功能失调性子宫出血及闭经.

功能失调性子宫出血,淄博市第一医院妇产科徐金玲,定义,由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。分类一、无排卵性功能失调性子宫出血：二、排卵性功能失调性子宫出血：1、黄体功能不足2、子宫内膜不规则脱落,一、无排卵性功能失调性子宫出血,病因1、内部因素:如精神紧张、情绪变化、营养不良、代谢紊乱等2、外部因素：如环境及气候改变等影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节或靶细胞效应异常而导致月经紊乱。,病理生理,无排卵性功血出血的机制,一、子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕酮对抗产生突破性出血1、低水平雌激素间断性少量出血，出血时间延长，2、高水平雌激素长时间闭经后急性突破出血，血量汹涌。二、由于一批卵泡闭锁，导致雌激素水平下降，引起撤退性出血,三、子宫内膜出血自限机制缺陷1、组织脆性增加2、子宫内膜脱落不全致修复困难3、血管结构及功能异常4、凝血及纤溶异常5、血管舒张因子异常,子宫内膜的病理变化,子宫内膜表现为不同程度的增生期，少数呈萎缩性改变。1、子宫内膜增生症（1）、单纯型增生（腺囊型增生过长）（2）、复杂型增生（腺瘤型增生过长）（3）、不典型增生：即癌前病变10%-15%可转变为子宫内膜癌。,2、增生期子宫内膜3、萎缩型子宫内膜：子宫内膜变薄，腺体少而小。,临床表现,1、月经改变：最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。一般无痛经。2、贫血3、妇科检查未发现异常,根据出血特点分为：月经过多子宫不规则过多出血子宫不规则出血月经过频,诊断,1、病史：年龄、月经史、有无诱因，有无用激素病史、有无妊娠及其他疾病。2、体格检查：排除全身性疾病及生殖道器质性病变。3、辅助检查：（1）诊断性刮宫：具有诊断和治疗作用。,（2）、超声检查（3）、宫腔镜检查（4）、基础体温测定：单相型。（5）、激素测定：P低、PRL、T3、T4（6）、妊娠试验(7)、宫颈细胞学检查,(8)、感染病原体检测：淋球菌，支原体，衣原体。(9）、红细胞（10）、凝血功能测定,鉴别诊断,1、异常妊娠或妊娠并发症2、生殖器官肿瘤3、生殖器官感染4、性激素类药物使用不当，宫内节育器或异物引起的出血5、全身性疾病,治疗,1、一般治疗：纠正贫血，营养、休息、抗炎。2、药物治疗：原则：青春期及生育期止血、调整周期、促排卵。绝经过渡期止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变。,性激素止血的用药方法：根据出血量的多少决定一开始的用药剂量，出血越多用药剂量越大，每68小时用药一次。流血停止3天开始减量，每3天减量一次，每次减量不能超过原剂量的1/3，一直减到维持量，用药到流血停止21天。雌激素治疗的后10天加用孕激素。,（1）止血1）联合用药：（较多用）青春期功血用E+P（避孕药）绝经过渡期功血用三合激素2）E：（结合雌激素、己烯雌酚）一般用于青春期功血的急性大出血者3）P：（安宫黄体酮、炔诺酮）用于体内有一定的E水平病人，又称药物性刮宫。,4）雄激素:用于绝经过渡期病人5）其他药：非甾体类抗炎药，安络血，止血敏，止血芳酸等。6）宫内孕激素释放系统,（2）调整周期一般用药3个月。1）雌、孕激素序贯法：又叫人工周期，用于青春期功血或育龄期功血内源性E较低者。2）雌、孕激素合并法；用于育龄期和更年期功血，雌激素高者。3）后半周期疗法：用于青春期或绝经过渡期。雌激素水平较正常者。,（3）促排卵1）氯米芬（CC）：适用于体内有一定E的病人，通过竞争受体，阻断雌激素对下丘脑的副反馈GnRH、FSH、LH。2）绒促性素（HCG）：类似LH作用诱发排卵，待卵泡成熟采用。3）尿促性素（HMG）：一般与HCG联合应用，易发生卵巢过度刺激综合征,4）促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）3、手术治疗：（1）诊刮术（2）子宫内膜切除术（3）子宫切除术,二、排卵性月经失调,（一）黄体功能不足1、发病机制：FSH、LH不足，或FSH/LH比率异常导致卵泡发育不良，黄体功能不好，致子宫内膜分泌反应不足。2、病理：腺体分泌不良。,3、临床表现：月经周期短，或周期正常但卵泡期长，黄体期短，不孕或孕早期易流产。4、诊断：（1）病史：周期短，不孕或易流产，妇科检查未发现异常。（2）BBT：双相型，排卵后体温上升缓慢，幅度低，高温时间短小于11天。（3）病理：分泌不足。,5、治疗（1）促进卵泡发育；CC，卵泡期使用低剂量雌激素。（2）促进月经中期LH峰形成HCG5000-10000U（3）黄体功能刺激疗法：于BBT上升后应用HCG1000-2000U，隔日肌注，共5次。（4）黄体功能替代疗法：于BBT上升后开始用天然黄体酮10mg，每日肌注，共10-14日。（5）如并PRL高可用溴隐亭治疗。