结核流行广泛控制从我做起.ppt

结核流行广泛控制从我做起,控制结核病难在那里？,1、结核病自身的特殊性结核病的传播是“看不见、摸不着”2、结核菌是长期潜伏在人体的“炸弹”，在人的一生中随时有爆炸可能；3、结核病是“亲近病”，即与病人接触越多，得病可能性越大。因此，结核病人多传播给周围的人，如亲属、同事、朋友等。结核病自身的特殊性造成结核病预防的困难性。,4、困难在于诊断特殊性目前结核病的诊断“金标准”仍是痰涂片检查。痰涂片要经过涂片、染色、复染等步骤，实验室人员需连续检查数百个视野才能诊断。然而，结核病人痰涂片阳性率目前只有40左右，即一半以上结核病人痰涂片是阴性的，其诊断还需依靠影像学以及临床。而在影像上，结核病与其它一些疾病（如肺癌）较难区分。诊断特殊性造成发现病人困难性。,5、困难在于结核病人治疗特殊性与其它许多传染病不一样，结核病治疗至少要6个月，至少服用四种药物，而药物多具有毒性，容易出现药物不良反应；结核病的治疗提倡“直接面视督导下服药”，即每次吃药都要在医生观察下进行。长疗程、较多的不良反应以及管理特殊性造成病人坚持治疗的困难性，治疗困难性造成治愈困难性。,6、困难在于结核病诊治技术滞后性结核病诊断技术目前仍沿用传统的痰涂片培养药物敏感试验，或影像。传统方法耗时长、阳性率低，目前的诊断新方法尚没有一种能够替代传统的方法；结核病的治疗药物研究从上一世纪50年代以来进展不大，一线药物只有五种，加上二线药物亦不过十余种；疫苗等新技术研究尚不成熟。结核病诊治技术滞后性影响了结核病人的发现与治愈水平。,7、困难在于结核病控制新难题的出现近年来，三大新难题出现在人们面前，包括耐药结核病，HIV与结核病双重感染，流动人口结核病。例如，耐药结核病已占结核病人的1/3，耐多药结核病人占结核病人的1/10，而一个耐多药结核病人需要治疗24个月左右，其费用是普通结核病人的100倍以上！三大难题进一步加剧了结核病控制的难度。,8、困难在于结核病人的巨大基数全球每年新出现结核病人约8001000万，死亡200300万，即全球每1秒新出现一名结核病例，每15秒有一人死于结核；我国每年新出现约150万结核病人，死亡约13万。巨大的结核病人数量给全球经济、社会造成巨大压力和负担。,国务院电视电话会议进一步提出要求,进一步加强结核病防治服务体系建设。要进一步加强以结核病防治机构、医疗机构、社区卫生服务中心和乡、村卫生机构为基础的结核病防治服务体系建设。,制定结核病和艾滋病双重感染防治的实施计划还要研究制定监狱、劳教等特殊人群的结核病防治政策和策略。,结核病防治工作“五率”技术方案,在全国结核病防治电视电话会议上的讲话,提高工作质量，确保高发现率和高治愈率要明确结防机构与各级各类医疗机构的职责，分工合作，形成有效的工作机制；建立完善的结核病疫情监测、登记报告、转诊、病人追踪和其家属的筛查制度。,“五率”的提出,卫生部在2006-2010年结核病防治计划中提出目标,2006-2010年全国发现治疗传染性肺结核病人200万；涂阳肺结核患病率和结核病死亡率在1990年的基础上各下降一半。,结防专业机构加强对医疗机构的技术指导，确保到2010年以省为单位、到2015年以县为单位，医疗机构报告率、病人转诊率和病人系统管理率超过95%，结防机构追踪到位率和病人家属筛查率超过85%；各省年度病人发现率必须维持在70%以上，治愈率必须维持在85%以上。为确保以上“五率”按期达标，中国疾控中心要尽快组织制定实施的技术方案，加强业务指导。,各年度病人发现率必须维持在70%以上治愈率必须维持在85%以上。