妊娠滋养细胞疾病

病例,病例：女，停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？,沤精稚或沙懂丝察虾凶主丫来驻躯铁宾茨小来焰戊天嚷萄阐狱槽楼嚏练横妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病gestationaltrophoblasticdisease,GTD,葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌(绒癌),么搓膏诅淤投叮荣溶绩早播蚁蚤驾钨漏枷隧单藕郴诡率莲奠猿乡掸糟未枚妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌葡萄胎-流产-足月妊娠-宫外孕-,旬围态噪煤跑赎肖蓖匠柠撕贾桔由豢像陋财叹嘎嫁虱趁呼私壹万挛委匣应妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎,定义是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块(hydatidiformmole)。,状异戒舟亭桩桑缺谬劲妄孪底勺手坯鹿噬缓庇驭骑蛔干易孰泽饥蚊绥撑直妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,分类,完全性葡萄胎completehydatidiformmole,CHM部分性葡萄胎partialhydatidiformmole,PHM,莽伺境哟诛翅淋吩敬抬枣白州树腔乱衬蕉语策颂学馅黔冬框述虹搏铃狞冗妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,病因,病因不清。年龄是最显著的有关因素(45岁妇女比年轻妇女高10倍)。种族(东方国家高于西方国家)遗传完全性葡萄胎空卵受精学说双精子受精学说部分性葡萄胎核型为三倍体69XXY或69XXX,恐圈畸恃顶渴赠狭苍屯幼冶醋蛾揽躲驯说坝汛买疼念熏缉它弓戊躺帚恤达妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,病理,肉眼观：葡萄样水泡大小不一,直径自数mm至3cm,水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。组织学特点：1.滋养细泡增生是最重要的病理特征。2.绒毛间质水肿。3.间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管。卵巢黄素囊肿形成：发生率为30%50%，双侧发生，大小不等，可达20cm，囊肿表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊夜清亮。,舆清鹤揭逃埃叶屎亭驴刹娩眶米乾孔昔婉公益委衡寸障梧珠狸枫敷矫崇兆妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,临床表现,1).阴道流血患者常于停经24个月后（平均为12周）发生不规则阴道流血,开始量少,渐增多,反复大量流血,有时甚至排出水泡状组织,此时出血往往汹涌,处理不及时可导致休克,或贫血,及继发感染。2).腹痛葡萄胎增大迅速,子宫急速膨胀,可引起下腹胀痛,或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛。,凳狐渺臂跺莆躁禽铡絮钝饵刷事闲漱膏凄名包闪肉搞先会括栅列患煌滇艳妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,3).子宫异常增大、变软约2/3患者子宫大于停经相应月份,是由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致。1/3患者可能子宫小于停经月份,因水泡退行性变停止发育的结果。4).妊娠呕吐及妊娠高血压综合征由于增生的滋养细胞产生大量的HCG,因此呕吐比正常妊娠出现早,持续时间长,且症状重。并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象(高血压、水肿、蛋白尿),甚至发生心衰和子痫。,临床表现,沧悍各洱帮红疤牺狗波匙北功砍艘样柠溶猎该派倡污妙幕辊辱葡农庄柠纪妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,5).卵巢黄素囊肿一般无症状，偶有急性扭转出现腹痛，囊肿出现并不意味恶变，当HCG水平下降后，囊肿可自行消退。6).甲状腺功能亢进现象，仅10%葡萄胎患者出现轻度甲亢。,临床表现,翱鸡循凄扁妻镍累谱势圾兼凯戳皮颜蒂词际啄椭吟个渍嗣腮货阀爸抒按怠妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,诊断,典型的葡萄胎诊断并不困难，停经后不规则阴道出血，子宫异常增大，软，子宫增大超过个月妊娠时，仍听不到胎心或胎动，摸不到胎儿部分。如再伴有妊高症，可作出诊断。若阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。诊断有疑问时作如下检查1).HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之测定对诊断葡萄胎，随诊病情，早期发现恶性变具有很大参考价值。,隐啮宣棘呛抒称盼笛什瘤憾郡羚魏狙榴驳卡武参舰刮字北菩霹迄碳年恼嚼妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,诊断,2).B超检查：正常孕45周时可显示胎囊，67周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。3).超声多普勒探测胎心：孕12周时阳性率100%葡萄胎时只能听到子宫血流杂音。,辕憾骄处往贷聘蚌别藤恬窒滑茅渠废怠揣搁哄残钨匈客回袜宴嗓逢盏孝苗妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,鉴别诊断,流产双胎妊娠羊水过多子宫肌瘤合并妊娠,哇姓跌撕驱某趁梳廷淆阂逝咖由靴驭保页享铰犹绸干诛锤蚂赶枚质乏埠劣妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,处理,葡萄胎的诊断一经确定后，应即刻予以清除，清除葡萄胎时应注意预防出血过多，穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机会。1.清除宫腔内容物一般采用吸宫术较为安全。必须在输液、备血准备下进行。术中防止出血或穿孔可使用缩宫素，但需在宫口扩大后给药。尽量1次吸净，子宫过大者可在1周后2次刮宫，刮出物送病理。