全科诊疗中的用药误区.ppt

全科医疗中的用药误区,国际全科医生技能培训中心张永建、吴华、蔡祖祥,药物性耳聋90年代统计，我国聋、哑儿童达180余万人。其中药物致耳聋者占60%，约100万人，并每年以24万递增。原因主要是抗生素致聋，氨基糖甙类(包括庆大霉素，卡那霉素等)占80%。例如“千手观音”21位演员中18人因药致聋。,被“反应停”夺去胳膊的孩子们,1956年后西德上市后欧洲/亚洲/澳洲/拉美等17国上市但美国/法国/捷克/东德未上市,幸免,以为主的医疗差错造成患者死亡的总数，超过车祸、艾滋病、乳腺癌和工伤事故所造成的死亡人数。,海豹肢畸形儿,目录,一、社康中心用药常见误区二、社康中心常用抗生素注意事项三、社康中心常用药物注意事项四、正确服药五、社康医生如何提高病人的用药依从性和减少不良反应六、处方点评,一、社康中心用药常见误区,（一）不恰当地用药,糖皮质激素与抗生素解热镇痛中成药（换肾）病人要药保健品与营养品：脑白金其他,肾结石、胆囊结石,（二）不恰当地应用静脉给药,用药原则：尽量不用药物尽量用口服药物尽量不用肌肉或静脉注射药物,（三）不恰当的停药,突然停药，造成“反跳”现象糖皮质激素类药物、受体阻断药、H2-受体阻断药、抗甲状腺药、抗癫痫药、抗精神病药、硝酸酯类药、抗心律失常药等药物，经过长期服药治疗后，病情稳定或治愈需要停药时应逐渐减量到停药,（四）不恰当使用多药并用,降糖药常因引起低血糖，而-阻滞药（普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等）掩盖低血糖反应的作用，应避免联合应用。红霉素加阿司匹林：两者均有一定的耳毒性，各自单独应用毒性不显著。联合应用则毒性增强，易致耳鸣、听觉减弱等红霉素与维生素C：红霉素在酸性环境中作用明显降低，故不宜与偏酸性药物维生素C合用，否则会降低疗效。磺胺药与维生素C：磺胺药与维生素C合用，在酸性尿中易析出结晶，形成尿结石，不易排出，可损害肾脏。酮替芬与口服降糖药：少数患者可见血小板减少，故二者不宜合用。,致死的药物相互作用,对乙酰氨基酚+乙醇庆大霉素+两性霉素苯妥英+异烟肼胺碘酮+造影剂劳拉西泮+氯氮平喷司他汀+环磷酰胺匹罗齐特+克拉霉素三唑仑+阿米替林,氟西汀+氯氮平美贝地尔+硝苯地平氟脲嘧啶+索立夫定美贝地尔+美托洛尔西伐他汀+吉非贝齐特非那定+多种被CYP3A4代谢药物阿司米唑+多种被CYP3A4代谢药物,危及生命的药物相互作用,伊曲康唑+特非那定卡马西平+地尔硫卓克拉霉素+麦角胺环磷酰胺+吲哚美辛依那普利+别嘌呤醇洛伐他丁+吉非贝齐氨甲喋呤+萘普生对乙酰胺基酚+华法林胺碘酮+地高辛卡马西平+红霉素西咪替丁+美沙酮环丙沙星+茶碱雷尼替丁+麻醉椒(Kava)环孢素+地尔硫卓地高辛+阿普唑仑地高辛+红霉素,地高辛+伊曲康唑地高辛+喹尼丁布洛芬+锂盐氨甲喋呤+复方新诺明美托洛尔+氟西汀咪达唑仑+舒芬太尼硝苯地平+镁诺氟沙星+茶碱苯妥英+胺碘酮苯妥英+氯霉素苯妥英+西咪替丁普萘洛尔+氟西汀罗红霉素+地高辛索他洛尔+地尔硫卓链霉素+泮库溴铵布洛芬+芬太尼,年龄35性别女,消炎痛片25mg*48片sig:2片tid扶他林片25mg*20片sig:2片tid法莫替丁片20mg*24片sig:1片bid地塞米松片0.75mg*24片sig:1片bid阿司匹林片300mg*100片sig:2片tid大黄苏打片300mg*100片sig:4片tid,（五）重复用药,托恩布洛芬混悬液,【规格】60ml【主治功效】痛经，偏头痛，小儿流行性感冒1、对其他非甾体抗炎药过敏者禁用。对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。2、对症治疗药，用于止痛不得超过5天，用于解热不得超过3天。