甲状腺疾病教学教案.ppt

甲状腺疾病(TheThyroidandItsDiseases)中南大学湘雅二医院外科,分类CATEGORIES,1.发育异常性疾病Developmentalabnormalities(Ectopicthyroid,Thyroglossalcystorthyroglossalfistula)2.感染和自身免疫性疾病Inflammatoryandautoimmunedisorders(Gravesdisorders,Hashimotosthyroiditis)3.高功能和代谢性疾病Hyperplastic(Secondaryhyperthyroidism)andmetablicdisorders(Physiological,simplegoiter,nodulargoiter)4.肿瘤Neoplasms(Thyroidadenomas,Thyroidcarcinomas:Papillary,Follicular,Anaplastic,andMedullarycarcinoma,Lymphoma),Purpose&Request,目的和要求,PLAMARGRASP,*甲状腺肿的手术治疗适应征*原发性甲亢的临床表现、特殊检查、术前准备、手术原则、术后并发症及其预防*甲状腺癌的病理和诊断,FAMILIARITY,甲状腺的局部解剖和生理功能单纯性甲状腺肿及结节性甲状肿的病因、临床表现、诊断及治疗各种甲癌和预后及手术治疗原则,EmilTheodorKocher(1841-1917,Berne)Regardedbymanyasthe“father”ofthyroidsurgery,hereceivedNobelprizeformedicine(1909)inrecognitionofhisworkonthethyroidgland.,TOPOGRAPHYINTHYROIDSURGERY,THETHYROIDGLAND,HighlyvascularendocrineglandBrownish-redduringlifeConsistsofrightandleftlobesunitedbyisthmusthatextendsacrossthetracheaInabout50%ofpeople,apyramidallobeWeighabout2530,位于甲状软骨下方、气管的两旁，借外层被膜和悬韧带固定于气管和环状软骨上,峡部：第24气管软骨前；上极：平甲状软骨；下极：多位于第56气管环（达胸骨上窝伸向胸骨柄后方称胸骨后甲状腺肿(Substernalgoiter),血供十分丰富，与周围器官有广泛的侧支沟通,内层被膜（固有被膜）和外层被膜（外科被膜）间有甲状腺血管、喉返神经和甲状旁腺,喉返神经支配声带运动；喉上神经内支分布于喉粘膜上，外支支配环甲肌，使声带紧张（音调）,单纯性甲状腺肿(Simplegoiter),Goiter（甲状腺肿）havebeenknownsince2700B.C,longbeforethethyroidglandwasrecognized.ThethyroidglandwasfirstdocumentedbytheItaliansoftheRenasissancePeriod.,甲状腺肿（Goiter）,分类甲状腺肿包括单纯性甲状腺肿和结节性甲状腺肿两大类。根据发病的流行病学，又可分为地方性甲状腺肿(Endemicgoiter)和散发性甲状腺肿（Sporadicgoiter）,单纯性甲状腺肿（Simplegoiter）,由于缺碘、甲状腺素需要增加、甲状腺素合成与分泌障碍等因素导致的甲状腺持续性弥漫性肿大、不伴明显功能异常（又分地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿）。,结节性甲状腺肿（Multinodulargoiter）,系地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿的晚期，由增生扩张的甲状腺滤泡集结所致的多发结节性病变。又称腺瘤样甲状腺肿,病因（Etiology）,环境缺碘（主要病因）(甲状腺素原料缺乏)（地方性甲状腺肿）,甲状腺素需要量增加（青春发育期、妊娠期或绝经期妇女）（生理性甲状腺肿）,甲状腺素合成和分泌障碍（久食含硫脲的药物）,临床表现（Clinicalmanifestation）,主要表现甲状腺肿大肿大结节对周围器官的压迫症状（呼吸困难、吞咽困难、声嘶、头面郁血、Horner综合症：眼球下陷、瞳孔缩小、眼脸下垂）,早期（单纯性）甲状腺对称性、弥漫性肿大，表面光滑、质软、活动可,后期（结节期）在肿大的腺体一侧或两侧可扪及多个或单个结节。