谁将从ARB中获益谭宁广东省人民医院.ppt

谁将从ARB中获益?谭宁广东省人民医院,“CV高危患者”发生心血管事件（如MI或卒中）的风险高,CV高危患者包括：动脉粥样硬化病的患者，例如有以下病史：心肌梗死卒中或一过性脑缺血发作外周动脉疾病有靶器官损害的2型糖尿病患者有多种危险因素的患者,这些高危患者是心血管事件后备军,中国心血管病报告2008,高血压1.6亿,冠心病560万,糖尿病4000万,卒中700万,如何挽救高危患者？,我们不应该袖手旁观！-ARB在高危患者中的心血管保护作用,有多种危险因素的患者,CV危险因素:越来越多见,肥胖(BMI30):从2005年到2015年，将上升75%(成人肥胖从4亿增加到7亿)超重(BMI25-30):从2005年到2015年，将上升44%(成人超重从16亿增加到23亿)2型糖尿病:从2000年到2030年，将上升114%(从1.71亿增加到3.66亿)高血压:从2000年到2025年，将上升56%(从10亿增加到15.6亿),CV危险因素居全球主要死因之列,高血压,儿童超重,不安全的性行为,蔬菜和水果吃得少,超重和肥胖,运动少,饮酒,室内空气污染（固体燃料）,可归因的死亡,吸烟,高胆固醇,0,2000,4000,6000,8000,Lopezetal.Lancet2006;367:1747-57,INTERHEART研究：存在多种危险因素，风险则增加,Yusufetal.Lancet2004;364:937952,阻断疾病进展可预防CV事件,STOP11991LINILOQ1991BBB1994HOT1998CAPPP1999STOP21999NORDIL2000PRESERVE2001LIFE2002REGAAL2002ASCOT-LLA2003ASCOT-BPLA2005PIXCEL2005JIKEIHEART2007ACCOMPLISH2008PRoFESS2008ALLAY2008KYOTOHEART2009SHOT-T,2010,1983,CCB,受体阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,其他,RAAS阻断的基石,ARBs阻断RAAS可考虑作为降压治疗的基础并用于高危CV患者,血管紧张素原,血管紧张素-,AT1受体,肾素,肾素-血管紧张素系统成人中的平衡问题,血管收缩增加心肌收缩力增加心血管肥大增加液体和电解质潴留炎症细胞凋亡,血管舒张逆转心血管肥大和纤维化逆转液体和电解质渚留抗炎增加一氧化氮（间接B2受体）再生，保护,血管紧张素-,血管紧张素转换酶(ACE),AT2受体,ARB是目前唯一被证实显著降低IGT患者新发糖尿病风险的降压药物,ARB,安慰剂组,糖尿病发生率（%）,随机化后随访时间（年）,新发糖尿病风险显著降低,HR:0.8695%CI:0.800.92缬沙坦组Vs安慰剂组：P雷米普利(耐受性)T+R=R(疗效),TT+R(耐受性),NEJM2008;358:1547-1549,ONTARGET,卒中的患者,RAS阻断对卒中的影响:ARBs和ACE-I的荟萃分析,MI,心血管死亡率,全因死亡率,卒中,ARB疗效佳,ACE-I疗效佳,Reboldietal.JHypertension2008;26:12821289,研究(N=63,409):ELITE;ELITE-II;OPTIMAAL;DETAIL;VALIANT;ONTARGET,SpanskstudieARBlessseverestrokes,卒中前ARB治疗对急性脑梗塞有益,SpanskstudieARBlessseverestrokes,多元回归分析显示：既往的ARBs治疗与卒中严重度程度的降低独立相关(OR:0.40;95%CI0.24-0.65,p65y,NYHAII-IV,EF40%Losartan;50mgqd;Captopril;50mgtid;FU:510deaths,Val-HeFT:试验设计,5010patients18years;EF40%;NYHAIIIV,Diuretics(85%),Digoxin(67%),-blockers(35%)ACEinhibitors(93%),Valsartan40mgbidtitratedto160mgbid,Randomizedto,Receivingbackgroundtherapy,Placebo,906Deaths(CombinedAll-causeMortalityandMorbidity),Followup23月,Val-HeFT：主要终点分析,Val-HeFT经治疗心衰住院危险降低,随机分组的时间（月）,1.0,0.9,0.8,0.7,危险减少27.5%P=0.00001,缬沙坦,安慰剂,无事件发生率,3,6,9,12,21,18,15,24,27,0,Cohnetal.AHAScientificSessions2000*Censoredfordeath,次级终点:第一次因心衰住院的时间,对未服用ACEI的患者，代文显著降低联合死亡率和发病率44%,Maggionietal.JACC2002;40:1414-1421,0.400,0.486,0.571,0.657,0.743,0.829,0.914,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,1.000,月,无事件概率（%）,代文组(n=185),安慰剂组(n=181),366例未服用过ACEI的心力衰竭患者,HR=0.56;95%Cl0.39-0.81,p0.001,Val-HeFT研究结果：,CHARMProgram,PfefferMA,etal.Lancet2003,362(9386):759781,ProportionwithCVDeathorHospitalizationforCHF,Candesartan,Placebo,ESH和ESC指南:风险分层以定量分析预后,表2风险分层以定量分析预后,其他危险因素和病史,正常,高正常,血压（mmHg),1级,2级,3级,没有其他危险因素,1-2个危险因素,平均风险,平均风险,低附加风险,低附加风险,低附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,3种或以上危险因素或TOD或糖尿病,高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,ACC，相关临床情况；TOD，靶器官损害；SBP，收缩期血压；DBP，舒张期血压,ESH和ESC指南:风险分层以定量分析预后,ACC，相关临床情况；TOD，靶器官损害；SBP，收缩期血压；DBP，舒张期血压,其他危险因素和病史,没有其他危险因素,1-2个危险因素,3种或以上危险因素或TOD或糖尿病,平均风险,平均风险,低附加风险,低附加风险,低附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,中附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,极高附加风险,表2风险分层以定量分析预后,CCB,受体阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,其他,ARB基础治疗,采用ARBs阻断RAAS考虑作为降压治疗的基础并用于高危CV患者,HighestratesofantihypertensivepersistencewithARBs(ISPOR),Whenitcomestopatientpersistencewithantihypertensiveprescriptions,angiotensinreceptorblockers(ARBs)seemtoproducethebestresults,accordingtoaGermanstudy.Thestudy,basedonreal-lifedatafromGPpractices,showedthatinGermanyandFrancefixed-doseARBcombinationswereassociatedwiththebestpersistence,whereasintheUKsimpleARBsachievedthebestresults.Atotalof13,437patientsinFrance,68,341inGermany,and16,165intheUKwereidentifiedforanalysis.,ESCCongress