3、1岁以下儿童应在医师指导下使用。4、不能同时服用其它含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。5、4-6小时重复使用。6、24小时内不得超过4次,（六）超说明书用药,地塞米松：由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用,另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用。利巴韦林、氨溴索利多卡因教科书、报刊、媒体、论文等不具有法律效力。红霉素，PPI。,说明书的重要性,依据中华人民共和国药品管理法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定，本院特制定：超药品说明书管理办法。,1、提供权威的文献数据；2、经药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会审核同意；3、使用时与患者签署超药品说明书知情同意书；4、在超药品使用说明书用药处方上双签名；5、药师严格依据超药品说明书知情同意书及以上规定调剂药品。,临床医生因医疗创新确实需要超说明书用药时,利巴韦林颗粒,适应症为本品适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，皮肤疱疹病毒感染。尽早用药，利巴韦林不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者。引起胎儿先天畸形或死亡。孕妇禁用利巴韦林。少量药物经乳汁排泄，因为对乳儿潜在的危险，不推荐哺乳期妇女服用利巴韦林。儿童目前尚缺乏详细的研究资料，老年用药尚未进行充分的65岁以上老年患者临床研究。在老年患者中使用利巴韦林发生贫血的可能性大于年轻患者，老年人肾功能多有下降，容易导致蓄积，不推荐老年患者服用利巴韦林。目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物。奥司他韦和扎那米韦为推荐抗病毒药物，原因在于近期病毒监测和耐药资料显示，超过99%的流感毒株对其敏感。,（七）用法交待不清楚,造成病人误用,利福平眼药水,白内障不交待应将药片溶解后滴眼把包装中的干燥剂当药引子服用外用混悬剂不摇匀注射用中效胰岛素如不摇匀,剂量相差悬殊妇炎平胶囊,例：患者，女，45岁，诊断:细菌性阴道炎。处方：氧氟沙星阴道泡腾片，每晚一片塞入阴道内。结果：该女性将药物口服。分析：特殊剂型（阴道泡腾片）；特殊人群（妇女）PP粉（高锰酸钾）的故事。结核药物,二、社区常用药物注意事项,拜新同-硝苯地平控释片,用药方法：整片药物用少量液体吞服，用药时间不受就餐时间限制。请勿咬、嚼、掰断服用。注意事项：避光保存。,波依定片-非洛地平缓释片,用药方法：服药应在早晨，用水吞服，药片不能压碎或嚼碎。培哚普利片必须饭前服用，因为食物改变其活性代谢产物培哚普利的生物利用度。培哚普利每天服用一次。,科素亚片-氯沙坦钾片,规格：50mg用药方法：不受食物影响。注意事项：干燥、避光。,络活喜片-苯磺酸氨氯地平片,服药方法：5-10mg日一次注意事项：避光密封保存。,代文胶囊-缬沙坦胶囊,规格：80mg服药方法：可在进餐后或空腹服用，建议每日在同一时间服药。,安博维片-厄贝沙坦片,规格：0.15g服药方法：不受食物影响,氟康唑,（1）本品与异烟肼或利福平合用时，可使本品的浓度降低。（2）本品磺酰脲类降血糖药合用时，可使此类药物的血药浓度升高而可能导致低血糖，因此需监测血糖，并减少磺酰脲类降血糖药的剂量。（3）本品与氢氯噻嗪合用，可使本品的血药浓度升高。