急性有机磷农药中毒

急性有机磷农药中毒,第四军医大学唐都医院急诊科 王 伯 良,Acute Organophosphorus Pesticides Poisoing,概 述,有机磷农药是我国目前使用最多的一类广谱高效杀虫剂。品种多、毒性强、杀虫范围广。对人畜均有毒性。中毒发病率高，每年约57万人，占整个农药中毒的首位，病死率达10%以上。农村高于城市，生活性中毒高于职业性中毒，中、重度高于轻度。,理化特性,有机磷农药呈棕色油状物或结晶状，有强烈的蒜臭味，具有脂溶性和挥发性，难溶于水，对光、热、酸、氧较稳定，遇碱易分解失效。基本化学结构相似：,根据毒性大小分四类,剧毒类：LD5080)是诊断有机磷中毒的特异性指标。判断中毒程度、指导用药、观察疗效和预后估计的重要参考指标。测定方法：羟胺比色法、DTNB比色法、检压法、PH法和BTB纸片法。有机磷农药鉴定：剩余毒物、呕吐物。尿中代谢产物测定。,诊断,接触史典型症状+特殊大蒜臭味全血chE活力降低。70%阿托品试验鉴别诊断：排除中暑、吗啡、巴比妥类及其它农药中毒（氨基甲酸酯类、拟除虫萄酯类和有机氮类）。,中毒程度,轻度：轻度M样症状+中枢症状。头痛、头昏、恶心、呕吐、多汗、无力、瞳孔缩小。chE活性为正常值的50-70%。中度：轻度症状加重+N样症状。瞳孔更小、呼吸困难、大汗、流涎、肌颤、肌无力，意识轻度改变 。ChE活性30-50%。重度：上述症状更重。瞳孔针尖样、深昏迷、大汗淋漓、肌颤、呼吸极度困难、心跳缓慢、血压下降、大小便失禁。肺、脑水肿、呼吸麻痹、呼衰。ChE活性30%。,急救原则：切断毒源，治本为主；标本兼治，以表保本。急救措施： 迅速切断毒源，清除毒物，防止继续中毒。立即注射抗毒剂（抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂），标本兼治。维持呼吸循环功能。综合对症。,治疗,一）迅速清除毒物，防止继续中毒,1.脱离毒源，更换衣物，清洗皮肤、毛发。2.洗胃：抢救口服中毒成功及预防复发的重要环节。越早越好，反复多次。3.胃内注入吸附剂：活性炭10-20g4.导泻：硫酸钠（镁）、甘露醇。禁用油类。,二）立即注射抗毒剂：,1、抗胆碱药的应用 生理拮抗剂，能与Ach争夺ChR，阻断Ach与ChR的结合，对抗和缓解中毒症状。治“标”。外周性：阿托品、山莨菪碱、樟柳碱等中枢性：苯那辛、东莨菪碱、开马君等新型抗胆碱药：长效托宁,阿托品能阻断Ach与M-chR的结合，迅速消除和缓解M样症状。具有较弱的促醒和抗中枢呼吸抑制作用。对N样症状和ChE复活无作用。用药原则：早期足量、维持用药，尽快达到阿托品化或使M-样症状消失。 用法：首次轻度1-2mg、中度2-4mg、重度5-10mg。IM或IV起效快。不宜VD。,阿托品化前每1020分重复一次半量。半衰期12h。病情好转或阿托品化后，12mg小剂量维持，26h一次。维持用药时间：轻度12d、中度23d、重度35d或症状消失或ChE活性60%以上，停药观察。阿托品化指征：瞳孔较前扩大，面红、口干、皮肤干、肺部罗音消失、心率加快。,阿托品中毒与阿托品用量不足鉴别 阿托品中毒 阿托品用量不足 体温 明显上升 正常脉搏 明显加快 稍快或减慢瞳孔 散大 正常或缩小神智 谵妄狂躁 淡漠、昏迷皮肤 红而无汗 湿冷多汗呼吸道 分泌物减少 增多膀胱 尿潴留 尿频 四肢肌肉 抽搐抓空 肌颤 停阿托品 病情好转 病情加重,2、复能剂 (重活化剂)的应用：复能剂：能使被有机磷抑制的ChE重新恢复活性。是治“本”药。重活化原理：,非重活化作用：直接阻滞N受体，抗N-样症状和促醒。降低M受体对Ach敏感性，具有阿托品样作用。抑制ChE抑制剂失活。抑制Ach释放。复能剂对“老化”的中毒酶无复活作用，对M-症状作用好，对N-症状作用差。