血液透析充分性评价.ppt

血液透析充分性的评价,北京大学第一医院血透室曹立云,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,2020/5/9,HD功能组件,2,2020年5月9日,血液透析原理,3,血液透析示意图,2020年5月9日,血液透析原理,4,最早的人工肾,现在的透析器,Hollowmicrofiber,2020年5月9日,血液透析原理,6,透析膜,分类未改良纤维素膜：同仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜改良纤维素膜一、二、三醋酸纤维素膜聚乙二醇膜；血仿膜合成聚合物膜：聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval,返回上页,2020年5月9日,血液透析原理,7,透析器分类,空心纤维型平板型,返回上页,2020年5月9日,血液透析原理,8,透析器性能,超滤系数Q=KTMPH溶质清除效率C=QbiC=QbiQF生物相容性,返回上页,2020年5月9日,血液透析原理,9,透析器是血液透析的中心部件,慢性肾衰竭病人需要肾脏替代治疗排除水分和毒物维持酸碱平衡透析器是血液透析治疗的中心部件“人工肾”理想透析器的条件充分透析无毒副作用病人长期预后好,2020年5月9日,血液透析原理,10,选择透析器时需要考虑的因素,制造者透析膜溶质清除率超滤系数膜面积预充量消毒方法,2020年5月9日,血液透析原理,11,选择质量靠得住的厂商,2020年5月9日,血液透析原理,12,2020年5月9日,血液透析原理,13,选择透析器时需要考虑的因素,制造者透析膜溶质清除率超滤系数膜面积预充量消毒方法,2020年5月9日,血液透析原理,14,透析膜的种类-1,纤维素膜再生纤维素膜(是葡萄糖多聚体)改良的纤维素膜醋酸纤维素膜(羟基被醋酸根取代)血仿膜(羟基被二乙氨基乙基取代)聚乙二醇膜(表面覆盖聚乙二醇)生物膜(表面覆盖聚丙烯氰),2020年5月9日,血液透析原理,15,透析膜的种类-2,合成多聚物膜聚砜膜(PS)聚丙烯氰膜(PAN)聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)乙烯基乙烯醇共聚膜(EVAL)聚胺膜(PA),2020年5月9日,血液透析原理,16,选择生物相容性好的透析膜,生物相容性不好导致急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状态上述膜生物相容性依次排列为合成多聚物膜改良的纤维素膜再生纤维素膜,2020年5月9日,血液透析原理,17,透析机,声光报警血透机的报警器声压不得小于65dB三类报警操作报警：黄灯透析参数报警：红灯机器故障报警：红灯,2020年5月9日,血液透析原理,18,AAMI标准对监测装置的要求ANSI/AAMIRD5-1992,*黄色字体者非AAMI标准内容，为特定机器的设置,2020年5月9日,血液透析原理,19,透析机添加功能,2020年5月9日,血液透析原理,20,透析的其他附属设备,使用干粉透析液的设备透析液过滤器血压计电脑数据联网化学/热/热化学消毒,2020年5月9日,血液透析原理,21,透析机的发展预测,家庭透析集透析器复用，预冲液产生，全自动消毒为一体更多的在线监测功能（BIO-FEEDBACK）更为个体化的透析设计（PROFILING）,2020年5月9日,血液透析原理,22,扩散,影响扩散清除的因素浓度差血流速、透析液流速)膜面积膜厚度电荷温度溶质分子量,2020年5月9日,血液透析原理,23,对流,影响对流清除的因素超滤量筛系数,2020年5月9日,血液透析原理,24,吸附,影响吸附的因素电荷亲水性其它吸附方法：化学吸附、交换树脂、活性炭、免疫吸附,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,2020/5/9,HD功能组件,25,适应证,急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱其它：如严重高热、低体温等,禁忌证,无绝对禁忌证下列情况应慎用-颅内出血或颅内压增高-药物难以纠正的严重休克-严重心肌病变，并有难治性心衰-活动性出血-精神障碍不能配合血液透析治疗,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,2020/5/9,HD功能组件,28,血透充分性定义,与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。,死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系（日本1992年42341例HD患者统计资料）,Kt/V小于1.2增加患者死亡的危险。