（4）本品与茶碱合用时，茶碱血药浓度约可升高13%，可导致毒性反应，故需监测茶碱的血药浓度。（5）本品与华法林和双香豆素类抗凝药合用时，可增强双香豆素类抗凝药的抗凝作用，致凝血酶原时间延长，故应监测凝血酶原时间并谨慎使用。（6）本品与苯妥英钠合用时，可使苯妥英钠的血药浓度升高，故需监测苯妥英钠。,托恩布洛芬混悬液,【规格】60ml【主治功效】痛经，偏头痛，小儿流行性感冒1.对其他非甾体抗炎药过敏者禁用。对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。2.对症治疗药，用于止痛不得超过5天，用于解热不得超过3天。3.1岁以下儿童应在医师指导下使用。4.不能同时服用其它含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。5.4-6小时重复使用。6.24小时内不得超过4次。,二甲双胍,本品应从小剂量开始使用，起始剂量为0.5克，每日二次；或0.85克，每日一次；随餐服用。可每周增加0.5克，或每2周增加0.85克，逐渐加至每日2克，分次服用。成人最大剂量：每次0.85克，每天三次。巨幼红细胞性贫血。维生素B12缺乏。65岁以上老年患者使用二甲双胍时，应谨慎，并定期检查肾功能。通常不用最大剂量。不推荐80岁以上的患者使用本品，除非其肌酐清除率检查表明其肾功能未降低。二甲双胍只降低高血糖，对血糖正常者没有降糖作用。治疗代谢综合征。二甲双胍具有降糖、降脂、减肥、改善胰岛素抵抗、降压等多重功效，可用于代谢综合征的治疗。治疗多囊卵巢综合征。,阿卡波糖,抑制小肠的-葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相应减缓，从而减少餐后高血糖，配合饮食治疗糖尿病。因糖类在小肠内分解及吸收障碍而在肠停留时间延长，肠道细菌酵解产气增多，可引起腹胀、腹痛、腹泻等，个别亦可出现低血糖反应。从小剂量始服用以减少胃肠不适症状。必须吃饭时服药，否则没有作用。18岁以下青少年、儿童以及孕妇和哺乳妇女避免使用。应避免与抗酸药或消化酶制剂同时服用。【规格】片剂：每片50mg、100mg。,氨氯地平,警告：极少数患者特别是伴有严重冠状动脉阻塞性疾病的患者，在开始使用钙拮抗剂治疗或增加剂量时，出现心绞痛频率增加、时间延长和/或程度加重，或发生急性心肌梗塞，其作用机制目前尚不清楚。心衰患者的使用：充血性心衰患者使用钙拮抗剂应谨慎。受体阻滞剂突然停药可能出现危险，由于氨氯地平不是受体阻滞剂，其对因受体阻滞剂停药出现的危险不能给予有效保护；任何一种受体阻滞剂均应逐步停药。10mg氨氯地平多次给药合并使用80mg辛伐他汀，辛伐他汀的暴露量比单独使用辛伐他汀增加了77%。服用氨氯地平的患者应将辛伐他汀剂量限制在20mg/日以下。,阿司匹林使用的几个不宜,1.不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。2.必须整片吞服，不得碾碎或溶解后服用。3.服用该药品期间不得饮酒或含有酒精的饮料。4.痛风、肝肾功能减退、心功能不全、鼻出血、月经过多以及有溶血性贫血史的患者慎用。血友病或血小板减少症、溃疡病活动期患者禁用。5.孕妇、哺乳期妇女禁用。6.哮喘、鼻息肉综合征、对阿司匹林和其他解热镇痛药过敏者禁用。,三、社区常用抗生素注意事项,-内酰胺类抗生素,纤维会影响吸收。高纤维食品，如燕麦，芹菜，胡萝卜等。国家卫生部门规定，使用阿莫西林前必须进行青霉素皮肤试验。传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病、巨细胞病毒感染、淋巴瘤等患者禁用。哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病史者应慎用。