲、分支管道纤维化、肉芽组织增生、上皮化反复发作、多个外口,77,57,肛瘘分类（瘘管位置高低）,低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下 低位单纯性肛瘘 低位复杂性肛瘘高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上 高位单纯性肛瘘 高位复杂性肛瘘,77,58,分类（瘘管与括约肌关系）,肛管括约肌型：低位、肛门周围脓肿、 内口- 齿状线、外口- 肛缘，一个、 瘘管- 内外括约肌之间、直，70% 经肛管括约肌型：高、低位，25% 坐骨肛管间隙脓肿， 瘘管- 穿过外括约肌、坐骨直肠间隙 外口- 多个、支管相通,77,59,分类（瘘管与括约肌关系）,肛管括约肌上型： 高位，4%，须分期手术， 瘘管- 穿过肛提肌肛管括约肌外型： Crohn、肿瘤、外伤、溃结、TB 1%,77,60,肛管括约肌型,经肛管括约肌型,肛管括约肌上型,肛管括约肌外型,77,61,肛瘘临床表现,外口：小- 脓、血、粘液性分泌物 大- 高位，粪、气体自行排出 自愈后，肛周脓肿发作反复发作：肛周：皮肤潮红、瘙痒、湿疹,77,62,肛瘘临床表现,外口：肛周单、多个，红色乳头状突起， 近肛缘- 括约肌间瘘 远肛缘- 经括约肌间瘘Goodsall规律：1900 前- 直瘘， 后- 弯瘘、内口在后正中内口：肛诊、探针、染色、造影,77,63,77,64,肛瘘治疗,不能自愈，必须手术原则：敞开瘘管， 自基底向上愈合关键：保护肛门括约肌， 防止肛门失禁、 肛瘘复发重点：内口位置、瘘管与括约肌关系术式：挂线疗法、瘘管切开术、切除术,77,65,肛瘘治疗,挂线疗法：慢性压迫、边切边愈边引流 适应证-距肛门35 cm、单纯性肛瘘、 复杂性肛瘘的切开、切除的辅助治疗 优点-出血少、皮肤无架桥、换药方便 要点-内口准确（不出血的为内口） 创面丛基地愈合、防止表皮早愈 1014天 挂线脱落,77,66,肛瘘治疗,瘘管切开术：瘘管开放、自基底愈合 低位直、弯瘘，复杂性瘘的一期手术瘘管切除术：瘘管全切除，创面不缝合 低位单纯性瘘,77,67,痔,77,68,痔,直肠下端粘膜、肛管皮肤下静脉丛淤血、 扩张、屈曲所形成的静脉团病因：肛垫下移学说 静脉曲张学说分类：内痔 外痔 混合痔,77,69,痔的病理,内痔：直肠上V丛、齿状线以上、粘膜 左、右前、右后（3、7、11 oclock） 一期便血、痔块不脱出 二期便时痔块脱出、便后自行还纳 三期便时痔块脱出、外力辅助还纳 四期痔块长期脱出、不能还纳or 还纳后即脱出,77,70,痔的病理,外痔：直肠下V丛形成、齿状线以下、 外覆肛管皮肤，血栓性外痔混合痔：直肠上下V丛吻合、 齿状线上下、外覆皮肤粘膜 三、四期内痔，非内痔+外痔 环形痔：痔块增大、下移，脱出肛门 嵌顿性、绞窄性痔,77,71,内痔,外痔,混合痔,77,72,痔的临床表现,便血：无痛性便后鲜血、可自行止血 饮酒、刺激性食物可诱发痔块脱出：二、三、四期内痔、混合痔疼痛：血栓性外痔、内痔嵌顿 、感染瘙痒：粘液分泌物刺激,77,73,痔的鉴别诊断,直肠癌：肛诊- 高低不平、质硬肿块直肠息肉: 圆形、实行、蒂、活动直肠脱垂：粘膜环形、平滑、括约肌松弛 完全脱垂直肠壁全层下移 不完全脱垂直肠粘膜下移 （粘膜脱垂） 治疗- 注射、手术（直肠悬吊固定术）,77,74,痔的治疗,原则： 内痔治疗重在减轻 or 消除症状， 非痔根治术疗效标准： 解除症状,77,75,痔的治疗（1）,一般治疗：通便