产科输血PPT参考幻灯片

第七章产科输血,1,课程内容：,产科输血概述妊娠合并慢性贫血产科出血和休克妊娠期高血压疾病妊娠合并血小板减少性紫癜,2,掌握：1、妊娠期合并贫血的诊断及治疗。2、产科出血及休克的治疗。3、产科DIC的诊断及治疗措施。了解：产科各种疾病的病理生理改变及临床表现。熟悉：产科各种疾病输血的指征及血液制品的选择。,3,第一节产科输血概述,输血在妇产科疾病治疗中的重要地位：妇产科学的临床范围包括生理产科和病理产科、妇科、计划生育三大部分。在综合性医院，妇产科总是无例外地属于用血“大户”，因而输血（包括成分输血）在妇产科疾病治疗中的重要地位是不言而喻的,4,输血或血液制品在妇产科临床上有着重要的治疗作用，可挽救非孕或高危孕产妇的生命。如输血治疗不当将会给孕产妇和胎儿带来难以弥补的损害，尤以免疫反应和病毒感染为主要不良影响。,5,产科输血概述,产科输血要依据孕、产妇在不同时期体内发生病、生理变化进行全面评估再决定输血治疗,6,一、妊娠期血液学改变,心脏：膈升高,心脏向左、向上移位。血容量增加（平均约1500毫升）血浆容量增加4050%（约1000毫升）红细胞量增加1825%（约500毫升）白细胞轻度增加，约为1015109/L(主要是中性粒细胞增加)血红蛋白降至1011g/dL血液稀释，出现妊娠期生理性贫血孕3234周血容量增加达高峰，心排出量也相应增加此时输血要慎防急性左心衰竭,7,妊娠期出现生理学上的高凝状态纤维蛋白原增加凝血因子水平增加：凝血因子增加血小板激活增强妊娠期出现生理学上的低纤溶状态纤维蛋白溶解酶系统受抑有效防止产妇分娩期出血易引发局限性无症状的DIC,8,血浆蛋白降低由于血液稀释，孕早期开始下降至孕中期,血浆蛋白达6065g/L,直至35g/L，持续此水平至分娩后（主要为白蛋白下降）。孕期低蛋白血症时输用血浆要慎而慎之,9,铁代谢变化整个妊娠期间总铁需要量约1300孕3个月时孕妇铁需要量开始增加孕7个月可增加80%孕期及时补充铁剂是必需的，可降低因贫血所致输血机率。,10,二、妊娠期输血的适应症,1、恢复血容量；2、改善携氧能力；3、补充血小板和凝血因子以止血；4、纠正胶体渗透压；5、去除或中和有害物质等6、增强免疫功能7、习惯性流产的免疫治疗8、抗D免疫球蛋白的预防注射,11,三、输血与妊娠间的相互影响,输血给妊娠及胎儿带来的不利因素免疫反应输血与同种免疫性溶血病的关系（胎儿宫内溶血病、习惯性流产）输血与其他免疫性疾病的关系（胎儿宫内免疫性中性粒细胞减少症）（胎儿宫内免疫性血小板减少性紫癜）（产母孕期发生免疫性血小板减少）,12,病毒感染肝炎病毒：乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)巨细胞病毒(CMV)人类免疫缺陷病毒(HIV)孕产妇:胎儿畸形、发育迟缓、死胎、流产。妊娠给输血带来的不利因素妊娠高血压综合症、异位妊娠破裂、各种流产、羊膜腔穿刺、诸多产科手术操作，均可为胎儿血液进入母血循环提供渠道，致使母血产生免疫抗体相应增多。给输血前交叉配血带来困难,13,妊娠合并症:与妊娠同时存在的某系统或器官病理状态如:1、妊娠期母儿血型不合(Rh血型、ABO血型);2、妊娠期重症肝病(急性脂肪肝、病毒性肝炎)3、妊娠期贫血(缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血、再生障碍性贫血);4、妊娠期血小板减少性紫癜(特发性ITP、血栓性TTP);5、妊娠期白血病(急、慢性白血病),14,产科需要输血的并发症,15,第二节妊娠合并慢性贫血,妊娠期最常见的贫血为缺铁性贫血,与孕期对铁的需求量增加及摄入量不足有关，通常以调节饮食及补充铁剂，不需要输血。但贫血严重或即将分娩而未及时治疗贫血者应采取输血疗法，以防止贫血性心脏病和产后出血、休克及其他合并症的发生。输血时可根据孕妇情况选择红细胞制品。