外科围手术期抗菌药物的应用与方法

外科围手术期抗菌药物的应用与方法 忠县人民医院 汪先忠,前言 自20世纪40年代青霉素问世以来，人类在感染性疾病的控制上取得了巨大成就。但近年来，因抗菌药物的不合理使用，给患者或者社会带来了诸多危害；长期应用广谱抗菌药物和不恰当的联合应用抗菌药物，不但造成人体正常菌群失调，引发二重感染，而且加重患者的经济负担等。因此，目前临床抗菌药物不合理使用日益引起社会各界的高度关注，尤其外科围手术期预防用抗菌药物不合理现象。现在国家卫生部已把抗菌药的不合理应用列为专项整治的重点工作。,问题？.如何使用是合理使用抗菌药物？.强调合理应用抗生素抗菌药物的意义何在？,临床上最难的用药决策：抗感染治疗的选择。合理使用抗菌药物：在安全的前提下确保有效。我们在应用抗生素治疗时经常遇到的问题：1.是否进行抗菌药物治疗？（是否感染性疾病吗？）2.是哪一类感染？（是细菌、真菌或者其他病原体感染？）3.用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染？）4.细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何？）5.用药剂量足够吗？（是每天一次还是每天分次给药？）6.静脉用药还是口服用药？（药物的生物利用度如何？）7.药物能达到感染部位吗？（药物进入组织的浓度如何？）8.病人的身体状况能承受这种药物吗？（药物对肝肾功能的副作用如何？）9.有没有更便宜但效果仍良好的药物？10.用药1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）11.会引起二重感染吗？（药物对正常菌群的影响）12.会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,不合理使用抗菌药物的危害性,有统计表明：我国每年由于药品使用不当，药品不良反应造成的死亡人数约20-50万，而其中抗菌药物占40%。耐药菌株的增加，这也是造成我国抗菌药物使用剂量越来越大、一些感染性疾病治疗困难的主要原因之一。而与耐药菌株增加迅速相对的残酷事实是研究一种新的抗菌药物所需时间的漫长，医学研究工作者在最好的研究条件下开发一种新的抗菌药物需要10年的时间。,几个概念,外科围手术期：指从患者决定需要手术治疗开始，即术前、术中、术后至康复出院的全过程。围手术期正确使用抗菌药物有助于减少外科手术部位感染的发生。手术部位感染：指围手术期发生在切口、或者手术深部器官、腔隙的感染。,提纲,手术部位感染诊断标准手术切口分类手术部位感染的细菌学预防性应用抗菌药物的适应症预防性应用抗菌药物的选择及使用方法,手术部位感染诊断标准,切口浅部感染： 1.具有下列症状之一：切口疼痛或者压痛，局部红、肿、发热。 2.切口浅层有脓性分泌物 3.切口分泌物培养出致病菌.切口深部感染：累及切口深部筋膜及肌层的感染。 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或者由医生主动打开，细菌培养阳性，具有下列症状、体征之一：体温38.00C，局部有疼痛或者压痛。 3.临床或者经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。.器官/腔隙感染 1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官/腔隙的液体或者组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断发现器官/腔隙有脓肿。,手术切口分类,既往将手术切口分为三类： 类切口：清洁切口 类切口：污染切口 类切口：污染切口. 现在将手术切口分为四类： 分类 标准 类切口（清洁切口 ） 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、 泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符 合上述条件者。 类切口（清洁-污染切口 ） 手术进入呼吸道、泌尿生殖道，但无 明显 污染，例如无感染且顺利完成的 胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 类切口（污染切口 ） 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性 炎症但未化脓 区域 ；胃肠道内容物有明 显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如 紧急气管切口、紧急开胸心脏按压）者。 类切口（严重污染切口 ） 有失活组织的陈旧性创伤手术，已有 临床感染患者脏器穿孔的手术。,不同类型切口感染率有明显不同,类切口感染率为1%类切口感染率为7%类切口感染率为20%类切口感染率为40% 确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为是否须要预防性应用抗生素的重要依据。,各类手术最易引起手术部位感染的病原菌（1）,手术 最可能的病原菌心脏手术 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴 性葡萄球菌 神经外科手术 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴 性葡萄球菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴 性葡萄球菌 乳房手术 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴 性葡萄球菌 头颈外科手术 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴 性葡萄球菌 腹外疝手术 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴 性葡萄球菌 胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌、链球菌、口咽部厌氧菌阑尾手术 革兰阴性杆菌、厌氧菌结、直肠手术 革兰阴性杆菌、厌氧菌泌尿外科手术 革兰阴性杆菌妇产科手术 革兰阴性杆菌、肠球菌、B簇链球菌、厌氧菌,各类手术最易引起手术部位感染的病原菌（2）,手术 最可能的病原菌经口腔粘膜切口大手术 金黄色葡萄球菌， 链球菌、口咽部厌氧 菌胸外科手术（食管、肺） 金黄色葡萄球菌、 凝固酶阴性葡萄球菌、 肺炎链球菌、革兰阴 性杆菌矫形外科手术（包括 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、用螺钉、钢板、金属 革兰阴性杆菌关节置换）。