,主要工作指标,1、全国以县（市）为单位，保持现代结核病控制策略（DOTS）覆盖率100%；2、新涂阳肺结核病人发现率至少在70%及以上；3、新涂阳肺结核病人治愈率保持在85%及以上；4、到2010年，医疗机构参与结核病防治工作达100%；5、到2010年，项目地区发现的耐多药结核病人接受治疗率达90%；,6、到2010年，项目地区符合抗逆转录病毒治疗的结核/获得性免疫缺陷病毒双重感染病人，其治疗率达80%以上；7、到2010年，项目地区流动人口肺结核病人的接受治疗率达90%以上；8、到2010年，村医生结核病防治技术培训率达90%；9、到2010年，全民结核病防治知识的知晓率达80%。,卫生部办公厅关于印发结核病防治工作“五率”相关技术方案的通知卫办疾控发2006224号,“五率”，即医疗机构病人报告率、病人转诊率、病人系统管理率、结核病防治机构追踪到位率和病人家属筛查率附件1：医疗卫生机构肺结核病人报告、转诊和追踪实施办法.doc附件2：肺结核病人系统管理要求.doc附件3：新登记涂阳肺结核病人密切接触者检查指南.doc附件4：结核病防治工作“五率”含义.doc二六年十二月二十五日,肺结核病人发现、报告转诊、追踪核实、登记管理流程图,一、坚持全民健康教育与重点人群教育相结合,在组织开展“世界防治结核病日”宣传活动的基础上，各医疗单位有计划、有针对性地开展经常性的工作，大力宣传结核病的危害性、防治知识和政策措施。,做好患者的健康教育工作，让其了解规律治疗的重要性，主动配合规范化治疗。让广大群众真正了解结核病特别是不规范治疗的危害，掌握防病知识和国家的免费政策。将健康教育普及到乡村、社区、学校、幼儿园、托儿所、厂矿企业、机关事业单位，形成全民防治结核病的氛围。,二、尽可能避免医源性误诊误治,村医务室、乡镇卫生院、社区医疗机构、企事业单位、学校、监狱卫生所等基层医疗机构，是发现结核病患者的第一道防线，务必保持高度警觉，坚持采用行之有效、简便实用的检查方法发现患者；要及时将具有疑似结核病症状的就诊者转到当地结核病防治机构进行检查。,重点提高农村地区的结核病患者发现率。结核病是与贫穷密切相关的疾病，越是贫穷地区，结核病疫情越严重，越是贫困人群越易患结核病。要加强培训教育，提高乡村医务人员发现结核病的能力和防治能力。,要特别关注重点人群的结核病发现率,一是流动人口：目前，全国流动人口已增长到约1.5亿人，主要从农村向城市流动。建立区际间的协作机制，实现流动人口结核病基本情况资料共享，加强流动人口结核病疫情监测和跟踪管理。城市卫生服务机构要将流动人口纳入服务范围，加强监测检查。,二是在校学生和学龄前儿童：学校、幼儿园、托儿所是人员密集场所，一旦出现传染性肺结核病例，极易传播。校医、卫生管理人员和教师要切实负起责任，认真落实学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范，坚持经常性的监测，及时发现病例。,三是被羁押和收容人员：政法部门要对新入和已在监（所）的被羁押和收容人员进行体检和集中开展结核病检查，及时发现结核病患者。为切实提高结核病患者的发现率，我们继续实施对医疗机构的报病奖励制度。,新登记涂阳肺结核病人密切接触者检查流程图,与痰涂片阳性的肺结核病人直接接触的家庭成员、同事和同学等,密切接触者,宣传卡,调查询问,有症状,填登记表,无症状,接受检查,拍片和查痰,1对0-14岁可疑症状者进PPD检查。2对0-14岁PPD硬结平均直径15mm或有水泡等强烈反应者、15岁有肺结核可疑症状者需拍摄胸部X线片。3对0-14岁胸片有异常阴影者及15岁拍摄胸片者进行3次痰涂片检查。,病人,无异常,初诊本,系统管理,知识宣传,（1）一旦出现可疑肺结核病症状，应立即到指定的结防机构就诊；（2）肺结核不可怕，绝大多数是可以治愈的。,季度新登记涂阳病人密切接触者检查报表,检查对象,筛查目的,1、早发现、早诊断、早隔离、早治疗、早治愈，消灭传染源2、缩短传染期、降低传染危险，阻断传播，保护健康人群,由于不加注意而被遗漏的集团感染并不少见。