,（二）子宫内膜不规则脱落1、发病机制：由于下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受P影响，致子宫内膜不能如期完整脱落。2、病理：月经第5-6天诊刮，既有增生期内膜也有分泌期内膜。,3、临床表现：月经周期正常，月经延长达9-10天，出血量多。4、诊断：（1）病史：（2）BBT：双相，但下降缓慢。（3）诊刮：增生期与分泌期并存。,5、治疗：（1）P：经前10-14天每日肌注黄体酮10mg或口服安宫黄体酮10mg。共10天。（2）HCG：同黄体功能不足。,病史、体征、辅助检查无生殖器官或全身脏器疾病35岁35岁子宫内膜活检非甾体抗炎药物激素治疗增生期子宫内膜不典型增生药物治疗无效子宫切除有生育要求无生育要求宫腔镜/刮宫宫腔镜/刮宫/内膜切除根据检查结果仍有子宫异常出血决定进一步治疗方案子宫切除,闭经,（1）原发性闭经：年龄16岁，第二性征已发育，或年龄14岁，第二性征尚未发育，无月经来潮者。（2）继发性闭经：以往曾建立正常月经，但以后月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。,分类,病因,病因,一、原发性闭经（一）第二性征存在的原发性闭经1、米勒管发育不全综合征：2、雄激素不敏感综合征男性假两性畸形，46，XY，睾丸位于腹腔或腹股沟，T高，但缺乏受体，转化为E，因此表现为女性第二性征，发育欠佳，女性内生殖器缺如。,1、米勒管发育不全综合征：基因突变所致，染色体正常，FSH、LH正常，有排卵，外生殖器、输卵管、卵巢、及第二性征正常。先天性无子宫（始基子宫）、无阴道,3、对抗性卵巢综合征,特征：1）有多数始基卵泡及初级卵泡，2）内源FSH、LH，3）卵巢对外源FSH、LH不敏感，4）第二性征发育接近正常。,（二）、第二性征缺乏的原发性闭经1、低促性腺素性腺功能减退,由于GnRH分泌缺乏FSH、LH、E、P，无性征发育，女性内生殖器正常，常伴有嗅觉障碍。2、高促性腺素性腺功能减退（1）特纳氏综合征：45，XO（或嵌和体），卵巢不发育，身材矮小，第二性征不发育，蹼颈，盾胸，后发际低，肘外翻，腭高耳低，鱼样嘴。,特纳氏综合征：45，XO卵巢不发育,（2）单纯性腺发育不全,1）46，XX单纯性腺发育不良：体格发育无异常，女性型外生殖器，子宫及第二性征发育差，人工周期治疗有撤血。2）46，XY单纯性腺发育不良：有女性生殖系统，但第二性征不发育，有Y染色体存在，性腺会变恶性，必须切除性腺。,继发性闭经根据病变部位分：,下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经,二、继发性闭经,1、下丘脑性闭经（最常见）（1）、精神应激性（2）、体重下降和神经性厌食（3）、运动性闭经（4）、药物性闭经：利血平、镇静药、避孕药。（5）颅咽管瘤,精神应激性,精神创伤、精神紧张、环境改变、过度劳累、情感变化，寒冷，盼子心切、畏惧妊娠,体重下降和营养缺乏,体重减轻至标准体重的85%以下则可出现,颅咽管瘤,瘤体增大压迫下丘脑和垂体，引起闭经、肥胖、视力障碍。,2、垂体性闭经,性腺甲状腺肾上腺功能低下,（1）垂体梗死:产后大出血垂体功能减退（席汉氏综合症）,（2）、垂体肿瘤：各种垂体腺瘤，如：催乳素瘤-闭经、泌乳，大者可出现压迫症状（3）空蝶鞍综合征：脑脊液流向蝶鞍压迫垂体变小，蝶鞍扩大。出现闭经、泌乳。,3、卵巢性闭经,（1）卵巢功能早衰：各种原因40岁以前绝经者。以低E及高促性腺激素为特征（2）卵巢功能肿瘤（3）多囊卵巢综合征：闭经、不孕、多毛、肥胖，卵巢增大，LH/FSH23，以长期无排卵及T高为特征，,多囊卵巢综合征：,4、子宫性闭经,病变在子宫，卵巢的激素正常。（1）Asherman综合征：子宫内膜损伤，子宫内膜炎症、粘连（2）子宫内膜炎（3）子宫切除后或子宫腔内放射治疗后,5、其它内分泌功能异常,甲状腺,肾上腺,寻找闭经的原因（一）病史：询问月经史，闭经期限及伴随症状，诱因，原发性闭经注意生长发育过程，家族史。（二）体格检查：注意全身发育情况，第二性征及生殖系统。,二、诊断,（三）辅助诊断方法,1、功能试验（1）、药物撤退试验：孕激素试验:有撤血（阳性）排除子宫性闭经（度闭经），无撤血（阴性）应做雌激素试验。雌、孕激素序贯试验（人工周期）：有撤血说明子宫内膜功能正常（度闭经），无撤血可诊断子宫性闭经。,（2）垂体兴奋试验LH明显下丘脑性LH不升高、升高不明显垂体性2、激素测定（1）血甾体激素：E、P、T（2）催乳激素、垂体促性腺激素、促甲状腺素PRL25g/L高泌乳激素血症,FSH40U/L卵巢功能衰退LH25U/L或LH/FSH23多囊卵巢FSH、LH均5IU/L垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑。3、影像学检查：B超、子宫输卵管造影、CT或磁共振,4、宫腔镜检查5、腹腔镜检查6、性染色体检查7、其他检查：基础体温测定、宫颈黏液评分、阴道脱落细胞学检查、子宫内膜活检、胰岛素、雄激素等,三、闭经的诊断步骤,（一）全身治疗：体质性及心理学治疗（二）病因治疗：结核性子宫内膜炎-抗痨；先天性畸形可手术治疗，肿瘤-选择手术、化疗、放疗，Asherman综合症,四、治疗,（三）激素治