,16,一、定义（见表1）表1妊娠期贫血的定义（WHO）妊娠期Hb012周110g/L1328周105g/L（血容量增高）29孕期满105g/L*我国规定：妊娠期Hb100g/L为贫血。,17,一、病因（一）铁缺乏（最常见）1缺铁的概念缺铁首先引起贮存铁缺乏，继而发生红细胞缺铁，最后发生缺铁性贫血，三者统称铁缺乏症。2缺铁的原因需要量增加而摄入不足。整个妊娠期总铁需要量为1300mg。（1）胎儿需要300mg；（2）胎盘需要50mg；（3）孕妇的红细胞增加需要450mg；（4）基本的铁丢失需要250mg；（5）正常阴道分娩的失血（500ml）需要250mg。,18,3缺铁对母婴的不良影响铁是人体许多正常生理过程中不可缺少的物质。细胞中多种酶均含有铁，即每个细胞都含有铁（量甚微）。（1）神经肌肉传递不良，分娩时失血量增加；（2）细胞功能异常，可能引起早产；（3）胎儿发育不良；（4）新生儿铁蛋白水平降低；（5）婴儿行为异常，智力发育差。,19,4缺铁的诊断（1）小细胞低色素性贫血；（2）血清铁降低（500g/L）；（3）血清铁蛋白降低（14g/L）；（4）骨髓铁染色：细胞外铁消失。,20,5缺铁的治疗(口服需从小剂量开始)（1）硫酸亚铁0.3一日3次，口服；（2）富马酸亚铁0.2一日3次，口服；（3）琥珀酸亚铁0.1一日3次，口服；（4）右旋糖酐铁50mg，一日一次，深部肌注。,21,（二）叶酸缺乏（少见）1人体不能合成叶酸，必须从食物中获取；2妊娠期内叶酸需要量增加1倍，孕妇偏食或绿色蔬菜烹煮过度造成摄入不足；3贫血属大细胞，正常色素型；4治疗用叶酸5mg一日12次，口服。,22,（三）维生素B12缺乏（罕见）1胃肠功能紊乱（胃切除，小肠部分切除后）；2绝对素食者（拒绝吃任何动物蛋白质）；3用B12100mg一日一次，肌注，2周后改每周2次。,23,三、妊娠期贫血的临床评价（见表2）表2妊娠期贫血的临床评价病史贫血的非特异性症状与基础疾病有关的病史和症状疲倦/无活力营养缺乏：饮食差的病史头昏眼花短的生产间期气短贫血病史头疼足踝肿胀妊娠期的出血原有的症状恶化：如心绞痛,24,体格检查贫血和临床代偿不全的体征基础疾病的体征粘膜苍白（手掌、指甲床）呼吸加快心跳加快颈静脉压升高心脏杂音足踝水肿失血的证据体位性低血压精神状态的改变,25,四、输血（一）原则1输血治“标”不治“本”；2输血不能纠正铁缺乏对母婴的不良影响；3输血指征不能仅依据Hb的高低，而要以症状为主；4妊娠期血容量增高，有输血指征者只能输红细胞，不能输全血。,26,（二）输血指南（见表3、4、5）表3妊娠合并慢性贫血的输血（36周）1Hb20%血容量（8001000ml），早期休克表现失血量30%血容量（12001500ml），明显休克表现失血量40%血容量（16002000ml），重度休克表现,32,三、失血后的代偿机制和体液转移,1、血流重新分布利：维持血压和心脑血液供应害：肾缺血时间太长，容易急性肾衰2、组织间液迅速向血管内转移（自身输液）,33,四、失血性休克输液输血原则,失血的后果：1、低血容量性休克2、失血性贫血3、可能止血或凝血障碍治疗：第1步：止血并准确估计失血量,34,（一）目前简单适行的估计失血量的方法有以下几种：,1.容量法：用带有刻度的容器收集流出的血液、血块，以计算其容积。2.重量法:以预先称量过的辅料、纸垫去收集拭擦或吸附血液，然后再次称量，以其增加的重量作为失血的重量、血液比重为1.05g1ml.3.面积法:以计算血液污染辅料的面积来换算失血量，即按血湿面积10cm10cm来计算失血量.,35,（二）及早认识早期失血性休克,（二）及早认识早期失血性休克临床表现：失血性休克是一个从量变到质变的过程。所以，要避免产后出血造成产妇死亡，先决条件（或首要关键）是准确估计失血量和及时发现早期休克在产后出血患者。若无基础疾病等其他因素，中等量的出血（失血达全身溶血量的(20%25%）即失血1000ml左右时，机体开始失代偿、出现烦躁不安、恶心等症状，脉搏加快，继之冷汗，血压开始不稳定，此为轻度休克。