（医学PPT课件）重症手足口病诊断和治疗

重症手足口病的诊断与治疗,1,可怕的手足口病？！,老病新发死残惊人变化迅速,2,定义,手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseHFMD)是肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜脑炎、脑炎、脑脊髓炎、类脊髓灰质炎样综合征、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,3,流行史,1957年新西兰首次报导1958年分离出柯萨奇病毒1959年提出HFMD命名1981年上海首次报道本病，此后，10几个省份均有本病报道。2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理,4,海外EV71流行概况,1971年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出。1975年保加利亚：705例患儿受到感染,其中149例发生了急性弛缓性瘫痪,44例死亡。1997年马来西亚：2628例发病,39例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,30多例患儿死亡。1998年我国台湾地区：129106例HFMD,其中405例为严重的中枢神经系统感染,78例死亡,死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血。,5,我国手足口病发病及死亡情况,6,国内EV71流行概况,1999年以来,我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行EV71感染。2007年山东临沂流行以EV71为主的手足口病。2008年安徽阜阳、海南、广州,河北等。2009年河南、山东等多地流行。,7,我国手足口病的应对,2008年4月30日肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）2008年5月2日，手足口病纳入丙类传染病管理2008年11月19日手足口病诊疗指南（2008年版）2010年4月21日卫生部发布手足口病诊疗指南（2010年版）2011年4月29日卫生部发布肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）,8,病原学,肠道病毒，属微小RNA病毒科(picornaviridae)无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA,9,病原学,20多种肠道病毒可致病，一群病毒柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（分为A、B、C3个基因型，其中B型和C型，进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。,10,病原学（理化特性）,560C以上高温会失去活性对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性耐酸：在PH3.5仍然稳定75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用对去氯胆酸盐等不敏感对紫外线及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性,11,传染源,人是已知的唯一宿主及传染源。流行期间，患者是主要传染源。病后1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。,12,传播途径,消化道：粪-口传播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。医院感染亦是造成传播的原因之一。,13,易感人群,普遍易感，显性：隐性=1：100患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿成人大多已通过隐性感染获得相应抗体不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染,14,流行特征,四季均可发病，常见于49月份。分布极广泛，无严格地区性。常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托幼机构易发生集体感染。传染性强，传播途径复杂，流行强度大传播快，在短时间内即可造成大流行。,15,EV71感染的特点,较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制：病情加重突然较难做到重症病例的早期识别,16,EV71感染手足口病/咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎,神经源性反应,肺、心损害,死亡或后遗症,康复,EV71致病过程,17,临床表现,手足口病具有肠道病毒感染的共同特征。轻重不一：无症状、轻度不适、并发症重甚至死亡,18,临床表现,潜伏期一般210,平均3-5天；急性起病全身症状：不同程度发热，流涎、纳差，可有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等。,19,临床表现,主要表现口腔黏膜：小疱疹/溃疡，中央疱疹周围有红晕，舌、颊黏膜、硬腭、唇齿侧、扁桃体、牙龈、咽部；手、足、臀部、肢体、躯干：或平或凸的斑丘疹或疱疹，离心性分布，手足心、指间，躯干、大腿、臀部、上臂等，皮疹很快转为小疱疹，直径约37mm，质地稍硬，几个-数十个不等，25日自行吸收，不留痂,20,临床表现,疱疹呈圆或椭圆形凸起,内有浊液，长径与皮纹走向一致手、足、口病损在同一患者不一定全部出现仅在口腔：疱疹性咽峡炎/疱疹性口炎一般病例预后良好,多在一周自愈,21,临床表现-皮疹特点,四部曲主要侵犯手、足、口、肛周四个部位；四不像疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；四不特征不痛、不痒、不结痂、不结疤,22,合并症-多器官,病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官，警惕暴发性心肌炎的发生；发现EV71较CoxA16更易发生中枢神经系统并发症，以2岁下多见；皮疹不典型,23,神经系统合并症,以小脑症状为主的局限性脑炎型,表现为共济失调,肌阵挛和震颤;无菌性脑膜炎型;弛缓性麻痹型这三种临床类型,以无菌性脑膜炎常见。