处方审核与合理用药

.,静脉药物配置中心处方审核与合理用药,.,静脉药物配置中心（PIVAS）,静脉药物配置中心是指在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员，严格按照操作程序，进行包括全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的配置，为临床药物治疗与合理用药提供优质药学服务。,.,静脉药物配置不仅是医院实施输液配置方式改革的一个平台，也是临床药师积极探索合理用药的重要舞台。药师通过加强审方，严格控制临床不合理处方，可有效避免用药错误，提高输液质量，促进静脉用药的合理使用，保障患者用药安全。,.,处方审核,审核人员的要求：主管药师及以上的药学人员担任。对处方的正确性和适宜性负责,处方审核的内容：处方信息完整性；药品的名称、规格、用法及用量；药物相互作用、配伍合理性以及选用溶媒、载体的适宜性、相容性等。,.,审核原则,药师应当认真逐项检查处方内容是否清晰、完整，并确认处方的合法性。处方管理办法第三十七条规定，药师调剂处方必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性、对临床诊断。,.,遇到的问题,医嘱数量众多，需要快速审核，以保证充分的配置时间。涉及多种药品，患者病情复杂，个体差异很大，需保证审核结果的正确性。审核内容很多，不能遗漏。,.,审核形式,电脑系统上的合理用药软件，根据审核规则，对医嘱进行批量审核,审方药师再逐一对处方进行分析,在贴签、调配、复核时，再次对标签各项内容逐一审核,药师对上次摆药内容再次审核，避免遗漏,.,临床治疗中的合理用药是药师的责任，我国大力培育临床药师，也是希望药师走向临床治疗一线，保证临床合理用药。,药师在处方审核中发现不适宜的处方或不合理用药应及时联系临床医师或主班护士，反馈并请临床医师修改处方。,临床医师拒绝修改有明显配伍禁忌或严重不合理用药和违反有关法律法规规定的处方，审方药师应拒绝放行，登记并向药学部门主任报告。,.,溶媒选择不当,配伍禁忌,给药频次不当,溶媒剂量错误,给药剂量不当,不合理用药的表现形式,需单独使用的药物,.,溶媒选择不当,表阿霉素,据有关报道，表阿霉素在5%葡萄糖中的下降速度较快，1小时后的平均下降率大于5%,放置12小时后，剩余百分含量仅为原含量的50%56%。,.,溶媒选择不当,多烯磷脂酰胆碱,说明书中明确规定：严禁用电解质溶液（0.9%氯化钠溶液、林格液等）稀释。若要配置静脉输液，必须用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。,.,溶媒选择不当,.,溶媒选择不当,建议用糖做溶媒的药物：乙酰谷酰胺、水溶性维生素、氨茶碱、异甘草酸镁、利福霉素、促干细胞生长素、多巴胺、地塞米松、复方丹参、环磷腺苷葡胺、吡柔比星、奥沙利铂和卡铂等。建议用生理盐水做溶媒的药物：阿莫西林克拉维酸钾、泮托拉唑、捷疗素、硫辛酸、依达拉奉、阿糖腺苷、依托泊苷、长春瑞宾、多西他赛、骨肽和复方骨肽等。,.,配伍禁忌,辅酶A维生素A维生素B6,肌酐,稳定性和疗效下降,.,配伍禁忌,维生素B6+地塞米松混合后可产生混浊或沉淀，同时地塞米松可拮抗维生素B6或增加维生素B6的排泄，可引起贫血或神经炎，二者应避免同时应用。,氨基糖苷类+内酰胺类混合时可导致相互失活而降低疗效;同时这两类药联合常可使肾毒性增加。