因年轻人中多数是已感染者，由于结核病发病率高，即使发生了集团感染事例也不引起注意，就是注意到了也没有人报告。,接种卡介苗可减低发病率，即使发病，病也比较轻。假如不进行卡介苗接种，则集团感染事例就会不断地发生，患者的症状严重的可能性也很高。但不能防止结核感染，也不能100%防止发病，同样也不能完全防止集团感染或暴发流行事例的发生。,结核病暴发的定义,某一集团，某一地区，在一定时期内由同一传染源感染，发生较一般预想要多的结核病患者的情况，称为“结核病暴发流行”，结核病集团暴发。,同一传染源感染多数人与发生多数患者没有本质不同，只是时间先后，发现早晚不同。早期为集团感染阶段，诊断发现延迟就出现患者。,集团感染与暴发流行,集团感染和暴发流行可以看成是同义词，暴发流行必然发生于集团感染之后。如集团感染未能及早发现，则将构成多数人发病，此时诊断则多称之为暴发流行。实际上暴发流行是集团感染的继续和发展，可以说集团感染与暴发流行是两个不同阶段，是结核病流行中一种特殊形式。,怀疑结核病暴发，必须进行处理的情况有：1、在危险人群中发生排菌患者时；2、在某集团内结核病患者多发时。注：这里所谓危险人群是指万一有排菌病人发生时，使周围多数人被感染的可能性较大的职业或一定的群体。如：大、中、小学，监狱，幼儿园、幼托机构的工作人员，医护人员，新兵等。,学校和监狱是结核病流行和暴发的易发场所,人群密集、居住拥挤，易引起结核病传播和感染青少年是结核病好发年龄跨地区的人员交往大中学生处于心理生理发育期，免疫功能不稳定营养差、学习压力大、自我保健意识差校医对结核病的警惕性,构成集团感染的条件,有排出大量结核菌的病人，即传染源存在；有结核菌未（易）感染者集团存在；在一定时间内有过一定程度的密切接触。未（易）感染者不论儿童或成人，（包括已接种卡介苗人频繁密切接触），均可受结核菌感染，直接吸入咳嗽时飞溅出的飞沫引起感染是最常见的。,在已经有排菌的肺结核，但还没有被检查诊断出来，得到正规合理治疗以前是最具有传染危险性。肺结核病人的家属（尤其是儿童）、与病人密切接触者，在通风不良环境中集体生活和工作的人群常可受到结核菌感染，且易造成传播。,必须筛检的对象是:与可疑为传染源的患者接触的人,如何确定筛查范围？,结核病传染的危险因素有：1、患者的排菌量；2、咳嗽的程度和持续的时间；3、患者的社会活动能力；4、环境条件。,接触与感染成正比；排菌量与感染成正比；咳嗽、咳嗽程度及持续时间：推算对周围有无传染及其危害程度大小。其危险程度为：病人排菌量x咳嗽程度、次数x咳嗽持续时间开始咳嗽到确诊时间叫病人发现延迟，是评价病人发现工作的重要指标之一。社会活动：社会活动多，与周围人群接触频繁而密切，传染危险性增加。,易感人群,易感人群理论上讲应指未受结核菌自然感染，也未接种过卡介苗者。但实际上所有的年龄组（无论是否患过结核病）都是结核病的易感人群。人群一但感染结核菌后、至少有10%的感染者会发生结核病。,易感情况：自低感染区的人进入高感染率传染源较多的地区。卡介苗未普及地区，一般卡介苗接种率在50%以下的儿童团体发生集团感染的可能性增加。感染人群易发生在人群集聚的地方其他：免疫低下,由于患者发病当时没有检查，传染源从何时起发病,何时开始排菌很难准确判定，所以筛查范围也很难确定，目前,唯一的方法只能根据症状，尤其是出现咳嗽的时间来推断（判断从发生咳嗽时开始排菌，此时起与之接触者）。,如何调查和筛查？,1、核实诊断立即对发病的所有学生了解病史，进行胸片、痰菌检查，核实诊断。2、流行病学调查确认暴发个案调查，了解患病学生的家庭成员是否患结核病及密切接触者有无结核病人。3、寻找本次结核病暴发的传染源4、了解3年内有无教职员工患病和发病5、确定筛检范围,6、察看学生宿舍、教室、图书馆、阅览室等学校环境。