,24,中枢神经系统症状临床分级,级：为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；级：肌痉挛和脑神经板受损；级:脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、外循环衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡。,25,临床诊断标准-临床,在流行季节发病，婴幼儿、学龄前儿童多见发热伴手、足、口、臀部皮疹，重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病,26,确定诊断标准-病原,肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性分离并鉴定出肠道病毒，为CoxA16、EV71或或其他可引起手足口病的肠道病毒急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上升高,27,HFMD临床分类,国外定义：一般病例：单纯手足口病或疱疹性咽颊炎重症病例：并发中枢神经系统病变或神经源性肺水肿、心肺衰竭,28,重症病例特点,3岁以下多见病情进展迅速，多在病程25天发生神经、心血管、呼吸系统异常症状重症病死率：10-25%死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。,29,危重HFMD患者的早期表现,持续高热不退精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良高血压外周血白细胞计数明显增高高血糖,肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2010年版）,30,国内重症病例的标准,重型：神经系统受累表现。精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现,肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2010年版）,31,EV71对神经系统损害部位,无菌性脑膜炎脑炎脑干脑炎脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征急性小脑炎,年龄越小发生率最高,32,70例神经受累患儿频见症状与体征,发热99四肢惊跳96%精神差或萎靡81%呕吐63嗜睡43%,腹壁反射减弱或消失80%颈抵抗71%膝反射减弱或消失57%四肢肌力下降43%,33,70例神经受累患儿呼吸循环改变,呼吸急促40例（50）心动过速65例（81）危重病例往往持续心动过速220-240/min以上,少数室行心动过速血压升高40例（50）四肢末梢循环不良30例（37.5），其中6例发生失代偿性休克,34,EV71脑干脑炎的主要表现,肌阵挛步态不稳颅神经功能障碍眼运动异常心率加快高血压意识改变,35,重症EV71感染的特征-脑干背侧功能异常,延髓上部病变影响颅神经和重要生命中枢，心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。延髓下部病变可出现吞咽困难。颅神经障碍、呕吐、心率快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。,脑干脑炎MRI影像,脑脱髓鞘病变MRI影像,36,脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征,眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害）,37,EV71相关神经源性肺水肿,EV71感染的致死原因发生在脑干脑炎病例预示神经源性肺水肿的因素：高血糖、白细胞数增多、肢体无力肺水肿即将发生或已发生的征象：交感亢进：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压呼吸急促或呼吸困难,38,例神经源性肺水肿,男，3岁，发热3d2008年6月2日11：42两肺纹理增多、模糊，两肺野未见明显实变影,2008年6月2日14：17两肺野可见弥散分布斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺门向外逐渐变淡，形成蝴蝶状,2008年6月3日15：52原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留,39,神经源性肺水肿,皮质损伤及严重脑水肿，可致颅内高压，机体出现Cushings反应(血压增高或急剧增高)，出现颅内高压危象时，血压增高更明显，此时心率则变慢脑干和下丘等部位损伤，可造成交感副交感张力失衡，究竟是交感张力过高而“过度兴奋”，还是副交感抑制系统被破坏而“丧失抑制”造成“过度兴奋”的假象，不能定论,40,神经源性肺水肿,手足口病患儿就诊时常表现为心率200次/分，血压很高，外周循环不良，表现为四肢厥冷和口唇发绀有研究认为是交感神经功能亢奋所致。动物实验发现，肾上腺素水平明显升高。但南京市的数据显示，大部分患儿并不存在血肾上腺素水平的升高。,41,神经源性肺水肿,颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使全身血管收缩，血管阻力增加，体循环血量多进入阻力更低的肺循环内，导致左心负荷过重，收缩力减弱，肺毛细血管压力增高，平衡渗透压破坏。肺毛细血管及肺泡损伤。肺血容量急剧增加，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受到损伤，同时体内血管活性物质大量释放，使其通透性增高，大量血浆蛋白外渗，加重肺水肿。治疗困难，病死率高(60%100%),42,重症死亡病例的特点,台湾资料：78例死亡病例多为5岁以下儿童，尤其712月婴儿多并发脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪或心肌炎死亡原因：肺水肿、肺出血，80%加重后24h内多为EV71感染国内报道3例重症死亡病例于病程34天出现神经系统症状体征病情加重后1214小时死亡死于肺水肿、肺出血,43,重症死亡病例的特点,新加坡7例死亡病例与131例非死亡患儿比较死亡者呕吐发生率高口腔疱疹发生率低心动过速，血压异常低血压或高血压生率高呼吸急促生率高胃肠道出血生率高神经系统异常发生率高白细胞明显增高,44,手足口病分型（卫生部2010）,轻症一般病例重症重型神经系统并发症危重型频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。