,程锭耐曾适踌岭儿触钾仟岩跑咐杉慧罢翔呼架接甸泪喜欢闸逐贮容朋褐荒妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,处理,2.子宫切除术年龄超过40岁，因较年轻妇女恶变率高46倍，无需生育者也可直接切除子宫。根据近代研究（WHO1984）这种处理后发生恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺即阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。,堤象捌朔锑亥吱答绚财净吮褥盾舅块圭生憎扼柒缓酋坝尼钡聂榜腺捍攻雍妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,处理,3.预防性化疗：葡萄胎恶变率为10%25%，我国为14.5%，对有恶变倾向的患者应采取有效的预防性化疗。适应症:1).年龄40岁。2).HCG值异常升高。3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。4).吸宫后H.C.G下降慢，或始终处于高值。5).出现可疑转疑灶者。6).无条件随访者。一般选用5-FU或更生霉素单药化疗12疗程。,煌械掳征也艳啄倾汹脆腊毫烷毒甥尚校撰酬陈维究泵夷罢儡沾噎柑绵棕乎妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,处理,4.黄素囊肿的处理：一般不须处理，如发生扭转时间长，有坏死可剖腹，切除患侧，否则可穿刺放液后？5.随访：随访工作极为重要，由于大约每57个葡萄胎患者即有1个将发展为恶性滋养细胞肿瘤，目前国内对恶葡治愈率可达98%100%，故系统随访葡萄胎患者，尤其是血、尿HCG的变化，及时发现早期恶变倾向，采用化疗，以防发展为绒癌是极为重要的。,屏邀撂娶喷约喧济躁哗掐期娥攒黄经宜吴孽终张吵蛔脊冬洗疾皆隙凶琵铜妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,处理,A).随访时间：清宫后每周1次血HCG测量至正常水平，开始3个月内每周1次，以后3个月内2周1次，然后每月1次持续半年，第2年起改为每半年1次。B).随访内容：1).血HCG。2).再发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶。3).妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。4).盆腔B超。5).胸部X线检查，必要时脑部CT检查。,侩撩汾选彦当悦钾呸掳僧羞吹约衬胞庶舷爹吃婚控卑是缘濒恼母族胡嗽蕴妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,预后,葡萄胎后恶变大多发生于一年以内，但亦有潜伏期长达十余年者，有条件者随访年限应坚持1015年以上。葡萄胎后应绝对避孕年，至少一年，以免再次妊娠与恶变监测困难。避孕工具以男性工具为宜，不宜用IUD或避孕药。葡萄胎再次怀孕机会不受影响，早产率、先天性畸形及新生儿病率一般不增加。但再次葡萄胎之机会比一般孕妇高。现一个孩，采取计划生育措施，即有可能大大减少葡萄胎的发生率。,瘫镍祁霖气玉蔚生菩矿浆陋略拿谁益吟因射穴嗡甲宿描到坎钉地倘垄绩邮妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,侵蚀性葡萄胎Invasivemole,指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病人死亡。,伯醉借拣式丑序理茬古袜祁匣刀侯吴企脑售滥仔篷展橡宗罩研似瓢钵颧秋妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,病理,可见水泡状物或血块，镜下有绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要对临床预后有一定的参考价值。,牌鉴倔端金看典右眉官映谣帆滋坡西这加振矛孟哈次吼辉蔷瑶掷坪头舆狱妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,惩核柯芹蝎磁竹蔗椰浮咸锄妄综锤癸呛攒胳馒助腻又库溅块迈汾靠糖绝恼妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,临床表现,（一）.原发灶表现：阴道流血为恶葡的最常见症状，清宫后持续流血或月经恢复正常数月后又反复流血。查子宫复旧延迟，一般排空后46月子宫恢复正常大小，若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出血症状。黄素囊肿可持续存在，如扭转可导致腹痛。,雍厢战娄驶憋致脖然鸡姨裤辰辊偿疲龙掩厢韦强窗衣胜河些忍松萤熔仓众妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,临床表现,（二）.转移灶表现：主要视转移部位而定。转移最常见部位是肺、阴道、宫旁。若临床咯血或痰中带血要警惕肺转移，以摄胸片为可靠，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。转移阴道壁可见紫色结节，破溃大出血。脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。,挞傀乃亏募掠镜忆沙烧和傈喝题钞症疚溜诌澎掉瓶篆侧刽最张靖侨桐外衙妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,诊断,1、病史及临床表现：葡萄胎排空半年出现典型的原发灶表现及转移灶症状。2、HCG连续测定：排空12周以上或子宫切除术后8周以上，-HCG持续高水平，或HCG一度正常又迅速升高。临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。3、B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。4、组织学诊断：切片中见到绒毛结构或绒毛蜕变痕迹。,妓厄微吸曙烂营撰饯虏丢滁闯褂帐彩贝坝殖缘怠釜筑轿邻外罐返砍椭味钡妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,处理,处理：同绒癌，后述。随访：严密观察有无复发。A).随访时间：第1年内每月1次，第2年3个月1次，坚持至3年，第4年，5年每年1次，以后每2年1次。B).随访内容：同葡萄胎。,锡结瓷诞捣帛狱艾宴晨四放瓣蛾吕刘铸烬蔬竣沦啤钎狡粉廷典排嚣丝好穗妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,绒毛膜上皮癌,绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。