了解学校一般卫生状况、卫生保健制度及执行情况7、医院报告、转诊制度执行情况8、结核病知晓情况,9、密切接触者进行胸部X线电视透视，有异常者摄片并做细菌学检验，送3个痰标本涂片找抗酸杆菌，同时做培养，阳性者保留菌株做同源性鉴定。10、对涂阴病例按国家菌阴肺结核诊断标准过筛，病例经病案讨论决定“确诊”、“疑似”、“排除”。,11、密切接触者进行5IU(1：2000)的PPD试验,72小时查反应，测量硬结，直径15mm及以上、双圈反应和/或有水泡、坏死、淋巴管炎为强阳性。,传染源调查,当怀疑有暴发流行时，即使还仅限于集团感染阶段，第一重要工作就是传染源调查，首例发现的病人并非就是传染源。传染源调查即是诊断的需要也是采取预防措施的需要。其次则是详细地检查痰菌，至少查3次涂片，排出大量结核菌则为传染源的可能性大,详细询问症状出现时间进行可疑接触者检查尤以第一次出现症状的时间，咳嗽的有无以及咳嗽的程度，以判明感染的危险性，可能危害到何等程度及波及的范围社会活动范围及课外活动情况、寄宿等确定PPD监测的人群,因此,通过深入细致的流行病学调查（询问本人及周围人），查找可能的传染源，详细询问病史和接触史来确定筛检范围，尤为重要。,注意在进行流行病学调查时力求调查信息确切，客观，调查表的设计应严密，明确，以免影响结果的分析。,同时，根据统计学随机抽样方法抽查无发病学生班级进行对照。如果在对照人群中也发现患者，则必须继续扩大筛检范围。反之，则不必盲目扩大检查范围。既要尽可能避免漏查，又要避免不适当过大范围的检查，以避免不必要的X线的伤害和人力、物力的浪费。同时减少筛查中技术原因的误差。,需要哪些信息来描述流行病学特征？,1.描述疾病过程。2.描述三间分布：时间；空间；人群；计算罹患率和感染率。3.分析传染源和传播途径及影响因素。4.评价干预效果5.证实病因假设：同源鉴定。,应采取那些控制措施？,1、控制传染源，切断继续传播,隔离对有传染性的现症病人由学校在做好家长工作的前提下休学，并接受结核病定点医疗机构的规范化治疗，对其他病人暂时停学，实行规则治疗，并凭结核病诊治定点医疗机构证明及市结防所审核返校学习，把好复学关。,治疗做好结核病病例登记，落实治疗管理，促进病人康复。本地区以外的病人可通过上级疾控中心结防所与当地疾控中心联系，落实学生的治疗管理。,2、通风换气,加强学校环境卫生整治和通风工作，由校方组织检查督促。学校开展爱国卫生工作，进行室内外环境整治，要求进一步做好教室、图书馆、食堂、宿舍等公共场所的消毒和通风换气工作。,3、预防发病,预防性服药的对象是与传染源密切接触的PPD试验强阳性者。但服药的依从性并不令人满意，必须落实预防服药的管理。,筛查结果未患病者为什么需要预防性服药？预防服药的对象如何界定？,预防发病，预防后续再次暴发。因为集团感染（即由一个传染源引起的多数人感染）就预示暴发疫情，不采取预防性治疗措施，感染者将会陆续不断地发病，而预防服药可降低感染者的发病率，报告保护率70%90%。,把密切接触者预防服药的对象界定在PPD试验直径15mm还是20mm，值得探讨。从本次疫情看，界定在前者为好，对于涂阳病人的密切接触者(同宿舍)，即使PPD试验小于15mm，也建议预防性服药。,大学生预防性治疗的PPD反应强度标准研究,PPD反应强度与结核病发病存在明显正相关，特别在头2年危险比更大，PPD反应标准15mm或有水泡者发病机会明显升高，可以覆盖80.8%的病人，而且病人的发现率也维持在一个高水平。因此，PPD反应标准15mm或有水泡者作为预防对象更合理。,4、健康教育与心理疏导,在处理暴发疫情时，及时进行全校范围的结核病防治知识教育及心理疏导，这对筛查工作和患者的治疗管理非常有益。