对储存环境的要求都很高，应该遮光、密封，在凉暗干燥处保存。在炎热潮湿的季节，变质失效的速度还会加快。（夏天）阿莫西林与氨基糖甙类药（如庆大霉素、卡那霉素）、环丙沙星、培氟沙星等药物，属于配伍禁忌，不能放在同一个容器中。口服：成人1次0.5g，每68小时1次肌内注射：0.5-1g/次，一日3-4次。静脉滴注：0.5-1g/次，一日3-4次。不稳定的内酰胺环，在酸性环境下易降解，(葡萄糖注射液pH3.25.5，氯化钠注射液pH4.5-7.0，pH4.5：4h后降解10%。pH3.6：1h降解10%，4h降解40%。),头孢菌素类,禁忌:饮酒双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应，是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品（或接触酒精）导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。应用抗素药物期间乃至停药5天之内不要饮酒和含酒精的饮料。,硝咪唑类,常用药物甲硝唑、替硝唑、奥硝唑用药期间或停药一周内禁酒,服药期间忌酒，否则会引起严重反应,2014年01月29日日本女歌手Yui错误用药被送医院抢救她患有焦虑症，用了精神安定剂，她用酒来服药，导致出现副作用意识不清险些昏迷。“焦虑症会出现心悸、呼吸困难、恶心等症状，患者非常担心病状反复，因为不安、恐惧情况还会加重，压力较大容易紧张的人，尤其艺人等完美主义的人要小心这种疾病，这个需要精神安定类的药物治疗，而且绝对不能和酒精一起服用。”,氨基糖苷类,庆大霉素-急性肾衰。庆大霉素口服、雾化吸入。禁忌不宜与耳毒性、强利尿剂、肌肉松弛药联用。（113公交司机）,喹诺酮类,使用注意事项：1、对儿童骨骼反应。2、影响糖代谢：包括高血糖及低血糖。3、光敏剂。4、保存避光。5、本制剂不宜与其它药物同瓶混合静滴，或在同一根静脉输液管内进行静滴。6、避免与茶碱同时使用。7、与非甾体类消炎药物同时应用，有引发抽搐的可能。8、失眠。9、心律失常。10、左氧氟沙星禁忌：癫痫。,41,环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜,2020/5/4,42,环丙沙星致光敏性皮炎,2020/5/4,43,环丙沙星致双手剥脱性皮炎,2020/5/4,剥脱性皮炎型药疹：为重症易死型药疹之一。,别嘌呤醇、巴比妥盐、卡马西平、维A酸制剂、砷剂、汞剂、锑剂、青霉素、链霉素类、磺胺类、血清和疫苗类、氨基比林、异烟肼、正清风痛丸、维生素B12等。,大疱性表皮坏死松解型药疹：为重症易死型药疹之一,磺胺类、卡马西平、氨基比林、保泰松、巴比妥盐、苯妥英钠、酚肽、消炎痛、别嘌呤醇、四环素类、青霉素类、血清和疫苗类、三蛇胆川贝液、安络解痛片等。,左氧氟沙星致跟腱病,比利时药物警戒中心特点是:老年人多，平均年龄68岁。一半患者同时使用了皮质激素。平均发作时间为8.6天，出现断裂的时间为10天。个别患者发作时间为48小时。左氧氟沙星发生率最高，其他喹诺酮类需使用10年以上才会出现。FoliaPharmacotherapeutica2002;29:63,大环内酯类,林可霉素类不得快速静滴或静推新生儿禁用与红霉素拮抗作用阿奇霉素针剂：儿童或16岁以下患者使用本品的安全性尚不清楚(嗅觉、味觉，心律失常），心血管基础疾病，慢60分钟，1-2mg/ml。克林霉素片：食管溃疡本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。,苯甲醇臀肌挛缩症,2004年，在湖北省恩施州鹤峰县发现有495人（2-29岁）患有臀肌挛缩症。