脑微出血ppt课件

脑微出血cerebralmicrobleedsCMB,.,脑微出血,.,脑微出血概述,概述：脑微出血（cerebralmicrobleedsCMB）是一种亚临床的终末期微小血管病变导致的含铁血黄素（hemosiderin）沉积,在颅脑MR梯度回波T2加权像(GE-T2W-MR，简称GRE-T2)可见局灶性低信号，其周围无水肿。也叫陈旧性（静止性）CMB、静息性CMB、腔隙性出血、型腔隙、慢性微量脑内出血或点状脑出血等。CMB一般无临床症状，但如果CMB广泛发生于皮质、皮质下白质和基底节区域，造成相应部位的脑组织损害，则可能引起认知功能障碍。与症状性脑出血，缺血性脑卒中，脑白质病变，腔隙性脑梗死密切相关。是症状性脑卒中的独立危险因素。,.,脑微出血概述,病理改变：病理学研究证实，造成GRE-T2上信号缺失的主要病变是微小血管周围的含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞。发病机制：1）脑小动脉破裂出血或渗血。2）脑缺血在灌注后包括脑栓塞等红色梗塞，静脉出血等，再灌注早期病灶区微血管损害特征为基底膜溶解、脱落、节段性缺损。脑水肿加重，血管周围片状出血，同时细胞外间质的大量降解使微血管失去支撑，更易引起血管源性脑水肿及出血。3）血管周围间隙扩大，使血管壁跨壁压扩大；缺氧等代谢异常导致血管壁营养障碍，诱发出血。,.,脑微出血概述,脑血管疾病根据波及的血管分为大血管病变及小血管病变。后者包括三个疾病状态，白质病变，腔隙性脑梗死，微出血。有资料认为小血管病变是大血管病变的5倍。45岁以上人群中，发病率大约10%。目前的专家共识：可以是大血管病变的继发过程，如高血压病，糖尿病等，同时也是一个独立病理进程！小血管病变本身是一个全身性疾病，脑小血管病变患者常合并视网膜或肾脏小血管病变（高血压或糖尿病是重要发病因素之一，但遗传及代谢异常，都会促使这一小血管老化现象发生），小血管病变导致的脑血管疾病正越来越受到重视。,.,脑微出血概述,病理改变：病理学研究证实，造成GRE-T2上信号缺失的主要病变是微小血管周围的含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞。发病机制：1）脑小动脉破裂出血或渗血。2）脑缺血在灌注后包括脑栓塞等红色梗塞，静脉出血等，再灌注早期病灶区微血管损害特征为基底膜溶解、脱落、节段性缺损。同时，脑水肿加重，管周片状出血，同时细胞外间质的大量降解使微血管失去支撑，更易引起血管源性脑水肿及出血。3）血管周围间隙扩大，使血管壁跨壁压扩大；缺氧等代谢异常导致血管壁营养障碍，诱发出血。,.,脑微出血概述,Fazekas对11例脑组织标本进行MRI及相关组织病理学研究，发现7例共34处MRI信号缺失区，其中21处可见局灶性含铁血黄素的沉积，仅2例含铁血黄素沉积患者无MRI信号改变。推断在GRE-T2sWI上出现的小的信号缺失提示陈旧性血液外渗并与不同起因的、具有出血倾向的小血管病变有关。Tanaka等的研究发现，3例ICH患者出现的MRI信号缺失系由动脉硬化性微血管和小的梗死灶周围含铁血黄素沉积所致。这些研究表明，微小血管周围含铁血黄素沉积是CMB表现为MRI信号缺失的形态学基础。所有低信号标本都有中-重度纤维玻璃样变性，少数有淀粉样血管病变。由于陈旧性病灶含铁血黄素存留于巨噬细胞和胶质细胞（构成血肿壁）内，它的顺磁性导致MRT2像质子旋转发生快速相移，造成局部信号丢失，呈现周边无水肿带的局灶性低信号影。,.,脑微出血概述,.,CMB影像学特征,颅脑影像学改变，是确诊依据。颅脑MR它基于血氧和质子的依赖效应和不同组织对磁敏感性的细微差异，能很好的显示微量出血，通常由磁共振T2加权梯度回波序列（Gradient-echoT2-weightedMRI，磁共振GRE-T2sWI，GRE-T2）和磁敏感序列检出，MRI对CT及常规MRI扫描难以发现的微出血病灶显示出其特殊的优点。脑微出血后在病灶中的含铁血黄素含有不成对电子引起局部磁场的不均匀性，导致自旋质子的快速去相位，呈低信号。出现症状2-5小时即可发现，最早发现时间是23min，比CT更敏感。表现为小范围，多数在2-5mm，（直径10mm）的圆形，卵圆形信号丢失，病灶周边无水肿。,.,CMB影像学特征,GRE-T2加权像显示双侧基底节区微出血病灶。MRI的GRE-T2序列是诊断CMBs特异性的序列。常规MR成像序列没有180重聚脉冲,不能补偿由于磁场不均匀造成的信号丢失。最近，磁敏感加权成像(SWI)应用于临床，它利用组织间磁敏感性的差异成像，能很好地显示微量出血和细小血管，对诊断CMBs更为敏感。其中平面回波成像（EPI）是目前最快的MRI成像方法，特别适用于不合作、烦躁、小儿以及幽闭恐惧症患者。此外，SWI能显示超急性期的出血，有助于指导临床治疗。,.,CMB影像学特征,脑微出血好发部位：脑微出血组患者病灶分布于皮质及皮质下(50.7%)、基底节及丘脑(34.1%)、脑干(9.%)、小脑(6.2%)；Lee等研究提出在皮质及皮质下白质区域、基底核及丘脑区域CMB与原发性脑内出血（primaryintracerebralhemorrhage,pICH）的联系密切，其中在皮质及皮质下白质区域二者的联系强度高于基底核及丘脑区域。