常用复能剂：单肟类：氯磷定、解磷定、黄磷定、酰胺磷定。 双肟类：双复磷、双解磷、双吡啶双肟。,常见肟类复能剂性能比较,药物名称 氯磷定 解磷定 双复磷 双解磷分子量 172.6 264.1 359.2 446.2含肟量(%) 79.5 51.9 80.0 64.0毒性(鼠LD50 VI mg/kg) 11611 17959 12910 726.7水中溶解度(%) 50 5 25 33给药方法 IM/IV IV IM/I V IM/IV透过血脑屏障 不易 不易 部分 不易半衰期（分钟） 61.8 54.0 108.6 126.4重活化作用 较强 弱 强 强阿托品样作用 副作用 轻 中 中 重,各复能剂对中毒酶均有不同程度的重活化作用。作用强度随不同农药而异。用药原则：早期足量，尽快达到有效血药浓度。并维持用药。常用复能剂首次剂量（g） 解磷定 氯磷定 双复磷 双解磷轻度 0.6-0.8 0.5-0.75 0.125-0.25 0.125-0.25中度 0.8-1.6 0.75-1.5 0.25-0.5 0.25-0.5重 度 1.6-2.5 1.5-2.5 0.5-1.0 0.5-0.75IM/IV起效快，不宜VD。半衰期约12h。根据病情和药物半衰期重复用首剂半量。ChE活性60%以上或症状消失，停药观察。注意：静注过快或量大可引起呼吸抑制。,3.解磷及苯克磷注射液的应用：,解磷及苯克磷注射液均由两个不同作用特点的抗胆碱药和一个作用较强的复能剂组成。每支解磷含阿托品、苯那辛各3mg、氯磷定400mg。每支苯克磷含苯甲托品2mg、开马君8mg、双复磷30mg。具有抗胆碱药和复能剂的双重作用。标本兼治。,抗毒作用快、强、全，维持时间长，使用方便。首次轻度1/2-1支，中度1-2支，重度2-3支，半小时重复一次半量。同时伍用复能剂。症状消失或清醒后停用。必要时单用抗胆碱药或复能剂。,4.抗毒剂应用原则早期足量重复：毒物在体内存留时间长（24-48h）,抗毒剂半衰期短（1-2h）联合：各种抗毒剂各有其特点和局限性给药途径合理：肌注或静注，不宜VD。根据酶活力停药：症状消失、ChE60%，停药观察。,5.联合用药方法,三）血液置换及血液净化,血液置换：输新鲜血（补充ChE）吸附疗法血液灌流：可清除血中游离毒物及与蛋白结合的毒物。对磷酰化ChE不能清除。,四)综合对症、防治并发症,维持呼吸循环功能。防治脑水肿。纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。保护肝、肾功能。预防肺部感染。,1.肺水肿,原因：M-样作用，腺体分泌增加。医源性：阿托品中毒、静注超量低渗阿托品。大量低渗洗胃液吸收、输液过快或过量。处理： 迅速达到阿托品化或减轻循环负荷。,2.中间期肌无力综合症（IMS）： 概念：急性中毒经治疗症状缓解后14天，突发以呼吸肌、颈屈肌及四肢近断肌肉和颅神经支配的肌肉麻痹或无力为特征的一组综合症。出现在胆碱能危象消失后、迟发性周围神经病发生之前。表现：抬头无力、上肢上举困难，胸闷、气憋、进行性吸气性呼吸困难。累及颅神经者，吞咽困难、眼睑下垂、眼球活动障碍、声音嘶哑等。,原因：复能剂用量不足。农药品种有关。治疗：正确合理的机械通气。突击量氯磷定治疗。氯磷定1g im q1h，连用3次，而后1g q2h，连用3次，然后1g q4h至24h。24h后根据病情q4-6h，连用2-3d。每日总量12g。,3、迟发性神经症状 1）周围神经症状：四肢感觉及运动障碍，肌肉无力。 2）中枢神经症状：类似神经衰弱的症状，少数发生中毒性脑病或颅神经障碍。 原因：神经靶器官的毒酯酶（NTE)被抑制并老化。与ChE无关。 恢复期612个月。,4、反跳与猝死,概念：急性有机磷中毒经抢救治