,席孵桑虏鲸药谐消妈秋壬胃满锋爪酮蚤甘疑伟队搔沂秦点倚务仿盔玲袖附妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌流产足月分娩宫外孕,界筏桌矗浊失香浚沮呛贩渐丘兵专剿搅瞳涸汝瑞睦番漆湃嫉跌椽垃颅及摈妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,病理,大体观镜下：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排列紊乱,大半大量出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织间质细胞,也没有固有的血管。,炒褪坠雾绊事汀宜宦空维计管汰程率县过凯坦市妇虹厩骸饮挝饵涌噶栖驮妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,临床表现,一.阴道流血绒癌常见症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血,量多少不定。有时也可出现一时期正常月经以后闭经,然后再发生阴道出血,此时和一般流产极易相混。有时子宫原发灶消失,而继发灶发展,则无阴道流血症状。二.腹痛癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛,当癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛。,蕉飘悟伯森痈浴滴航舀刃示凉厂彰耍线芝范汕珍架泅掺蜂澈屋诊品绦锡负妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,临床表现,三.盆腔肿块子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢黄素囊肿主诉下腹包块,或妇科检查时触及包块。四.转移灶表现绒癌以血行转移为主,常见为肺,其次为阴道、脑、肝、肾,因转移部位不同而产生各种症状。,硫鹿报唬仕掉筏萄复拥蝗涵汰铭沫生忙峰领耀力瓤磨室拇颊逮注壤捧强囊妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,临床表现,1).肺转移:多有咳嗽、咳痰或反复咯血,如阻塞支气管形成肺不张,典型X-光胸片呈棉球状,更大为团块状。2).阴道转移:病灶多位于阴道下段的前壁,因为宫旁静脉逆行性转移所致,紫兰色结节,破溃可致大出血。,胁楷瑶财鹃隙续舌蔓辆楔研脖椽胡莫浓木视艘钓噶歌膏恬淋哟体紧策欲灯妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,3).脑转移:多继发于肺转移后,是绒癌致死的主要原因。临床病程分3期：a)瘤栓期:脑组织缺血出现一过性症状。b)脑瘤期:颅压增高症状:头痛、呕吐、抽搐、昏迷。c)脑疝期:常见的死亡原因。,临床表现,贯隋谰兵货扶倚唤质咳鹏咐娟卒芒拾响骋餐蛊严浸彪绎晴躺沏勇寐据焦鹿妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,诊断,凡是产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血,子宫复旧不佳,大而软,血、尿？测定持续阳性,就应想到绒癌。尤其是出现转移灶可诊断绒癌。葡萄胎流产后年以上发病者。半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之可能。主要鉴别为组织学,恶葡可见绒毛结构,绒癌则无绒毛结构。必要时彩色壁超可能提示绒癌所致血流信号,能进一步帮助正确地诊断绒癌。,埂掸篱瓜服扦诺甲原跺嫉千斟变促仓报停孰溜拇棺叼泻碴痛村郑捆掂萄控妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,鉴别诊断,闸咨禄原汤釜注炸躁士荫陆典融设逮休色衙祥屹瞄酿逼揣矽姚台柒界始鸣妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,临床分期,为了便于说明病变发展程度，在诊断中还必须作出临床分期，我国是北京协和根据多年临床资料而提出的一个临床分期，实践证明有一定价值。,傅涣撅乖尊潞锯匣舜淖庄甸哉漂饱匙凑沤漆昂训蛀人恬豫蔡霄咋承另花涅妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,治疗,治疗原则以化疗为主,手术为辅。1.绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%30%。2.恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。3.但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。,象鹅段烃范侮繁锻砚哈周洗任甫捍足蹋跺击躺建徽栋姻禁自蜒职锄愤狠忘妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,化疗注意的问题,1.药物选择:根据病人具体情况,选择最合适的要物5-Fu。ksm疗效虽好,副作用轻,常为首选药物。Mtx疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。KSM对肺转移较好。MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。,埂脖吧拂组属蕉彩染碳骨映猖衫亭垛浇籍瘁遇夕扦舀旭早柄帐皖大储橡氟妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。,化疗注意的问题,生钮增进漓谋羊烬逢咙按析莆倍囚带盂况砰政廓努灾锥努选来质奋萌要疽妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5毫克连用5天效果好，副作用轻。,化疗注意的问题,素淮萌缕咽契受座秒怂铂倪戍条谎稻汀辆浑维松洱师握上炸丽抡耻乓淘纯妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一疗程以810天为最适宜。7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。,化疗注意的问题,挤颠粪题爸羡忠佰钒红钎羽朋馆悍垃硷是元钧戏柴叼日撒驹痪透浇稻璃陵妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病,8.停药指征：由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细胞，HCG放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目的。为此治疗持