,四、正确服药,服药姿势医生张续进：克林霉素胶囊致食管粘膜损伤患者18例。胃镜检查，损伤在食道上段3例，中下段15例。损伤形态呈片状14例，围管状2例，条状2例。粘膜表现为充血、糜烂、渗血、水肿、溃疡甚至剥脱，其中7例作食管粘膜活检排除其它疾病。原因：卧姿、喝水少。,服药姿势姿势：最好取坐位或站姿服药。躺着服药，药物容易黏附于食道壁。不仅影响疗效还可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎症。严重的甚至损伤食道壁，埋下患食道癌的隐患。警示：吃药后不要马上躺下，最好起来动35分钟。多喝点水，一杯子左右。,正确服用不同剂型药品,冲剂：加温开水溶解后冲服。胶囊：有软、硬及肠衣胶囊，均应整粒服用。缓释制剂：有刻痕的片剂可掰开服用，但不宜碾碎或咀嚼服用。控释制剂：不宜掰开服用，更不宜碾碎或咀嚼服用,分散片或口腔崩解片：在较少量的水（如50ml）中，3分钟内，轻轻晃动即可完全崩解，形成均匀的混悬液。故不需碾碎服用肠衣片：不可嚼碎或溶化后服。泡腾片、咀嚼片：用水溶解或嚼碎后服，以增加吸收面积，见效快。,药物服用的时间要求,五、,社康医生如何提高病人的用药依从性和减少不良反应,（一）指导用药知识,指导下列內容:药物名称与用途如何与何时服用可能的副作用与注意事项药物/食物交互作用特殊储存要求鼓励病人提问題,指导用药知识,用书面资料辅助说明,将重点圈起来,让患者带回去。留下电话，不明白的随时咨询。若家属也在场,也要教育他们。,（二）告诉病人关于药物的三个问题,告知三个问題(初次拿药或新病人):这些药是做什么用的?这些药要如何服用?服用这些药要注意什么情形?,（三）了解病人对药物之认识程度,询问三个问題(慢性病患或重复拿药者):你为什么要服用这些药?这些药你是如何服用的?你服用这些药后有沒有任何不舒服或有什么问題?,（四）确认病人了解清楚了沒有,问话:为了确定我沒有遗漏告诉你任何事項,你是否能告诉我这些药应该如何服用?服用时要注意什么事情?,训练你自己的问话技巧,开放式问话(OpenQuestion)医生告诉你这些药是作什么用的?答:他說是治疗气喘的,其中有一种是支气管扩张剂,闭锁式问话(CloseQuestion)医生有沒有告诉你这些药的用途?答:有,训练你自己的问话技巧,开放式问话(OpenQuestion)医生告诉你这些药要如何服用?答:一天吃四次,三餐后与睡前各服用一颗,闭锁式问话(CloseQuestion)医生有沒有告诉你如何服药,你知道吧?答:有,我知道了,训练你自己的问话技巧,开放式问话(OpenQuestion)你吃了这些药觉得怎样?答:我觉得好了很多,只是经常觉得口乾,闭锁式问话(CloseQuestion)你吃了这些药好一点了吧?是的,好了很多,六、处方点评：产生差错要分析原因,西方哲学：人都是靠不住的人都会犯错误因此，他犯的错误我也可能犯你也可能犯不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人,应早晨服用。,有不良相互作用。氨溴索应避免与中枢镇咳药同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。,克林霉素、阿奇霉素两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。,促进临床合理用药,开展ADR监测的重要意义,氨溴索静脉注射可致严重反应,溶媒选错-韩国公使黄正一猝死事件,事件经过：患者因食用三明治后腹痛腹泻到医院就医。医院采用静脉滴注抗生素治疗。之后患者死亡。非正式渠道通报：处方开据了头孢曲松钠+含钙注射液静脉滴注。在该抗生素的使用说明书上写明了“如果与含钙的药品一起使用，会产生休克或血栓等副作用。”