现场对学校中层及以上干部、卫生所医务人员、学生辅导员进行结核病知识业务培训，发放宣传资料，专门请精神心理医师讲课，使师生认识结核病，掌握防治知识，稳定情绪，避免恐慌心理，密切配合，各项措施才能很好落实。,5、完善疫情报告制度，做好疫情日报。发现1例，检查1例诊断1例，报告1例，登记1例治疗1例，管理1例，治愈1例,是否X线胸片正常就万事大吉了？PPD.TEST阴性是否能确定未感染？,PPD试验检查的时间间隔,由于感染到PPD试验反应出现大约要47周时间，所以在第一次PPD试验以后，PPD试验反应阴性者在传染源隔离条件下，2个月（超过PPD试验反应的过敏前期）后需要再检查一次，以确诊感染者以及感染范围是否扩大,PPD试验反应结果分析,PPD试验反应中强阳性反应比例增高是自然感染的证明。利用定期检查资料或发现传染源后立即进行的PPD试验结果，观察结核菌感染前和感染后PPD试验反应增长之差，是判断有无自然感染和集团感染的依据。两次PPD试验反应增加8mm以上，儿童两次PPD试验反应增加6mm以上可认为是自然感染，可以证明有集团感染存在。,2次检查5%的人阳转是集团感染指征,从感染到发病有数月、数年，甚至十余年的潜伏期，传染源被隔离后，密切接触者即使立即进行X线检查（除外和排菌患者接触相当长的时间者）是不会发现同源患者的，而在以后接连发病。所以，首次X线筛检未发现异常，千万不可以为“万事大吉”了。,结核病集团感染的经过,未接种BCG的人群受到自然感染时:发病率根据感染时年龄不同发病情况大不相同。14岁以下肺门淋巴结肿大的频率高，肺外结核发病率也高。而肺结核和胸膜炎的感染发病率则是青年期高。,初期热：结核菌感染时最先看到的首发症状为初期热。一般在感染后的47周左右出现，有时仅发热1天，长者发热可持续2周，因时常主诉有胸痛、发热没有明显特征，极易与感冒发热混淆。,PPD试验反应阳转：从受感染到PPD试验反应阳转的时间因感染的菌量、菌的毒力、受感染者机体的免疫情况而不同，一般从感染到PPD试验反应阳性需47周。初感染原发病灶和肺门淋巴结肿大：肺门淋巴结肿大在感染后24个月时多见，临床上常常和PPD试验反应阳转同时出现。,结核性脑膜炎：是结核菌进入血流而引起，在感染后34个月发病，感染发病率较低，但发病后愈后较差。,结核性胸膜炎：结核性胸膜炎分为继初感染之后发病的胸膜炎（特发性胸膜炎），结核菌进入血循环而发病的胸膜炎（多发性胸膜炎）和肺部病变进展波及到胸膜而发病的胸膜炎（伴随性胸膜炎）。特发性胸膜炎在PPD试验反应阳转后24个月，感染后36个月之间大部分发病。,慢性肺结核病人：感染结核菌后半数以上在一年内发病。以后发病率明显降低，但终身都有发病可能。,接种BCG人群受到自然感染时,自然感染者很少见到初期热、结核性脑膜炎、也见不到肺门淋巴结肿大。多数以慢性肺结核和胸膜炎为主。感染后23个月才可见PPD试验反应增强，胸膜炎和肺结核病在X线上见到异常阴影多在感染后46个月。,结核病发病潜伏期,胸膜炎：2个月以内3.1%37个月69.1%812月16.9%1年以上8.8%,脑膜炎4个月以内87.0%58个月13.0%,骨关节结核1年以内61.3%12年23.6%36年15.1%,肺结核1年以内60.7%12年17.9%36年19.3%7年以上2.1%,结核病暴发主要原因分析,1人感染结核菌后无明显症状，极具隐蔽性，结核病发病的潜伏期长，少则数月，长则几年，甚至十几年，无固定性。在一个群体中，陆续发病，起病缓慢，常见症状与感冒、支气管炎、肺炎相似，易误诊误治。因此，传染和暴发往往不容易被及时发现。暴发疫情往往是一年后才发现。,2医师和患者对结核病漠不关心、疏忽大意传染危险性增加，传染期延长。排菌的肺结核患者，在明确诊断、得到正规合理治疗以前最具有传染危险性，肺结核病人的家属（尤其是儿童）、与病人密切接触者，在通风不良环境中极易受到结核菌感染，且易造成传播。