,手术部位感染的细菌学,最常见的病原菌：葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）。其次：肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。手术部位感染的病原菌可以是内源性或者外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，弹在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的手术部位感染致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染的主要致病菌。在任何部位，手术切口感染大多有葡萄球菌引起。,2005年宿州眼球事件,2005年，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现严重感染，其中9人的单眼眼球被摘除，教训深刻。,如何可以减少围手术期的感染？,这是我们每个外科医生最关心的问题，下面我们重点讨论,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素： 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染病灶、已有不正常的细菌（如鼻孔葡萄球菌定植）、低氧血症。,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防。,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,手术情况手术时间长（3h）、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底。,应用抗菌药物预防外科手术部位感染作用是肯定的。但并非所有手术都需要。,适应症,类切口手术类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症、眼球内手术）类清洁手术病人有感染高危因素（如糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄）类清洁手术使用人工材料或者人工装置的手术。类清洁手术时间短者尽量不用抗菌药物。,适应症,类切口（清洁-污染）及部分类（污染）切口手术，主要进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术。严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。,用什么？怎么用？（抗生素选用原则）,根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有易感因素等综合考虑；原则上应选择相对广谱，效果肯定，（杀菌剂而非抑菌剂）、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术-首选一代头孢。进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术-多用二代头孢，少数较复杂的大手术用三代头孢。氨基糖甙类有耳肾毒性，不是理想的预防用药。一般不用喹诺酮类药物（可用于经直肠前列腺活检手术） 头孢一代是最基本的预防用药,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用。有特殊适应症时可选用万古霉素，如风湿性心脏病合并心内膜炎需开心手术等。器官移植病人，需使用抗菌谱更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑吧坦）、头孢4代。,手术部位感染发生过程,细菌（内、外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。感染：细菌大量繁殖引起炎症。,什么时候用预防性抗菌药物？,抗生素应该在皮肤切开前半小时或者麻醉诱导时使用。,为什么呢？,首剂用时机极为关键 应 在手术开始前20-30分钟开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物以到达有效浓度（MIC90）；在手术室给药而不是在病房给药应静脉给药，20-30分钟滴完常用-内酰胺类抗生素半衰期为1-2h，若手术超过3-4h，应给第2个剂量，必要时还可以用第3次。,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h，手术时间较短（2h）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术室，预防用药时间亦为24h，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者病情酌情延长用药，原则上最多不超过72h，延长用药并不能进一步提高预防效果。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应有手术前1天给药。,预防手术部位感染的其他措施,1.尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会；2.做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。3.传统的术前剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加手术部位感染的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛，必须用剃刀剃毛时（如开颅手术），应在手术前剃毛。,4.严格遵守手术中的无菌原仔细操作，爱护组织，彻底止血。切口感染与失活组织多，残留异物、血块、死腔等关系密切。5.可放可不放的引流物尽量不放，能用闭式引流的不用开放引流，不起作用的引流物尽早拔出。长时间放置引流物不是持