患者在附近诊所就医，一旦出现输液反应及过敏反应，不能及时处理和抢救。,73,用于禁忌症,男性哮喘患者,ECG示窦性动过速HR107次/分。医生处方:心得安10mgtid服第1片5分钟后,即“难过得很”,1小时后呼吸气促发绀,患者不治而死。,硫糖铝与多酶片合用时，两者疗效都会降低。这是由于硫糖铝可与多酶片中的胃蛋白酶络合，降低多酶片中所含的消化酶，特别是胃蛋白酶可以影响硫糖铝的疗效，故两者不宜合用。,硫糖铝片怎么服？,盐酸雷尼替丁属于H2受体拮抗剂，它可以改变胃内PH值，从而减少多潘立酮在胃肠道的吸收。导致其疗效降低，所以这两者是不宜联合使用的。,主治医扳倒主任,给药速率有误,某单纯疱疹病毒患者，静滴阿昔洛韦1.0qd半小时滴注，后出现少尿,怀疑发生药物不良反应。（通常用法为10-15mg/kg/天,分2-3次使用,每次静滴时间至少1小时，该药输注过快易致肾小管结晶损害。）调整用法为0.25tid缓慢静滴，患者逐渐好转。,用药不适宜处方,药品剂型或给药途径不适宜：硝酸甘油片：口服。,硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。舌下给药2-3分钟起效，5分钟达最大效应。,用药不适宜处方,化痰片雾化吸入：,化痰片（羧甲司坦片）：羧甲司坦为白色结晶性粉末，在热水中略溶，在水中极微溶。本品溶解度太小，不可能溶于20ml雾化液中；其次片剂的不溶性辅料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉积于肺部，随雾化液到达患者的肺部，可能造成器官损害。,用药不适宜处方,某2岁癫痫患者，医师处方为其开具安定注射液，肌肉注射。,该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。出生30天5岁，静注为宜。禁止用于儿童肌肉注射。,用法用量不适宜,0.9%氯化钠注射液250ml+奥西康（注射用奥美拉唑钠）40mg不合理用药处方点评：药品说明书要求溶媒应为5%GS100ml或0.9%NS100ml。溶媒量过高，重组溶液的PH更低。就易引起降解、失效、变色，医嘱所用溶媒应为0.9%NS100ml。,用法用量不适宜,0.9%NS100ml+左克（左旋氧氟沙星注射液0.2g）,药品说明书要求溶媒应为5%GS或0.9%NS250-500ml滴注时间：每250ml不得少于2小时，500ml不得少于3小时。滴速过快或浓度过高易引起静脉刺激或中枢神经系统反应。,其它用药不适宜情况,（一）特殊人群禁用：（二）药物使用未按皮试要求：（三）药物溶媒选择不当。,特殊人群禁用,3、妊娠妇女，子宫附件炎，医师用药，左氧氟沙星注射液。,该药妊娠及哺乳期妇女、18岁以下患者禁用。,药物使用未按皮试要求,患者有磺胺类药物过敏史，医师给予寿比山,对磺胺类药物过敏者，不能服用含有磺胺化学结构的药物，如吲哒帕胺（寿比山）、磺脲类降糖药、乙酰唑胺、醋甲唑胺（尼目克司）、速尿（呋噻米）。,药物使用未按皮试要求,3、很多药物在使用时忽略做药物皮试，如降纤酶、胸腺肽、鲑降钙素、甘露聚糖肽等。提示：药物是否做皮试，一定要看药品说明书的提示，如提示中要求做皮试，一定要按要求去做。,（二）联合用药不适宜：,1、配伍禁忌：2、相互作用：,用药：蒙脱石散+枯草杆菌二联活菌颗粒,分析：联合用药不适宜：因蒙脱石散会吸附枯草杆菌二联活菌，使后者不能发挥其应有作用。,用药：罗红霉素缓释胶囊300mg，po，qd6氨茶碱0.2，po，tid6,分折：联合用药不适宜：罗红霉素可抑制茶碱在体内的消除，使其血药浓度升高，特别是老年人，临床配伍应警惕茶碱中毒。应该避免配伍，或是氨茶碱用量减半。,分析：重复用药：二者都是胃酸抑制药，同时使用，重复。