Kt/V1.8时，比Kt/V1.2时死亡危险减少34%,ShinzatoetalKidneyInt1999;55:700-712,n150,000patients,高Kt/V与生存率,32,reference,#,#,#,#,#,*,*p0.05#p0.01,NephrolDialTransplant(1997)12:884888,Kt/Vurea与生存率相关,日本，13万HD病人，1年随访结果,33,关于Kt/V的指南,Kt/Vurea至少1.2(single-pool）”.血液透析的处方剂量应使Kt/V达到1.3”,K/DOQI,尿毒症患者，每周3次血液透析治疗，目标eKt/V至少1.2.女性和合并症的患者可考虑更高，到1.4。,ERA-EDTA,Ref:Tattersalletal,NDT2007,Kt/V目标实现过程中的临床变化,34,目标实现,透析不充分,透析资源浪费,USClinicExample美国临床案例,水负荷过多的危害,水潴留,高超滤率,口渴导致水分摄入,高血压,透析中低血压,心脑血管疾病,高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗,透析不充分的表现,尿毒素潴留过多：皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑贫血症状消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）精神、神经症状钾、磷潴留过多高钾血症等钙沉着水潴留过多高血压心功能不全（心衰）心包炎肺水肿,监测血透充分性的重要性,1.血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分2.透析剂量与病人存活率显著相关3.我国尚未广泛开展血透充分性测定,透析充分性,良好预后生活质量、社会回归、患病率、死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,并发症少或无,临床症状轻微,血透充分性的目标,血透充分性的标准,病人自我感觉良好适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125mol/kg/d)血压得到良好控制(30%轻微肾性骨病周围神经传导速度和脑电图正常Kt/V1.3，URR70%，nPCR1.0g/kg/d,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,2020/5/9,HD功能组件,41,肾功能衰竭时在体内蓄积的物质,物质尿毒症毒素蛋白质代谢产物尿素、肌酐、胍类多肽和蛋白质2微球蛋白核酸代谢产物尿酸、cAMP、嘧啶碳水化合物缩合产物糖化终产物、戊糖苷无机物和化合物铝、磷、碳酸根激素PTH、肾素、利钠激素氨基酸等酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺,尿毒症毒素的分类,物理化学特性分子量水溶性蛋白结合率分布,提高清除的方法,分类,小分子毒素12000+-多室特异性吸附系统,尿毒症毒素测定的代表物,尿毒症毒素代表物说明小分子毒素尿素分子量小，容量透析尿素占含氮产物90%测定简便中、大分子2微球蛋白引起透析淀粉样变、测定方便,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,2020/5/9,HD功能组件,45,临床如何评估Kt/V？,46,读取处方,抽血检查,处方更新,每次治疗，156次/年,每次治疗，156次/年,1次/月，12次/年,实施治疗,透析过程并非一帆风顺,47,透析过程并非一帆风顺,各种警报,血管通路,各类患者事件,各种延误,所有这些缺陷会导致,Kt/V自然对数公式,Kt/V=-1n(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/Wln：自然对数R：透析后尿素/透析前尿素t：透析治疗时间(h)UF:超滤量(L)W：透析后体重(kg),仅仅每月检查Kt/V的局限性,49,无法及时评估每次治疗传递的透析剂量的有效性Kt/V减低却不能发现，直到下一次验血很难判定改善治疗的最佳投入方案,血透充分性测定方法,联机清除率监测(OCM)有效、可靠监测透析剂量,实时监测和控制透析剂量,AK96的Diascan提供在线尿素清除率测量装置，实时在线检测尿素清除率/Kt/V了解所有治疗、每次治疗、每一个患者透析剂量是否合适即便在某些无法验血的情况,51,AmJKidneyDis.2008Jul;52(1):85-92,清除率监测应用的测量方法,钠离子测量法生物化学法,OCM测量原理,尿素清除率和钠离子清除率几乎一致（等值扩散）。