,维生素C+维生素K维生素C具有较强的还原性，与醌类药维生素K合用会发生氧化还原反应，使维生素K被破坏而失效,维佳林+氯化钾电解质（氯化钠、氯化钾）会使水溶性维生素中某些成分失效；同时强电解质又可产生同离子效应和盐析作用，使水溶性维生素中的有机酸盐和碱盐溶解度降低自溶液中析出。,.,氨茶碱、碳酸氢钠等碱性药物合用时，使混合液的pH8，青霉素可因此失去活性,尽量用生理盐水配制青霉素在偏酸性的葡萄糖溶液中不稳定，长时间静滴过程中会发生分解，不仅疗效下降，而且更易引起过敏反应。,不可与大环内脂类如红霉素等合用。因为红霉素是快效抑菌剂，当使用红霉素后，细菌生长受到抑制，使青霉素无法发挥杀菌作用，从而降低药效。,.,不可与维生素C混合静滴，维生素C具有较强的还原性，可至青霉素分解破坏，使其降效或失效。,不可与含醇的药物合用，如氢化可的松等以乙醇为溶媒，乙醇能加速-内醚胺环水解，而使青霉素降效。,青霉素与辅酶A、维生素B6等药混合后，可发生沉淀、混浊或变色，应禁忌混合静滴。,.,氨茶碱,氟康唑,万古霉素,葡萄糖酸钙,PH变化、降解,混浊,.,阿洛西林,.,头孢噻肟,碳酸氢钠红色配伍禁忌相互增加毒性,5%葡萄糖注射液白色混浊,氟康唑延迟混浊、变色,.,配伍禁忌,氨茶碱的配伍禁忌：胞磷胆碱辅酶A西咪替丁维生素C维生素B6甲强龙葡萄糖酸钙门冬氨酸钾镁,.,配伍禁忌,地塞米松的配伍禁忌：硫酸镁盐酸精氨酸维生素B6酚磺乙胺葡萄糖酸钙辅酶A,.,配伍禁忌,辅酶A的配伍禁忌：酚磺乙胺肌苷氨茶碱葡萄糖酸钙地塞米松,.,配伍禁忌,硫酸镁的配伍禁忌：奥美拉唑维生素K1氨苯甲酸地塞米松氨茶碱甲强龙葡萄糖酸钙,.,配伍禁忌,葡萄糖酸钙的配伍禁忌：胞磷胆碱硫酸镁氨茶碱甲氧氯普胺辅酶A维生素B6地塞米松甲强龙,.,配伍禁忌,维生素B6的配伍禁忌：氨茶碱肌苷地塞米松甲强龙葡萄糖酸钙,.,配伍禁忌,酚磺乙胺的配伍禁忌：辅酶A肌苷地塞米松西咪替丁的配伍禁忌：甲氧氯普胺呋塞米氨茶碱,.,配伍时易产生沉淀/混浊,阿昔洛韦+门冬氨酸钾镁白色絮状沉淀复方丹参+维生素B6混浊肌苷+沐舒坦混浊碳酸氢钠+西咪替丁混浊,.,给药频次不当,除罗氏芬和头孢曲松钠外,大部分的-内酰胺类抗生素的血清半衰期都很短,如果每天一次给药,致使药物在很长时间内不能作用于细菌,而不能发挥应有的疗效。,大环内酯类（红霉素）和喹诺酮类（左氧氟沙星）药物多数有浓度依赖性，一天一次。,.,溶媒剂量,有些药物由于本身稳定性的原因，需要短时间输注。,奥美拉唑静脉滴注时40mg应溶于100ml0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液中，并且在30min左右滴完。,林可霉素600mg至少用液体量为200ml，如果输液量过小、浓度过大，输注快，会增加对神经肌肉接头的毒性，抑制呼吸,蔗糖铁注射液只能与0.9%生理盐水混合使用，5ml本品最多稀释到100ml,.,给药剂量,说明书中有关规定,阿米卡星成人一日不超过1.5g,氨茶碱成人极量一次0.5g，一日1g,七叶皂苷一日不得超过20mg,.,需单独使用的药物,.,抗菌药物,抗菌药物多数性质不稳定，为保证4小时以上的稳定时间，要求单用。抗菌药物应选择单一的溶媒：Ns、5%Gs，禁止在同一输液中与其他药物配伍，包括氯化钾等药物。,.,生物制品,例如脑蛋白水解物等生化药物，一般建议单独使用。,.,中药注射剂使用,卫生部规定的中药注射剂使用七原则指出：中药注射剂需单独使用，严禁与其他药品混合配伍使用，更不能两种中药注射剂同瓶静脉滴注。,.,中药注射剂,灯盏花素,参麦,复方丹参,痰热清,苦碟子,生脉,银杏达莫,舒血宁,血栓通,血塞通,.,抗肿瘤药物,替加氟依托泊苷米托蒽醌环磷酰胺卡铂顺铂氟尿嘧啶,紫杉醇