,36,口唇转为青紫是由于缺氧到已经有代偿性酸中毒的缘故，尿量也减少。当进一步失血在2000ml以上，收缩压降至5.38.0kPa(4060mmHg)、脉细或脉搏摸不清，为中度休克。当失血量超过2300ml时进入晚期休克阶段，患者昏迷、呼吸困难、尿少尿闭、全身出血倾向DIC。,37,（三）恢复血容量,失血性休克治疗关键是纠正血容量，其最基本的内容是先静脉输注平衡盐溶液，随即给予输血。1.休克指数：休克指数是脉率与收缩压之比，通常当血容量正常时休克指数为0.5.休克指数为1.0，血容量丧失约为20%30%，失血量约为5001500ml；休克指数1.5，血容量则丧失30%50%，失血量为25003500ml。休克指数每增加0.5或平均动脉压降低10mmHg左右，其失血量约增加5001000ml。,38,第2步迅速补充血容量（组织灌注）并补充细胞外液首要目的失血不一定要输血急性失血30004000ml，可用胶体液晶体液与胶体液的比例约为24:1,40,第3步：提高血液的携氧能力，应输红细胞改善贫血第4步：纠正可能存在的止血或凝血障碍应用浓缩血小板、冷沉淀、新鲜血浆等,41,四、产科DIC的输血,产科输血：贫血、出血、大量失血孕期血液特点：血容量增加：可达35（1500ml）血液稀释：红细胞增加相对少凝血因子增加：高凝状态病理妊娠易导致大出血病人年轻，抗病力强，病灶局限，去除病因，对症处理易恢复,42,（一）产科DIC常见原因,感染性流产稽留流产、胎死宫内胎盘早剥羊水栓塞产后出血重度妊娠高血压综合症,43,产科DIC发生机制,血管内皮细胞损伤、激活凝血因子，启动内源性凝血系统组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统血细胞大量破坏，血小板在DIC的发生发展中起着重要的作用其它促凝物质进入血液,44,产科DIC临床表现：,出血微血管栓塞引起脏器功能障碍循环功能休克微血管病性溶血性贫血,45,产科DIC实验室检查：,血小板计数：4080ug/ml血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：阳性，可预测DIC不同阶段,46,不同产科疾病DIC的输血和相关处理：1.产科DIC一般病程短，病因常较明确；2.去除诱发DIC的基础病因，病情就容易控制得多；3.妊高症和产后出血与DIC的关系互为因果，这样使产妇病情变得复杂；4.不同的发病原因，其DIC病理机制和特点各不相同。,47,产科DIC输血治疗,首先止血，并去除病因解除诱发DIC的因素1、补充血容量2、应用肝素：掌握指征和时机、凝血指标监测等3、补充凝血因子和血小板（在肝素化的基础上）因DIC消耗大量凝血因子，表现为血液不凝固和严重出血倾向，实验室检查血小板、纤维蛋白原和其它凝血因子显著减少4、纤溶抑制剂5、产科自身输血,48,产后出血合并DIC,去除产后出血原因是治疗DIC的关键，病因去除后DIC多能迅速好转。一旦怀疑DIC应迅速抽血做有关实验检查在等待结果时不要延误治疗,49,应迅速补充凝血因子作替代治疗，为去除病因争取到宝贵时间：浓缩血小板输注：2个治疗量(机器单采)FFP：15mlkg冷沉淀：1.5U10kg是否要应用肝素抗凝存在争议，倾向于不用(高凝期例外)。,50,特发性血小板减少性紫癜(ITP),ITP是育龄期妇女常见的自身免疫性疾病,但在孕妇中并不多见。ITP患者血浆中血小板抗体(PA2IgG和PA2IgM)水平升高,其婴儿血小板减少症的罹患率较高。患有ITP的患者,如果无症状则不需治疗;但对于即将临盆者,应酌情治疗,防止分娩过程中出血;对于需要手术的患者,应采取措施提高血小板水平,确保患者可以施行硬膜外麻醉。一旦患者出现出血症状,需输血治疗。