电导度与钠浓度相关,KuhlmannU,GoldauR,SamadiN,GrafT,OrlandiniG,LangeH:Accuracyandsafetyofonlineclearancemonitoringbasedonconductivityvariation.Abstr.EDTA1999,249,ErrorK:5%,OCM测量原理,当在透析器上游给予透析液电导度一个脉动变化时，透析器下游电导度的变化因为弥散而低于上游，并且与跨透析器膜弥散的数量成正比透析液中含有大量的钠离子，很容易通过电导传感器测量到,OCM测量原理,OCM测量原理,所以：我们可以通过人为给予透析器上游透析液电导度一个脉动变化，再测量透析器下游透析液的电导度值根据透析器上游和下游的电导度测量值以及血液和透析液的流速，就可计算出钠离子清除率，也就是尿素的清除率,尿素下降率测定,URR=100(1-Ct/Co)Co：透析前尿素浓度Ct：透析后尿素浓度,尿素下降率测定评价,优点：与Kt/V显著相关最简单的评价血透充分性方法缺点：不能确定超滤量作用不提供调整透析方案的参数不能计算nPCR未考虑残余肾功能,透析液收集法,优点：最好的尿素动力学检测方法缺点：透析液收集处理困难无指导监测临床应用的标准,2微球蛋白下降率测定,2微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，2微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。,2MG下降率(%)=,Pre2MG-Post2MGPre2MG,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,2020/5/9,HD功能组件,61,影响血透充分性的因素,蛋白分解率透析方式残余肾功能血流量血管通路再循环透析液流量透析后尿素反跳治疗频率容量及血压控制治疗时间透析器效能超滤量其他,营养不良对血透充分性的影响,BUN,透析时间,食欲不振,尿毒症,营养不良,蛋白质/能量摄入,透析器复用对透析充分性的影响,透析器复用程序（手工或自动）清洗检测消毒储存上机前冲洗检测内容：压力和总血室容积(TCV),TCV少于基础值80%，不再复用,血液再循环定义,从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。,血液再循环,减少重复循环的措施,1.保持动脉针与静脉针之间的适当距离2.定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄（手术、放射学干预60%)3.使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路反接,透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响NKF-K/DOQI,透析结束后对BUN对Kt/v或生理学评价的时间min的影响URR的影响0较大降低明显升高血管通路中仍有再循环不适宜采血血液，BUN假性降低0.250.50很小很小血管通路再循环结束单室UKM最尿素再分布刚开始佳采血时间23增加降低心肺再循环结束不适宜采血尿素再分布510增加更多降低更多尿素再分布继续不适宜采血30增加最多降低最多尿素再分布结束双室UKM最佳采血时间,评价血透充分性血样本采集方法,透析前样本-进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲-如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收集血样本，以免污染。透析后样本-透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量-透析结束时，超滤率设置为零。-血泵减至50-100ml/min,15秒钟后，从瘘管针采血3ml测定-所有标本一起送到实验室，同批测定,透析低血压对血透充分性的影响,水潴留,超滤过大、过快,血容量下降,贫血心脏病变,低血压,自主神经病变,糖尿病尿毒症,透析时间血流量,血透不充分,降低透析低血压发生的措施,避免过度超滤减慢超滤率使用单纯超滤增加透析液盐浓度纠正贫血病人教育,透析不充分检查步骤,Kt/V或URR低,透析方案是否恰当,否,调整透析方案透析器类型、透析方式血流速、透析液流速透析时间、频率,是,治疗时间是否完成,是,检查透析器功能清除率凝血复用程序,血管通路功能内瘘针位置再循环,否,单次,监测,经常,不顺应性透析中症状,采集血样错误透前BUN低透后BUN高,目录,血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,2020/5/9,HD功能组件,73,K/DOQI指南,对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：Kt/v=12或URR=65%如低于最低剂量