积极控制血糖新策略.ppt

积极控制糖尿病,新策略、新选择,中国已跃居全球第二位糖尿病高发病率国家仅次于印度,中国2004年及2006年的调研均提示仅1/4患者达到A1C6.5%,IDMPS2006T2DM全球基线数据2007EASD壁报交流,血糖、血脂、血压三项达标者仅,1.7%,血糖控制现状,IDMPS2006T2DM全球基线数据2007EASD壁报交流,单纯OAD治疗者达总体的66.9%单纯胰岛素治疗仅13.8%两者联合占15.7%,根据降糖药的治疗分类,积极治疗2型糖尿病,“Wedontstartinsulinearlyenough,oruseitaggressivelyenough”,“我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用，使用过程中也不够积极”,0,20,40,60,80,100,改变治疗方案的比例,当患者A1C8%，改变现有治疗方案的比例,临床惰性“当需要时没有进一步积极治疗”,当起始胰岛素治疗时,病人一般A1C8%长达5年A1C7%长达10年,BrownJ,etal.DiabetesCare.;27:1535-40,2004.,0,20,40,60,80,100,改变治疗方案的比例,当患者A1C8%，改变现有治疗方案的比例,临床惰性“当需要时没有进一步积极治疗”,当起始胰岛素治疗时,病人一般A1C8%长达5年A1C7%长达10年,BrownJ,etal.DiabetesCare.;27:1535-40,2004.,需要尽快改为”下一步”治疗,避免”临床惰性”引起的高糖毒性!,策略一:口服药控制不佳尽早下一步治疗,基础胰岛素的及早使用首先控制空腹血糖(FixingFastingFirst),7,6,9,8,HbA1(%),10,单一口服降糖药治疗,饮食和锻炼,口服降糖药联合治疗,口服降糖药+基础胰岛素,单一口服降糖药治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+每日多次胰岛素注射,传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟,CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625631.,10年,7,6,9,8,HbA1(%),10,单一口服降糖药治疗,饮食和锻炼,口服降糖药联合治疗,口服降糖药+基础胰岛素,单一口服降糖药治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+每日多次胰岛素注射,CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625631.,5年,X,X,积极血糖控制：-尽早启动基础胰岛素治疗(5年),2008EASD/ADA共识:2型糖尿病高血糖控制指南,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素疗效最佳,+磺脲类比较经济,+格列酮类b,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类d,强化胰岛素c,+基础胰岛素c,+磺脲类d,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗+二甲双胍+/格列酮类,a。A1C达标（65y),策略二:选择理想的基础胰岛素作为启始,A1C下降的绝对值A1C达标率胰岛素治疗剂量低血糖发生率方案的复杂程度,综合评价胰岛素方案的标准,糖尿病治疗是个体化和系统性的，所以评价胰岛素方案也应该综合多个重要因素评价，不应只看某一两个指标。,启始胰岛素治疗首选理想的基础胰岛素,选择基础优于预混选择基础优于短效/速效胰岛素选择理想的基础胰岛素,基础(甘精)vs.预混,Premix,Glargine,选择基础优于预混,0,20,40,60,6,10,14,18,22,2,6hrs,胰岛素剂量和进餐时间,38U,10U,Insulinconc.(mU/L),预混：复杂、不符合生理模式的治疗方案！,餐后高血糖,两餐间低血糖,预混胰岛素的释放曲线,夜间低血糖,甘精胰岛素vs.预混胰岛素：LAPTOP研究,1.JankaHU,etal,DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9,一项多中心、开放研究(T=24周),364例口服药(磺脲双胍)控制不佳的T2DM,随机增加甘精胰岛素qd或预混30Rbid,0,100,200,300,400,0,4,8,12,16,20,24hrs,葡萄糖钳夹试验,门冬胰岛素30,甘精胰岛素,血浆胰岛素浓度(pM),Luzioetal,Diabetologia2006,门冬胰岛素30胰岛素的释放曲线,甘精胰岛素vs.门冬胰岛素30：INITIATE研究,28周,平行研究，233名OAD血糖控制较差随机加用甘精胰岛素qd或Aspart70/30bid。,.Raskinetal,DiabetesCare2005;28:260-5,甘精胰岛素与预混胰岛素研究结果比较,甘精胰岛素与预混胰岛素研究结果比较,laptopINITIATE来得时+OADPrimix30RP值来得时+OADAspart30P值Hba1c7.27.57.46.9Hba1c自基线的变化1.641.310.00032.362.790.01FPG6.47.40.00016.57.1NSFPG6.47.40.00016.57.1NS体重增加（Kg)1.42.10.083.55.40.01胰岛素剂量(Kg)28.264.551.378.50.05确认的低血糖（事件/年）4.19.90.00010.73.40.05,基础(甘精),Glargine,选择基础优于短效/速效,Regular/RapidInsulin,短效/速效胰岛素,vs.,甘精胰岛素vs.赖脯胰岛素：APOLLO研究,口服药治疗的2型糖尿病中基础甘精胰岛素和餐时赖脯胰岛素的血糖控制等效性研究,Lancet.2008Mar29;371(9618):1073-84,Lancet.2008Mar29;371(9618):1073-84,甘精胰岛素(N=205),赖脯胰岛素(N=210),T44周,A1C%,FBG(mmol/L),HbA1c降幅相当,显著降低空腹血糖,=0.157(95%Cl-0.008to0.322),p30IU/d）联合口服药物血糖控制不佳的T2DM患者（A1C为7.5%12%）BMI2针餐时胰岛素方法:根据连续3天的血糖测定结果，在餐后2h血糖或下一餐前血糖最高的主餐前加1针加速效胰岛素起始餐时剂量为24IU，逐渐增加剂量，直至餐后2小时血糖10mmol/L或下一餐前血糖6.1mmol/L（睡前血糖7.2mmol/L）。基础胰岛素剂量可以保持不变，或者精细调节维持空腹血糖在4.46.1mmol/L之间。(甘精胰岛素可以增加至0.4-0.7U/kg剂量),总结,策略一:口服药控制不佳尽早下一步治疗及早使用基础胰岛素首先控制空腹血糖策略二:选择理