,51,糖皮质激素或静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗一般情况下,产科手术中血小板计数达到50109/L,就可以止血;血小板计数达到100109/L,就可以施行硬膜外麻醉。糖皮质激素：给药量为泼尼松1mgkg-1d-1,当血小板计数升高时,泼尼松可逐渐减至维持剂量,维持剂量须保证血小板计数大约为50109/L的水平。IVIG：用量为400mgkg-1d-1,持续5d。,治疗,52,血小板的输注：血小板输注指征:产科手术前,血小板计数50109/L者;需要硬膜外麻醉而血小板计数100109/L的患者。输注剂量为:机采血小板1袋(含有血小板2.51011)或手工采浓缩血小板812个U,以后的血小板输注根据血小板计数而定。血浆置换术：可迅速降低血浆血小板抗体的水平,缓解临床症状免疫抑制和脾切除：孕期应尽可能避免,妊娠终止后可择期进行,53,死胎综合征,死胎如果在宫中滞留45周,可引起低纤维蛋白原血症,其发病率约为25%30%,但低纤维蛋白原血症很少发生在多胎妊娠时双胎之一死亡的病例。死胎漏诊,会引起孕妇凝血障碍主要是由于胎盘与子宫界面纤维蛋白原和血小板消耗所致。当孕妇出现凝血障碍时,可给患者输注FFP或冷沉淀以及血小板治疗。对于循环系统功能健全的孕妇,可给患者使用肝素(100IU/h)治疗,持续用药48h,使纤维蛋白原水平恢复到止血水平,之后再进行引产。,54,胎盘早剥,胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重的并发症,轻者可引起早产,重者如处理不及时,可威胁母子生命胎盘早剥发病率为0.5%3%,母亲死亡率约为1125/106胎盘早剥是引起妊娠期凝血障碍最常见的原因,也是产后出血的重要原因30%的病例有明显的低纤维蛋白原血症,纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物(FDP)水平升高,其它凝血因子水平降低,严重者可致胎儿死亡胎盘早剥患者胎盘后血肿形成,导致胎盘与子宫分离。此时如果大面积出血(出血量2500ml),胎盘与子宫将完全剥离,可引起产妇休克,胎儿死亡,55,胎盘早剥：临床表现,胎盘早剥患者临床典型症状是阴道出血,子宫收缩频率过快或子宫张力过高,子宫呈激惹状态,胎儿心动图显示胎儿宫内窘迫或胎儿无心音,触诊子宫柔软,患者主诉背痛。轻度患者症状并不明显,一项前瞻性研究观察到阴道出血量与实际出血量不成比例、与胎盘早剥的程度以及低血容量表现也无关,约22%的患者被误诊为早产。,56,胎盘早剥：治疗,阴道分娩或剖宫产冷沉淀或新鲜冰冻血浆(FFP)：正常情况下,妊娠晚期孕妇纤维蛋白原水平升高,平均达4.5g/L;而在非妊娠期为3.0g/L。胎盘早剥患者纤维蛋白原迅速降解,当纤维蛋白原水平1.25g/L时,就会引起凝血酶时间延长。此时,可给患者输注FFP或冷沉淀。首选冷沉淀，以防止由于FFP可能引起患者血容量增大,增加妊娠期循环超负荷的危险。,57,血小板输注纤溶抑制剂的应用：纤溶抑制剂如2氨基己酸或止血环酸虽未被证实对胎盘早剥治疗有效,但在病因已去除,在DIC纤溶亢进阶段,血流不止时,有一定使用价值。终止妊娠：对于危及患者生命的病例,应及时终止妊娠,剥离胎盘子宫界面,促使子宫收缩。当胎儿、胎盘娩出,胎盘后血凝块已清除时,子宫仍有良好的收缩力。,58,前置胎盘,无痛性阴道出血是前置胎盘的主要症状。对于出血严重的患者无论胎儿是否成熟,都必须终止妊娠。有两次或两次以上出血史的患者,出血停止后需要立即采取措施终止妊娠。患者的胎盘破裂罕见,因此用检测母体循环中胎儿红细胞及凝集筛查试验意义不大。另外,大多数患者国际标准率(internationalnormalizedratio,INR)正常。,59,急性期,母体血液流变学不稳定,胎儿心动图多数都不正常。但母体出血时给予适当治疗,胎儿可以恢复。如果没有严重的产后出血,一般不需输血。但前置胎盘常常引起子宫回缩不良,因此产后出血多见。在这种情况下,需行外科手术或子宫切除