护理病历书写

护理病历表格书写规范,精品课件,2,记录各种护理记录表格的重要意义,它是具有重要的法律作用的文件。凡属伤残处理、医疗纠纷等一些诉讼案其调查处理的过程中都要将其作为依据加以判断,以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任。,精品课件,3,护理病历表格书写方法和要求,体温单书写的方法和要求危重护理记录单书写的方法和要求,精品课件,4,体温单书写的要求,1、眉栏项目填写完整、正确、字迹清楚。2、准确及时记录体温、脉搏、呼吸及大便。3、每周至少正确记录一次出入量、体重、血压。4、正确记录出入院、转入转出、手术及死亡时间。5、正确记录手术后天数。,精品课件,5,体温单书写的方法,1、姓名、性别、年龄、入院日期、病房、病案号、页码均用蓝黑笔填写。2、填写日期时,每页第一日写年、月、日,其余六天只写日期。如六天中遇到新的年度或月份开始时,则应写年月日或月日。,精品课件,6,体温单书写的方法,3、在40-42之间当日时间格内,顶格用红笔竖写以下各项:(1)入院时间:写入院于几时几分。(2)手术时间:写“手术”二字。内科在相应时间写有关内容,如:起搏器安装术、起搏器更换术、冠状动脉造影术、PTCA、冠脉支架植入术等。(3)手术日期:手术第二天起填写术后天数至术后十四天。(4)转科时间:写转何病房于几时几分。(5)出院时间:写出院于几时几分。(6)死亡时间:写呼吸心跳停止于几时几分。,精品课件,7,体温单书写的方法,体温的填写:(1)腋下温度以蓝“”表示。(2)两次体温之间以蓝线相连,在同一读数时也要水平线相连。(3)物理降温后的体温以红“”表示,并用红虚线与降温前的体温做垂直连线,下次体温仍用蓝笔与降温前的体温相连。,精品课件,8,体温单书写的方法,脉搏的填写:(1)脉搏以红“”表示,两次脉搏之间以红线相连同一读数时也要水平线相连。(2)如与体温相遇时,应先划体温,再以红圈划于体温外面。两次之间读数相同时用上蓝下红两条水平线相连,如:。,精品课件,9,体温单书写的方法,呼吸的填写:在34以下呼吸格内用红笔上下交错填写数字。大便次数:用红笔填写。自行排便一次写“1”,无排便写“0”,灌肠后排便写“1/E”,灌肠前后均有排便一次写“11/E”,大便失禁写“”。输入液尿量及胸液等的填写:用红笔填写。24小时总量只写数值,不写单位。,精品课件,10,体温单书写的方法,血压:用红笔填写。只写数值,不写单位。入院当天应填写血压,每周至少记录一次。体重:用红笔填写。只写数值,不写单位。新病人入院当天填写体重。如病情危重,写“卧床”“平车”或“轮椅”,每周测体重应相应注明。身高:用红笔填写。入院当天填写数值,不写单位。,精品课件,11,危重患者护理记录书写内容,及时准确地记录血压、体温、脉搏、呼吸、饮食、排泄及治疗等病人主诉病情的动态变化、护理措施、治疗效果以及病人的精神状况等。,精品课件,12,危重患者护理记录书写要求,(1)眉栏项目填写完整、正确，页码正确。(2)项目详细、准确记录出入量。(3)日、夜间均用蓝黑墨水笔。(4)详细、准确记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟。,精品课件,13,危重患者护理记录书写要求,(5)及时、客观记录患者病情变化及观察结果。(6)准确记录护理措施和措施后的结果。(7)准确记录各种用药的剂量及使用方法。时间与医嘱单保持一致。(8)字迹清楚，易于辨认，不得涂改。,精品课件,14,危重患者护理记录书写要求,(9)突出不同病种的观察特点。(10)手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、伤口出血情