,用药：呋塞米针20mg，iv，st0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg，ivgtt，st分析：使用呋塞米不适宜：因仅3-5%的乙醇经肾消除，且乙醇本身有利尿作用，用本药易致电解质紊乱。使用奥美拉唑不适宜：酒精能刺激胃酸分泌，但一般不会引起胃粘膜损坏，且酒精在2-3h后已基本吸收完毕，胃刺激作用消失，没有用药必要。2h内应洗胃，以阻断吸收。,适当补充葡萄糖，防止酒精中毒引起低血糖。静脉注射50%葡萄糖60-100ml。肌内注射B族维生素，以加速乙醇在体内的氧化。纳洛酮是阿片受体拮抗剂，能逆转酒精中毒所致的内源性阿片样毒性作用。首次剂量为0.4-0.8mg,静脉注射,必要时每小时重复0.4-0.8mg,直至病情稳定。,用药：头孢克肟胶囊200mg，po，bid4,分析：急性咽炎多由病毒感染引起，少数由溶血性链球菌引起，一般首选青霉素类抗菌药物，如口服阿莫西林胶囊，可选一代头孢菌素，不宜选用三代头孢菌素。用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应为10天。,用药：头孢克肟胶囊200mg，po，bid6,痤疮发病原因较复杂，主要与雄性激素分泌增多或相对增高，刺激皮脂腺肥大增生，分泌油脂量增多，而滋生一种G+厌氧性痤疮丙酸杆菌等有关，可用甲硝唑、红霉素等敏感抗菌药物，不宜选用主抗G-菌的三代头孢菌素。,用药：头孢地尼胶囊0.1g，po，tid4,毛囊炎感染最常见的病原菌是金葡菌，以局部治疗为主，伴发热等全身症状可使用苯唑西林、氯唑西林、头孢一代等主抗G+菌的抗菌药物，不宜选用主抗G-菌的三代头孢菌素。,用药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇,用药禁忌：患者有糖尿病史，眼底有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍。,男，23岁上感、咳嗽、痰多（患者为汽车司机）,用药：阿莫西林/克拉维酸钾0.375g，po，Bid复方氨酚烷胺2粒，po，tid复方磷酸可待因溶液10ml，po，tid,分析：无适应症用药：上感多为病毒性感染，不应选择抗菌药物。用法用量不适宜：阿莫西林/克拉维酸应q8h给药。用药时机不当：复方氨酚烷胺含氯苯那敏，有中枢抑制作用，服药期间不得驾车。用药禁忌：磷酸可待因为中枢性镇咳药，不应该用于痰多的咳嗽患者。,用药：噻吗洛尔滴眼液5ml:25mg2支，滴眼，q2h0.1%利巴韦林滴眼液10ml2支，滴眼，q8h,分析：药物用法不适宜：噻吗洛尔滴眼液应qd滴眼，利巴韦林滴眼液应q1-2h滴眼。滴眼应指明：左眼、右眼，还是双眼。,男，45岁结石性肾绞痛用药：盐酸吗啡注射液10mg，im，st,分折：用法超说明书：盐酸吗啡注射液说明书的常用方法是ih或iv，没有im方法。适应症禁忌：因本品对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛(如胆、肾绞痛)，而应与阿托品等有效的解痉药合用，单独使用反使绞痛加剧。,用药：5%GS100mL+左氧氟沙星0.3g，ivgtt，qd1阿奇霉素0.5g，po，qd3复方甲氧那明胶囊2粒，po，tid3氯苯那敏4mg，po，qn3,感冒是由呼吸道病毒引起的疾病，不应选用抗生素。溶媒量少。重复用药：复方甲氧那明胶囊具止咳平喘作用，每粒含有氯苯那敏2mg。用药禁忌：18岁以下不能使用氟喹诺酮类药物。,案例,江门高二女生命丧感冒药剩药毒死两狗一次普通感冒，却让18岁的江门女孩阮婉莹命丧医院。而悲伤母亲将女儿吃剩下的药喂给狗吃，两只狗竟很快死了！