Roob等发现基底核或丘脑区域的pICH患者基底核和丘脑CMBs多见，脑叶出血患者皮质及皮质下CMB多见。CMB部位可能是未来pICH发生的部位。Ying-FaChen等研究也发现缺血性脑卒中的患者MRI上显示的位于基底核和丘脑部位的CMBs病灶和pICH的病灶相关。,.,CMB影像学特征,.,CMB影像学特征,.,CMB影像学特征,鉴别诊断：需排除血管间隙，海绵状血管瘤，苍白球钙化，动脉粥样硬化钙化斑或动脉流空影。CMB的鉴别诊断包括导致GRE-T2信号缺失的其他原因，如横断面上的小血管流空影常与CMB难以鉴别，但可通过多层扫描显示血管走行来加以区分。基底节区的钙或铁沉积也可有与CMB类似的影像学表现，但往往呈对称性分布，CT上可见高密度影。海绵状血管瘤（cavernousangiomas，CA），尤其是型CA与CMB难以区分，但其常出现癫痫和局灶性神经功能缺损症状且发病年龄较轻，大多可在常规MRI上发现病灶。此外，CMB还应与继发于脑挫裂伤、外伤性弥漫性轴索损伤的斑点状病变（petechiallesions）、毛细血管扩张症相鉴别。由此可见，对于GRE-T2信号缺失的原因，应根据病史，病变的位置、数目、分布以及相应的影像学表现做出综合判断。,.,病因及危险因素,发生率据国内在原发性脑出血发生率最高为8%66%，33-80%，在缺血性卒中为21%26%，26-69%，5%7.5%的正常老年人可检出CMB。TIA有2%的患者存在CMB，据报道，在伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADASIL）患者中，25%69%存在CMB。国外报道正常人群发生率3.1-8.0%。高血压组发生率53-78%，糖尿病组26.9%，高脂血症组26.3%，高血压并糖尿病组80.0%，高血压并高脂血症组61.1%。CMB在缺血组、出血组和对照组的发生率分别为29.4%，61.5%和6.7%。CMB与高血压、卒中病史相关(P0.01)，291例缺血性卒中或TIA患者中有33例被确定有脑微出血（11），这些患者中51为男性，平均年龄66岁。经过平均2.9年的随访，20例患者出现复发性卒中（2例脑出血，18例缺血性卒中）。随访中，脑微出血与任一种卒中风险增加均相关（OR=2.9，P=0.05），发现2/2的脑出血及3/18的缺血性卒中存在脑微出血（Fisher精确检验P=0.05）。系统回顾确定并入选了5项报告缺血性卒中危险的队列研究（2990例患者）和8项报告脑出血危险的队列研究（3652例患者）。汇总分析显示，脑微出血与缺血性卒中危险增加相关（OR=1.6，P=0.004），脑出血的相对危险性增加更多（OR=6.4，P软化灶（CT影像学描述）梗死（病理学概念）腔隙性梗死（临床神经病学描述），于是有腔隙就说是腔隙性脑梗死。概念被偷换了！高强度磁场MR通过含铁血黄素再次还原病理学概念，也许“腔梗“的临床诊断应该更为慎重。在缺血性脑卒中病因分型中小血管病和腔梗的概念争议最大，就在于此。,.,CMB临床意义,CMB对认知功能的损害一般无症状或体征，或者表现轻微，预后良好。近期研究，发现多发者与认知功能障碍相关。随着出血数目增加，认知缺陷逐渐加重，是执行功能障碍的独立危险因素。CMB并不是完全没有症状,随着CMB数目的增加,患者认知缺陷逐渐加重，特别和执行能力损害有关。Werring等在将年龄、性别和智商进行匹配后，根据有无CMB将研究对象分为两组，结果发现CMB组患者60%有执行功能损害，而对照组仅30%有执行功能损害。认知功能损害和CMB密切相关，而与白质病变的范围和缺血性脑卒中无关，CMB（非白质变化）是执行功能损害的独立危险因素。有执行功能损害的患者在额叶区域有更多CMB病灶，患者执行功能损害可能与CMB破坏了额叶和基底核区组织有关。上述观点在临床医师对执行功能损害患者的诊断和治疗方面有着重要的意义。,.,CMB临床意义,CMB对认知功能的损害一般无症状或体征，或者表现轻微，预后良好。近期研究，发现多发者与认知功能障碍相关。随着出血数目增加，认知缺陷逐渐加重，是执行功能障碍的独立危险因素。CMB并不是完全没有症状,随着CMB数目的增加,患者认知缺陷逐渐加重，特别和执行能力损害有关。Werring等在将年龄、性别和智商进行匹配后，根据有无CMB将研究对象分为两组，结果发现CMB组患者60%有执行功能损害，而对照组仅30%有执行功能损害。认知功能损害和CMB密切相关，而与白质病变的范围和缺血性脑卒中无关，CMB（非白质变化）是执行功能损害的独立危险因素。有执行功能损害的患者在额叶区域有更多CMB病灶，患者执行功能损害可能与CMB破坏了额叶和基底核区组织有关。上述观点在临床医师对执行功能损害患者的诊断和治疗方面有着重要的意义。,.,CMB临床意义,结语a.CMB是多种脑血管疾病的并发症。b.和脑血管病一样有类似的危险因素及发病诱因。c.在人群中大量存在，特别是有脑血管疾病患者。d.主要病因病理机制是小血管病变。主要潜在危险是认知功能障碍（血管性痴呆）及症状性脑出血增加。c.在所谓正常人群或心脑血管疾病患者给予