心律失常的识别和处理PPT课件

心律失常的识别和处理,湖北省十堰市太和医院心内科周明,专家的炼成,-,3,心电图二次投影,心电图就是有关平面的心电向量环在相应导联轴上的投影额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、复极向量环的对应关系如右图,-,4,有点烦的六轴系统,心电图的精细判读,步骤结论,复杂的抗心律失常药物,倒背如流点石成金,普通医师的简易推广,简化复杂的专业知识看穿不常用的药物不碰易致心律失常的抗心律失常药物,推荐研读此共识,本次课程开始,临床医师关心的心律失常,紊乱性房速房扑房颤频发室早室速（NSVT,SVT）室扑室颤宽或窄QRS波心动过速LQTII以上AVB停搏,不被早搏绑架；潜在风险要重视,心律失常的治疗原则,有血流动力学障碍：快电，电+药物；慢药物，起搏无血流动力学障碍：观察，药物治疗药物治疗原则：注意基础疾病；熟悉抗心律失常药物的特点；减少抗心律失常药物致心律失常的发生；长期预防心律失常复发的药物衡量非药物治疗：刺激迷走、食道刺激、消融,血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等,用好以下药物,异位心动过速处理流程,一房颤,虽不是最多见、但最头痛心电图特点不赘述治疗原则：转复、药物控制心室率+抗凝（yes/no）、少数起搏+药物、消融,何时抗凝,慢性房颤采用控制心室率+抗凝（yesorno）,二宽QRS波心动过速,定义：QRS0.12s，频率100次/分心动过速发生机制:各种室上速、顺向型AVRT伴原有或频率依赖性功能性束支阻滞；室上速经旁道前传；逆向型AVRT；AVRT(右侧Mahaim纤维前传与经希氏束或另一旁道逆传)；VT；药物或电解质紊乱等因素引起QRS波增宽等,宽QRS心动过速的鉴别诊断,房室分离（包括室性夺获和室性融合波）诊断VT特异性100敏感性20左右,-,27,心室夺获,室性融合波,房室分离发生有以下几个特点：房室分离容易在心率慢时出现（Drew等）出现的平均心率为160bpm不出现的平均心率为206bpm对频率快的宽QRS心动过速鉴别诊断意义不大V1导联较其他导联更容易发现房室分离如果在V1导联没有发现，则可能在QRS振幅低或接近等电位线的导联容易发现,胸前导联QRS波同向性是指胸前V1V6导联的QRS主波均为正向波或负向波若出现此现象则支持VT的诊断一种情况例外，即旁路前传的AVRT，可表现为胸前导联QRS波形正向同向性。窦性心律有预激心电图表现有助于鉴别,电轴极性：以下高度提示VT电轴极度右偏（90180）右束支阻滞（RBBB）型时电轴左偏（6090）左束支阻滞（LBBB）型时电轴右偏（120180）敏感性为30左右，特异性95左右,V1导联有价值的指标RBBB型心动过速时V1出现兔耳型（RsR，RR）（诊断VT敏感性23，特异性100）LBBB型心动过速时V1导联S波有切迹，支持VT的诊断,V6导联有价值的指标无论是LBBB或RBBB型心动过速，V6导联出现QS型（诊断VT的敏感性30，特异性100）RBBB型心动过速，V6导联R/S480ms3460470ms2450ms（男）1TdP*2T波交替1T波切迹（3个导联以上）1静息心率低于正常两个百分位数0.5临床表现晕厥：紧张引起2非紧张引起1先天性耳聋0.5家族史家族成员中有肯定的LQTS1直系亲属中有4分为肯定的LQTS，23分为可能的LQTS,-,45,LQTS短长周期诱发TdP,LQTS的治疗策略,标准治疗：抗肾上腺素能治疗（可预防90以上的猝死）阻滞剂-心得安应用最为广泛-阻滞剂的用量：“最大耐受量（23mg/kg）左侧心脏去交感神经支配术（LCSD）-用于接受了充分剂量的阻滞剂但仍有晕厥发生或不能耐受阻滞剂的患者,LQTS的治疗策略,起搏治疗-主要用于部分患者中过多的心动过缓，作为阻滞剂治疗的辅助手段ICD-在接受充分剂量的阻滞剂和LCSD治疗后仍有晕厥发作-在阻滞剂治疗期间有心脏骤停（需复苏）发生，或记录到首次心脏事件是心脏骤停,五室速/室颤风暴,指24h内自发的室性心动过速心室颤动I2次，并需紧急治疗的临床症候群。,诊治建议,纠正诱因、加强病因治疗。VT风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律。抗心律失常药物:1)首选胺碘酮。2)联合使用B受体阻滞剂。3)胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。4)抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。必要时予以循环辅助支持，如IABP、ECMO。若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。,六起搏器介导的心动过速,七缓慢心律失常,有症状或可诱发严重快速心律失常者需治疗无灌注缓慢心律失常者需有效复苏请注意阿托品的非适应证药物不能纠正或需长期治疗者起搏最有效,病例分享,病例一,59岁男性。因“胸闷气短”诊断为“DCM”8y，8d前行急性阑尾炎手术。反复胸闷晕厥于3月18日转入我科。3月21日血钾3.1mmol/L。3月22日血钾3.6mmol/L。转入时ECG：窦性心律，频发室早。UCG：LV83mm，LA67mm，EF44%，IVS7mm。转入后第三天胸闷、晕厥一次。,转入时,转入后第三天,纠正心衰纠正低钾血症临时利多卡因静脉滴注逐步增加美托洛尔,病例2,76y，M。反复心悸入院。UCG：LV/LA/EF正常。ECG：窦性心律，间歇性预激。,静脉应用胺碘酮后复查,诊断：预激综合征房性心律失常（房早房颤）伴旁路前传静脉应用胺碘酮可控制心动过速心内电生理证实左侧旁路并房性心律失常消融后无预激，可见早搏,病例3,57y,F2013-5-31“胸闷、气短1年”ECG：窦性心律,频发室性早搏,下壁导联ST段水平下移约0.05mv,T波倒置Holter示：频发室性早搏（共计39108次）UCG：左心扩大，少量AR，中等量MR，TR，EF%31%2013-06-06冠脉造影：正常冠脉,给予地高辛、速尿、螺内酯、倍他乐克、缬沙坦、胺碘酮等处理后，带药出院2013-09-23UCG：LA35mm，LV50mm，轻度AR，EF62%Holter早搏数量明显减少逐渐停用地高辛、胺碘酮、速尿及螺内酯等药物2013-12-10Holter：窦性心律，频发室性早搏（共计24077次）伴短阵室速，偶发房性早搏,2013-12-16再次入院UCG：LV52mm，少量AR，少量MR，EF49%室早消融此患者诊断为心动过速型心肌病,病例4,59y,M2015-7-12“胸闷、胸痛、心悸、晕厥2y，再发加重1w”ECG：正常心肌酶、脑钠肽正常胸部CT示：尘肺