,普遍缺乏结核病防治知识，有可疑肺结核症状时没有及时就诊，而个别医疗单位延误诊断，未及时发现和治疗传染源，延长了传染期。且患者仍上学或工作，与易感者密切接触，增加了周围人群被感染的机会，处于青春期，免疫功能不稳定，学习紧张，劳动强度大，自我保护意识差，容易感染、发病。,3发病的病例来自全省各地甚至其他省份，病人就诊时，提供的仅是当地家庭地址，有关医疗单位在传染病报告时只能根据提供的家庭地址报到当地所属疾控中心，而传染病管理是属地化管理，各地之间、各省之间缺乏沟通联系，结核性胸膜炎、肺外结核不属于网报对象。导致病人所在辖区的疾控部门未能及时全面地掌握该校学生发病情况。,4医务室对有症状者转诊后诊治情况未及时追踪、医药费报销时病情登记管理不全，对已患涂阳肺结核病患者复学、复工未把好关，医务人员和管理人员本身缺乏结核病防治知识，对一段时期内发生的多例结核病人未能引起足够警惕，未及时上报。,5督导员对结核病人的督导管理及指导不够到位，未督促涂阳病例的密切接触者检查。6没有定期体检制度，或时间间隔较长，又不注意经常性地发现，故不能及时发现病人。,还应采取哪些措施？,1、确认暴发终止。（如何确认？）污染源或致病源消除或改变传递环节中断或消除暴露者或易感者明显减少或已没有（可通过离开传染源、发生该疾病主动或被动免疫、预防用药等）,2、常规监测、预警、建立长效管理机制。3、工作总结及疫情简报，制订并完善结核病暴发疫情应急预案，注重平时对结核病防治队伍的培训，提高对结核病暴发疫情的处置能力。,X线检查：PPD试验反应强阳性（PPD15mm或水泡、坏死）和阳转者进行X线检查。强阳性者X线检查隔半年一次，一年未发病者以后的X线检查间隔则与一般人相同，阳转者X线检查一年内每三个月一次，12年时半年一次，2年未发病者以后的X线检查间隔则与一般人相同。在集团感染或暴发流行时应胸透、PPD监测同时进行。,4、早发现、早诊断、早隔离、早治疗是关键。应继续做好病人的检索工作：落实每天晨检监测、学校在全校范围内开展缺课人员的调查，主动发现可疑症状者，及时检查，把好医药费报销关，这样就能够及时发现并控制新发病例。,5、因感染后在2年内发病的危险度高。PPD试验强阳性者、预防服药的人，半年、1年、1年半和2年应进行X线复查。6、对患者家庭人员进行筛查。,7、建立长效结核病管理制度并落实到位，把结核病防治知识纳入学校等单位卫生教育内容之一，使人们对结核病有足够的认识和警惕性。疾控中心应加强对学校、监狱、企事业单位卫生所、卫生服务中心的指导、培训和管理。除了专门进行培训外，特别应注意加强日常性的督导。,学校、监狱、企事业单位发现结核病应依法向所属疾控中心报告！主动与疾控中心联系，互通信息，建立有效协作机制。,无论是疾控中心、医院或督导员在进行治疗管理时，对学生、教师及相关人员患结核病必须调查清楚学校地址，主动与学校属地疾控中心联系，相互沟通，以利进行线索调查。,国家应建立有效平台，利于省际间、市际间、各地的信息互通，追踪管理病人。,8、加强医院对结核病诊断的质量控制及报告质量控制。9、加强培训提高医师对结核病应有的警觉性。,三、提高肺结核病的诊治质量,对肺结核病及时、准确诊断、彻底治疗是消除传染源，控制结核病的最重要措施。,延误诊断与误诊,延误诊断：病人延误：1、出现症状未及时就诊2、未按医嘱进行检查医师延误：病人就诊后2-4周内未及时做出诊断,误诊的预防,全面详细询问病史告知各项检查的意义抓紧时间完成各种有关常规的检查，争取早日作出诊断没有条件的单位，应及时向上级医疗单位转诊,全面了解病史系统体格检查积极合理辅助检查诊断性治疗和动态观察鉴别诊断贯穿始终,结核病的检查,结核病的可疑症状:咳嗽、咳痰二周咯血或血痰发热、胸痛二周其他：乏力、盗汗、闭经、食欲减退、人消瘦等,特别提示,肺结核可能首先表现在身体的其他部位的症状，而肺结核病变也可能是周身疾病的一部分，除以上可疑症状外有以下既往病史的病人，患结核病的机会多，应注意。