罗红霉素缓释胶囊与复方甲氧那明胶囊。,家人艰难求证最终发现，在医生开的药中，竟然将两种本不应该合吃的药，开给了阮婉莹！,2009年9月9日，广东省医学会下发医疗事故技术鉴定书，认定该医案构成一级甲等医疗事故，医方负次要责任。（据新快报报道）,复方甲氧那明胶囊,每粒含氨茶碱25mg，盐酸甲氧那明12.5mg，那可丁7mg，马来酸氯苯那敏2mg未满8岁儿童及婴幼儿禁用。切不可与罗红霉素等药物一起服用。不要与其它镇咳药、抗感冒药、抗组胺药、镇静药联合使用。,分析：配伍禁忌：两药配伍可产生磷酸钙沉淀，不能同瓶混合静脉滴注。,抗菌药物不合理用药处方点评,患儿1岁10个月，因肠道不适两天，呕吐数次为主诉入院，初步诊断：肠梗阻。医嘱：1、注射用头孢哌酮2g+5%GS250mlqdiv;2、庆大霉素注射液8万单位（80mg）+5%GS250mlqdiv.3、10%氯化钾注射液5ml+VitC0.5g+5%GS250mlqdiv;患者先输入庆大霉素注射液，后接着输入注射用头孢哌酮，当滴入约150ml时，患者出现惊厥，口唇紫绀。,不合理用药处方点评：本例为用药失误。1、庆大与头孢哌酮合用属配伍禁忌。查阅400种中西药注射剂临床配伍应用检索表提示：两药不宜配伍。该品与氨基糖甙类抗生素联合使用时，不易置于同一针筒或输液瓶中。2、庆大的使用为无适应症用药，且该药为儿科慎用药物；用药超量：11kg小儿庆大用量最大量为日剂量30mg/次，（每支80mg），头孢哌酮小儿常用量为50mg-200mg/kg,分2-3次使用。,111,药物对妊娠的影响,2020/5/4,“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。,是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最易受药物影响，发生严重畸形。,仍有一些结构和器官未完全形成，会造成某些畸形（腭和生殖器）。,主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。,药物,？,您知道“全”或“无”的意思吗？,受精后的2周内，孕卵着床前后，药物对胚胎的影响是“全”或“无”的。,“全”表现为胚胎早期死亡导致流产。“无”则为胚胎继续发育，不出现异常。,器官形成期：胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器官畸形。有些致畸作用是迟发的，如母亲在怀孕期间服用己烯雌酚，所生下的女孩到青春发育期时可出现阴道上皮癌。,受孕3-12周:药物致畸最敏感时期,生长发育期：怀孕12周后至出生前许多药物可影响胎儿的器官功能如抗甲状腺药可致新生儿甲状腺功能低下症；四环素影响骨和牙的发育；氨基糖苷类可致第8对神经损害；一些可致依赖性的药物引起新生儿药物依赖性；强烈的前列腺素合成抑制药（如吲哚美辛等）；在妊娠后期可致胎儿动脉导管早闭等。,妊娠中晚期用药,FDA：药物对胎儿的危险性等级分类表,A对胎儿无危险。属此类者仅少数药。（多种维生素）B在动物实验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组；或动物实验证明对胎儿中曾显示有不利影响，但在人类对照组中无此作用。有几种常用的药物属于此种，（青霉素类）。C对动物和人类无恰当的研究，或者动物实验对胎儿不利，但对人类又无可利用的有价值数据。很多在妊娠期所用的药物属于此类。D已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊。（卡马西平和苯妥英钠）。X已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处。（维甲