囊内出血时，结节可迅速增大。可继发甲亢和癌变。,甲状腺肿的防治原则,地方性甲状腺肿碘化食盐（1020Kg食盐中加入碘化钠1g）生理性甲状腺肿多食含碘食物（海带、紫菜等）年轻人单纯性甲状腺肿甲状腺素片：40mgbid3-6个月为一疗程or优甲乐：50ugqd,甲状腺肿的手术指征,1压迫气管、食管、喉返神经Compressiontrache.Esophagus.Recurrentlaryngealnerve.巨大甲状腺肿Theverygreat(enormous)goiter胸骨后甲状腺肿Substernalgoiter继发甲亢的结节性甲状腺肿Nodulargoiterthatfollowhyperthyroidism疑有恶变的结节性甲状腺肿Nodulargoiterdoubtfulofcanceration,甲状腺机能亢进症（Hyperthyroidism）,甲亢的分类,原发性甲亢(Primaryhyperthyroidism)继发性甲亢(Secondaryhyperthyroidism)高功能腺瘤(Hyperfunctionadenoma),原发性甲亢突眼性甲状腺（Exophthalmicgoiter）Graves病Basedaw病Parry病毒性弥漫性甲状腺肿(Toxicdiffusegoiter),甲状腺弥漫性肿大甲状腺功能亢进表现（常伴眼球突出）,继发性甲亢Plummer病T3型甲亢、毒性结节性甲状腺肿（Toxicmultinodulargoiter）,指在结节性甲状腺肿的基础上发生的甲亢（易发生心肌损害),高功能腺瘤（Hyperfunctionaladenoma)毒性腺瘤（Toxicadenoma）自主性功能亢进性甲状腺瘤,甲状腺内有自主高功能性结节（结节周围腺体萎缩）,甲亢的主要临床表现,甲状腺肿大眼球突出高代谢症群怕热、多汗、皮肤潮湿温暖、体重减轻、乏力和易疲劳,神经系统兴奋性增高症状急躁、神经过敏、易激动、失眠多梦、注意力不集中、双手细颤,心血管系症状心悸、脉快（100次分。睡眠时仍快）、脉压增大（收缩压升高）（最为重要）,消化系症状食欲亢进便次增多肝脏肿大,运动系症状肌无力肌萎缩周期性麻痹,生殖系症状月经失调阳萎,造血系症状血细胞减少,甲亢特殊检查与诊断要点,T3、T4、TSH测定T3可高于正常4倍T4正常2倍多TSH下降,摄I131碘率测定2小时内超过入体总量25或24小时内超过50且吸碘高峰提前,SPECT扫描热结节,BMR测定BMR（脉率脉压）111（盖氏法）（轻度2030；中3060；重60）,甲亢的治疗,药物治疗,症状控制阶段13月减药阶段2月维持阶段1年以上（症状控制阶段应卧床休息）,最常见的药物反应皮疹（他巴唑）最严重的毒性作用粒细胞缺乏症（甲亢平）复发率高达3040,131I治疗安全、经济、简便、效佳、无痛,最主要的并发症甲状腺功能减退（国外报道，治疗后10年高达5070；国内随访10年以上病例发生率为1047),休息10分钟,手术治疗甲状腺大部分切除术对中度以上甲亢仍是目前最常用而有效的方法复发率约45,甲亢的手术指征,中度以上原发性甲亢继发性甲亢或高功能腺瘤伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿的甲亢药物或者131I治疗后复发或坚持长期用药有困难者（包括妊娠早、中期甲亢患者）,手术禁忌征青少年、症状轻、老年人或有严重器质性疾病的甲亢患者,甲亢术前准备,一般准备：消除恐惧、控制心率和心衰术前检查：颈部正侧位片、心电图、喉镜和BMR测定,药物准备,先用硫脲类药物待症状基本控制后改服12周碘剂再手术,一开始即服用碘剂23周，症状得到基本控制后手术,服碘2周碘剂硫脲类药物，至症状控制服碘12周后手术,上法不能耐受或无效时可用心得安合并碘剂,甲亢术后处理,密切观察生命体征；预防甲亢危象发生半坐卧位，保持呼吸和引流通畅备气管切开包于床旁术后继续服用碘剂预防性应用抗生素,甲状腺切除术的并发症Complicationsofthyroidectomy,术中并发症COMPLICATIONSDURINGOPERATION,UncontrollablehaemorrhageUnilateralorbilateralrecurrentlaryngealnerveInadvertentdamagetootherstructures,术后早期并发症EARLYPOSTOPERATIVECOMPLICATIONS(withthefirst48hours),Haemorrhage(usuallyoccurswithinthefirst4hours)Airwaycompromise(respiratoryobstructionfromlaryngealedemaortracheomalaciausuallyoccurswithin12hoursofoperation)Thyrotoxiccrisis(thyroidstorm)(usuallyoccurswithin1236hoursofoperation),术后晚期并发症LATERPOSTOPERATIVECOMPLICATIONS,HypoparathyroidismUnilateralrecurrentlaryngealnervedamageSuperiorlaryngealnervedamage,长期（永久性）并发症LONG-TERMCOMPLICATIONS,HypothyroidismRecurrentthyrotoxicosis,甲亢术后并发症（1）,术后呼吸困难和窒息最危重之并发症多发生于术后48小时内常见原因有三：切口内出血压迫气管、喉头水肿和气管塌陷。偶见于双侧喉返神经损伤。,甲亢术后并发症（2）甲状腺危象,指术后（多在1236小时内）出现高热、脉快、烦躁、亢奋、大汗、谵妄、昏迷或伴呕泻等症候群。,术前准备不够甲亢控制不好手术应激（甲状腺素过量释放致暴发性肾上腺兴奋）,主要原因,甲状腺危象的治疗原则,碘剂激素镇静降温,吸氧输液强心抗交感,甲亢术后并发症（3）,喉返神经损伤声音嘶哑。一侧损伤可由对侧代偿（音色不能恢复），暂时性损伤一般36月内可恢复,喉上神经损伤外支受损：声带松弛、音调降低（环甲肌瘫痪）；内支损伤：喉部粘膜感觉丧失、吞咽时呛咳,甲亢术后并发症（4）手足抽搐,手术时损伤甲状旁腺或其血供受累所致血钙2mmol/L(正常2.25-2,75mmol/L),神经肌肉应激性显著增高,出现手足抽搐(术后1-3天可出现),2-3周后症状可消失。,限制含磷食物（肉、乳、蛋）；补钙；VitD3；二氢速甾醇；同种异体带血管的甲状腺甲状旁腺移植。,治疗,甲状腺癌（Carcinomaofthyroid）,甲状腺癌的临床表现下列情况高度疑癌：甲状腺内短期突然出现质硬、高低不平的单个结节儿童期或年青男性的单个甲状腺结节肿块生长较快且随吞咽上下移动度减少,甲状腺癌的特殊检查,甲状腺核素扫描或SPECT冷结节（甲状腺癌一般为冷结节，冷结节不一定都是癌）,肿块形态不规则回声不均匀边界不清楚向四周浸润,甲状腺B超,肿块细针穿刺细胞学检查约80可发现癌细胞,甲癌的病理分类与治疗原则,乳头状腺癌（Papillarycarcinoma）低度恶性。占成人的60和儿童的全部。约80为多中心性，约13累及双侧腺体。主要为局部淋巴结转移。,若无颈淋巴结转移，则行患侧甲状腺及峡部全切对侧甲状腺大部分切除术；若有颈淋巴结转移，则行双侧甲状腺全切颈淋巴结清扫术（颈清术）,天津还主张切除颈前肌。对局部严重侵犯的PTC，条件许可，争取行扩大手术（气管、食管、喉返神经）。,N0期PTC一般不作预防性颈清术；天津主张对原发癌侵出包膜者行选择性颈清术（重点清除气管旁及颈内静脉区）。N1期作改良性颈清术,滤泡状腺癌（Follicularcarcinoma）中度恶性。约占20。主要经血液转移（13）；颈淋巴结转移仅占10。,甲状腺滤泡状癌（FTC）切除同PTC，不行颈清术。术后常规131I内照射。,髓样癌（Medullarycarcinoma）中度恶性。源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞）。经局部淋巴结转移血液转移。,治疗原则同乳头状腺癌,未分化癌（Undifferentiatedcarcinoma）高度恶性。平均存活36月，一年存活率仅515。一般发病23月即可出现压迫症状或远处转移。,治疗采用外放射治疗,甲状腺癌的鉴别诊断,主要与慢性淋巴性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎（Hashimotosthyroditis）相鉴别：,甲状腺癌