,与肺结核病密切接触者；既往有结核病史；有糖尿病、尘肺、气胸、肛瘘、胃切除、肾移植以及感染艾滋病等；有结核病变态反应增高的表现，如结节性红斑、眼疱疹性结膜角膜炎与慢性睑缘炎、结核性风湿症、白塞氏病；长期使用激素、免疫抑制剂、放疗以及不能用感染、肿瘤、结缔组织病解释的发热或消耗体质；不孕,肺结核的病原学诊断,意义：确立诊断、培养阳性是诊断肺结核金标准涂片阳性是发现传染源的依据制订化疗方案的依据判断化疗疗效的主要指标,特别提示：标本采集至关重要,肺结核病人痰中能否找到结核菌，除痰中含菌量多少外，留取的痰标本是否符合要求也很重要，正确留取痰标本的方法是：（1）病人留痰前用清水漱口；（2）做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液，痰量不小于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物；（3）留痰标本要使用专用的痰盒，及时送到结核病防治所检查；（4）在治疗期留痰培养标本时，应在停药48小时后留取。,如何预警？,建立学校结核病预警制度至关重要，通过每天大疫情网报系统浏览预警。凡发现学生或教师及其他相关人员有可疑肺结核症状者应督促到结核病查治定点专业机构检查，已确诊肺结核者的密切接触者应建立筛检（线索调查）制度，主动发现病人。,以下情况应警惕：(1).在学校、监狱等危险人群中有一例涂阳肺结核病人或2例以上涂阴病人；（2）结核性胸膜炎多发时；（3）颈部淋巴结等特定的肺外结核多发时；（4）结素试验反应强阳性特别多时。,感染人群的发现,PPD监测：目前仍为简单可行的办法。入托体检；人群集聚地方，特别是大、中学，监狱是我们控制重点，（卫生部已要求结核病监测）；网络直报发现传染源，对周围人员必须监测；3例以上胸膜炎必须电话通知结核病防治部门，对周围人员必须监测；凡PPD大于15mm的强阳性反应应进行预防性治疗。,预防性治疗对象,HIV感染者与传染性肺结核有密切接触的PPD阳性幼儿和青少年未接种卡介苗5岁以下儿童PPD阳性特殊人群：糖尿病、矽肺、接受免疫抑制治疗PPD强阳性：PPD平均直径大于15毫米或者出现水疱或溃破时,正确认识常规的筛查方法,对成人胸部X线检查是必需的，但X线检查仅提示有异常阴影者是否可能有肺结核，而不能判断无异常X线表现的人有无感染。,PPD试验对判断有无集团感染有极其重要的意义,当前尚无其他判断方法。由于我国推行卡介苗接种，PPD试验阳性率不能认为就是感染率。强阳性提示有结核杆菌感染，但不能确定就是同源感染，不能确定感染时间。对成人不能确定是否已发病。不能完全排除非结核分枝杆菌感染。,细菌学检验可以发现排菌患者，是发现传染源的主要手段，但阳性检出率一般为3040%。菌株同源性鉴定对暴发事件的确定提供可靠证据。因此，筛查手段应综合使用,易发生爆发人群,未接种卡介苗的地区健康管理不完善，制度不健全儿童、青年人群人群聚集地：学校、幼托机构、部队新兵、羁押人员、民工聚集地HIV/ARIS高发地收容所、养老院,必须考虑是否有集团感染存在的情况：,在小学、中学、大专院校、监狱等危险人群中发现有传染性肺结核病人时；同一集团中有2名以上30岁以下的年轻人发生传染性肺结核时；结核性胸膜炎多发时；幼儿园、托儿所和婴幼儿中出现结核性胸膜炎时；,PPD试验反应强阳性者特别多时；同一群体中两次PPD试验反应频数分布向右移，原单峰线型消失。,三、依法报告和转诊，实施归口管理,及时发现、报告、转诊各级各类医疗机构不得为了经济利益截留或变相截留收治结核病患者。