消化道大出血诊治

消化道大出血诊断及处理,航空工业襄阳医院全员岗位技能培训系列 魏 涛 2014-4-10,急性上消化道出血,定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症。分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血。常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张。,Dieulafoys Lesion 恒径动脉破裂出血,Mallory-Weiss tear 食管黏膜撕裂症,马韦氏综合征,隆起型胃癌(Borrmann Type I).,胃体溃疡型癌(Borrmann Type II),良性胃溃疡,Diffuse subepithelial hemorrhages 弥漫性黏膜下出血,中度食管静脉曲张（红色征）,上消化道大出血,上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20，其主要临床表现为呕血、黑便，往往伴有血容量减少引起的急性外周循环衰竭，病死率高达813.7。 判断大出血的指标： 1.循环血量减少3040；2.收缩压70mmHg； 3.全身情况不稳定，皮肤苍白，有虚脱及缺氧。,临床表现,呕 血,失血性周围循环衰竭,黑便或便血,其他,呕血者一般都伴有黑便,呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用,呕血,上消化道出血的特征性症状,有黑便不一定伴有呕血,黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响,黑便或便血,上、下消化道出血均可表现为黑便,周围循环衰竭,出血量大、出血速度快时可出现下述症状,头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变,氮质血症：约24-48 h可达高峰,发热：多数患者在24h内出现低热,其他临床表现,贫血和血常规变化,病因诊断期,紧急治疗期,加强治疗期,第一阶段,第二阶段,第三阶段,诊治流程2-10,治疗时机：患者入院648小时内 治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估 治疗手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,紧急治疗期,急性上消化道出血急诊诊治流程,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,治疗时机：入院48小时内治疗目的及方法：行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗,病因诊断期,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,急性上消化道出血急诊诊治流程,病因诊断1.重视病史及体征.2.内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后2448小时内进行 3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描,经验性诊断评估+治疗,否,是,病因诊断期（48 h内）,急诊内镜检查,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,加强治疗期,治疗时机：入院后3-7天治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,急性上消化道出血急诊诊治流程,静脉曲张出血1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物）2.内镜治疗（EVL或EIS）3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗,非静脉曲张出血1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物）2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗,考虑重复内镜治疗或手术,治疗原发病和随访,否,是,加强治疗期（3-7天）,治疗后病情再次评估出血是否控制,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,诊治流程解读2-10,治疗时机：患者入院648小时内 治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估 治疗手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,紧急治疗期,初步诊断2-10,出现下列周围循环衰竭征象可初步诊断为急性上消化道出血：,注意：应当排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血 服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,呕血、黑便及头晕、面色苍白心率增快、血压降低等,紧急处理2-10,早期联合用药：PPI+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）,抑酸药物,血管活性药物(除外生长抑素及其类似物),常用药物,生长抑素及其类似物,抗菌药物,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,抑酸药物2-10,临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,生长抑素,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,用法,生长抑素用法,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,生长抑素类似物,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,其他药物2-10,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,3.出血的预后,2.有无活动性出血,1. 病情严重程度,病情紧急评估2-10,从以下三个方面进行评估：,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病情紧急评估2-10,1)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:,注：休克指数=心率/收缩压；1 mmHg= 0.133 kPa,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病情紧急评估2-10,2）是否存在活动性出血的评估： 临床上出现下列情况考虑有活动性出血:,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病情紧急评估2-10,3）出血预后的评估： Rockall评分系统,注：a收缩压100 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，心率100次/min；b收缩压100 mmHg， 心率100次/min；c 收缩压100 mmHg ,心率100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,治疗时机：入院48小时内治疗目的及方法：行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗,病因诊断期,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病因诊断2-10,急诊内镜检查是上消化道出血病因诊断的关键检查应尽早在出血后2448h内进行无法行内镜检查明确诊断的患者，医生可进行经验性诊断评估及治疗目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂（PPI）+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）联合用药,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,加强治疗期,治疗时机：入院后3-7天治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,加强治疗期2-10,诊断明确后的治疗与处理：,气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,否,治疗原发病和随访,治疗后病情再次评估：,加强治疗期2-10,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,下消化道出血,lower gastrointestinal hemorrhage,病因一、肠道原发疾病,(一) 肿瘤和息肉(二) 炎症性病变(三) 血管病变(四) 肠壁结构性病变(五) 肛门病变 痔和肛裂,慢性非特异性溃疡性结肠炎,一.肠道肿瘤,下消化道出血的原因,二、肠息肉,下消化道出血的原因,慢性非特异性溃疡性结肠炎,三、结肠炎,下消化道出血的原因,二、全身疾病累及肠道,白血病和出血性疾病; 风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等; 恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎。腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。,常见病因,大肠癌大肠息肉肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）,隐原性出血(obscure bleeding ),是指常规内镜和X线钡剂造影不能确定出血来源的持续或反复消化道出血, 多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变, 老年人发生的结肠血管扩张亦不易诊断。,诊断,下消化道出血的诊断遵循上消化道诊断的基本原则一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因诊断(一) 病史1. 年龄2. 出血前病史3. 粪便颜色和性状4. 伴随症状,(二) 体格检查,应特别注意: 1. 皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张; 浅表淋巴结有无肿大。2. 腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块。3. 一定要常规检查肛门直肠, 注意痔、肛裂、瘘管; 直肠指检有无肿物。,(三) 实验室检查,常规血、尿、粪便及生化检查。疑伤寒作血培养及肥达氏试验。疑结核作结核菌素皮试。疑全身性疾病作相应检查。,(四) 影像学检查,1. 结肠镜检查 是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。2. X线钡剂造影 X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变, 一般主张进行双重气钡造影。小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行3. 核素扫描或选择性腹部血管造影 必须在活动性出血时进行4. 小肠镜检查国内仅少数医院开展,(五) 其它检查：挂线试验(六) 手术探查：各种检查不能明确出血灶, 大出血持续危及患者生命, 必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现, 此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。,选择性动脉造影出血速度0.5 1.0ml/ min (7501500 ml/ d) ,尤其出血量大。对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。,明确出血部位。高选择性注入人工栓子止血，成功率为44 %88 %。留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。,不足：并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。只有活动性出血才有较高阳性率。适应症：严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。,禁忌症：造剂过敏。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障碍。,From Darcy: J Vasc Interv Radiol, Volume 14(5).May 2003.535-543,三、下消化道出血的诊断步骤,结合临床及必要辅助检查,确诊一般并不困难。诊断困难的主要是反复发作的隐原性下消化道出血。多次胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变, 多为小肠出血。在出血停止期, 应对小肠作重点检查, 高质量的小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段, 有条件可作小肠镜检查; 在出血发作期, 应及时作99m锝标记红细胞静脉注射腹部核素扫描或腹腔动脉造影, 以期发现出血部位及病变；出血不止危及生命者行手术探查, 探查时可辅以术中内镜检查。,治疗,下消化道出血主要是病因治疗,