循环功能障碍,45,期,A期,期,死亡,痊愈或后遗症,手足口病的临床进展及分期,B期,痊愈,痊愈,痊愈,期,手足口病期,神经系统受累期,血管收缩期,呼吸循环衰竭期,恢复期,普通型,重型,危重型,46,区分3A、3B期非常重要,3A期是3B期发生的基础，阻断3A期向3B期发展是救治成功的关键。从2期发展到3A期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上。从3A期发展到3B期一般需要数小时，这数小时是救治的关键时期。不能及时发现3A期，是目前我国重症手足口病的最大问题。,47,救治重症手足口病的前提：监测（把重症病例从普通病例中挑选出来）,重症手足口病病情发展快少数患者预后不佳病情的加重有先兆，有踪迹可循通过严密监测、适时时调整治疗、阻断病情进展,48,需要重视的重症信号-2010版手足口病诊疗指南,93%MBP一定保持65mmHg,68,治疗措施,避免刺激放置胃管放置导尿管注意烦躁、咳嗽及吸痰刺激等致颅压增高，脑疝发生,69,治疗措施,降温处理（保持在36左右）物理或化学降温有条件者亚低温技术超热者充分体液建立静脉通路，保证有效循环,70,肠道管理,除抢救技术操作时，应尽早进食，不主张禁食微泵持续肠道内营养消化道出血：质子泵抑制剂,71,扩容,晶体：循环良好者：10ml/kg，静脉滴注；循环不良者20ml/kg/次,反复评估，需要时重复。胶体：循环不良者经晶体扩容后给予20%白蛋白稀释至5%给予10-20ml/kg/次，或血浆10-20ml/kg/次。液体限制：6080ml/kgd初期如有容量不足，可扩容试验,72,静脉丙球,总量2g/kg2天滴完(1g/kg.次2d)1天滴完(2g/kg.次1d)中和肠病毒并避免进一步扩散文献报道有一定疗效,73,激素,甲基强的松龙常规剂量变动较大，建议510mg/kgd冲击剂量1530mg/kgd连用3-5天按常规减量，1周内撤药重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）,74,血管活性药物,东莨菪碱：皮温低、皮肤湿冷、毛细血管充盈时间延长、机械通气患儿。剂量：0.01-0.1mg/kg.次（多选用0.03mg/kg.次，根据病情q10-30min重复应用，阿托品化米力农：心功能不良者，剂量为0.5ug/kg.min维持多巴胺：510ug/kg.min维持。米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用,75,维持有效晶体渗透压,在血气分析与电解质的监测下，维持血浆渗透压285mOsm-310mOsm或血钠140-145mmol/L必要时可选用3%NaCl，及其他等渗盐水。,76,镇静镇痛,安定(Diazepam)：0.10.2mg/kg咪唑安定(Midazolam)：0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kgh芬太尼(Fentanyl)：12ug/kg，14ug/kgh万可松(Vecuronium)：0.080.1mg/kg,77,颅内高压与脱水剂,20%甘露醇：5ml/kg.次，q3-6h一次。（一般选用q3-4h，根据病情连用12天或更长。脑疝者应先予速尿，应用时间可延至5天；20%甘油果糖25ml/kg/次，q3-6h一次，20%人体白蛋白：5ml/kg。根据病情每天12次输注速尿：脑水肿严重时与20%甘露醇、20%甘油果糖、20%人体白蛋白交替使用。尿量充分时少用过度通气：低CO225-30mmHg,78,抗惊厥,鲁米钠：负荷量1020mg/kg，次日维持5mg/kg.d安定：0.30.5mg/kg.次冬眠灵非那根：各12mg/kg.次咪唑安定：0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.h水合氯醛：0.51ml/kg.次注射用丙戊酸钠：15mg/kg缓慢推注，1mg/kg/hr维持，平均剂量2030mg/kg.d,79,血管活性药,药物及剂量米力农：0.5g/kgmin酚妥拉明：24g/kgmin硝普纳：0.030.3mg/kgmin654-2：0.30.5mg/kg次，q15min1h东莨菪碱：0.010.1mg/kg次，q1030min多巴胺/多巴酚丁胺存在争论慎用洋地黄体会：多巴胺/多巴酚丁胺仍为安全有效急性脑水肿颅内高压慎重应用降压药物，尤其硝普纳持续超高心率：（200bpm）6小时以上者应用ATP?洋地黄？,80,治疗-其他措施,护心治疗神经活性药物：醒脑静、脑活素、GM-1中医中药CNS损伤早期康复干预,81,治疗-血糖控制,血糖15.0mmol/L使用胰岛素0.030.1u/kgh，30min监测一次血糖，控制糖输入速度持续高糖预后不良低血糖：及时纠正,82,治疗-机械通气,气管插管的选择与位置PEEP的设置：高PEEP通气量的选择模式的选用：PRVC(IPPV+autoFlow)、(P)A/C、SIMV+PSV,83,治疗-机械通气,RR：年龄相适应频率bpmPEEP：轻23cmH2O，中7，高12PIP：轻1015，中1525，重2535IT：新生儿0.40.7，儿童0.60.8I:E：1:1.5(1:1等比)VT：68ml/kgMean：510FiO2：初始80100，维持SpO29095%，尽可能50,84,例1,病史特点1.女，4月龄，许昌郊区居住，当地流行手足口病；2.发热1天，呕吐4次，抽搐3次，肢体抖动2008.07.1501:00入院；体检:T:40R:70次/分P:210次/分BP：50/30mmHgBW6kg；精神差，意识不清，发热病容，呼吸浅促，双肺呼吸音粗，未闻罗音；心音有力，律齐。腹软，肝右肋下2cm，下肢皮肤大理石纹，CRT5”。神经系统检查：右下肢肌力和肌张力减弱。手足3-5个疱疹。4.,85,实验室检查,血常规：WBC13.7109/LN48.7%，L40.5%胸片：左上肺小片状影，左肺门影增大,86,初步诊断,手足口病-危重型失代偿性感染性休克脑干脑炎,87,入院后处置,心电、呼吸、血氧、血压监测气管插管内-机械通气FiO240%，RR60bpm，PIP15mmHg,PEEP8mmHg,I:E1=1:2甘露醇：1g/kg,iv,q4h扩容：NS120ml，白蛋白、血浆30分钟输注血管活性药物：米力农：0.5g/kgmin酚妥拉明：24g/kgmin