对不进行规范化治疗的医疗机构要按照有关规定追究责任。,卫生部印发传染病信息报告管理规范,加强传染病信息报告管理，提高报告质量，为预防控制传染病的暴发、流行提供及时、准确的信息，遵循分级负责、属地管理的原则。,医疗机构,各级各类医疗机构应建立健全传染病诊断、报告和登记制度；负责对本单位相关医务人员进行传染病信息报告培训；协助疾病预防控制机构开展传染病疫情的调查。,有条件的综合医院、结核病专科医院等医疗机构对确诊病例要及时向当地结核病防治机构报告。疾病预防控制机构、结核病专科医院和其他医疗机构要密切配合，及时沟通信息，充分发挥结核病防治服务网络的作用，对所有掌握的结核病患者及其密切接触者都要进行追踪观察，切实做到发现一例，登记一例，报告一例。,归口管理,转诊单位：非结核病诊治管定点单位的各级各类医疗卫生机构，包括私人诊所个体医生。,转诊对象,1、有可疑肺结核症状者（咳嗽、咳痰3周、咯血、发热、盗汗、乏力、胸痛等）；2、疑似肺结核（X线检查怀疑有活动性肺结核病变者）；3、确诊为肺结核（细菌学、病理及临床诊断者）；4、结核性胸膜炎；,工作指标,4、登记：建立全市统一的初诊病人登记本、杭州市医院检验科痰检抗酸杆菌结果登记本、杭州市医院放射科活动性肺结核病例首诊登记本、结核病人登记本。按要求做好结核病门诊日志、出院登记、放射科登记、检验科登记工作，登记率98。5、培训：结核病防治知识培训至少每年一次。健康教育：经常性,规范治疗管理，有效提高结核病患者治愈率,因病施治、对症下药是有效提高治愈率的重要措施。对需要住院治疗的结核病患者，要转到指定的医疗机构，实施规范化治疗，病情缓解出院后，要做好后续治疗工作。,对不需要住院治疗的患者，要按照国家有关规定定期免费发放药品，并依靠村卫生室、乡镇卫生院和社区卫生服务站，发挥乡、村医生和社区医务人员上门服务的特殊作用，开展面对面的全程督导治疗管理工作。,务必落实好国家为结核病患者免费提供药品的政策，确保所有结核病患者都能享受免费治疗。要将结核病治疗管理费真正发到督导人员手中，发挥激励作用。,首先要对结核病患者特别是初发患者进行科学、规范地治疗，严格管理，避免出现耐药现象。其次，要做好耐药结核病患者的治疗工作，探索不同模式、适应不同人群的耐多药结核病治疗方案，逐步扩大免费治疗范围，控制耐药结核菌的传播。,四、提高病人治疗管理质量,1、对涂阳病人采用以医务人员为主的全程督导治疗；对涂阴病人实行强化期督导治疗。,2、各级结防人员严格按中国结核病防治规划实施工作指南的要求开展对结核病治疗管理督导与访视。切实落实全程督导化疗的措施，确保病人做到全程规律服药，及时了解病人痰菌变化情况。,3、要密切关注病人的治疗情况，对出现的药物不良反应要给予及时处理。,控制结核让每一次呼吸更健康,控制结核病的关键高发现率与高治愈率,肺结核病例发现是把患者从排菌到诊断的时间尽可能的缩短。管理是把发现的患者尽可能快地给予治疗并保证其完成疗程，得到高的阴转率，减少治疗的失败与复发，减少患者的痛苦，把死亡率降到最低限度。发现与管理（治疗）最终目的是防止患者向周围人群传播结核菌，从而达到控制结核的流行。,宣教,化疗前宣传教育：向病人及家庭成员详细说明结核病治疗期间的各项要求，使病人能够主动配合治疗。,宣教内容,结核病是呼吸道传染病，治疗头2个月一定要注意对家人及周围人群的空气传播。结核病是可以治愈的，要树立坚定信心，充分与医生配合。坚持按医生制定的化疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键。服药后可能出现副反应。如一旦出现副反应，及时找医生处理，不要自行停药。原则上每月必须做肝功能复查，治疗满2个月、5个月、6个月（复治病人2、7、8个月）应按期送痰到结防机构检查。每次医生来随访时，要留好夜间痰和清晨痰。密切接触者