血气胸的急救与护理.ppt

血气胸的急救与护理,905张扬,查房目标,1.掌握血气胸的定义及临床表现。2.掌握血气胸的急救处理方法。3.掌握胸腔闭式引流的观察与护理。4.了解胸腔闭式引流的操作方法及注意事项。,胸膜腔的定义,胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，由紧贴于肺表面的胸膜脏层和紧贴于胸廓内壁的胸膜壁层所构成，左右各一，互不相通，腔内没有气体，仅有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张，有利于静脉血与淋巴液回流。,血、气胸定义,气胸指胸腔内仅含气体，血胸指胸腔内血液积存，血气胸为二者并存。临床上，自发性血胸常合并自发性气胸。,急性血气胸,是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气。胸部外伤血气胸的发作等占70%以上，血气胸可单独发生，也可以发生于合并其他类型的胸部外伤时，如穿透或闭合的胸壁损伤，肋骨骨折，纵隔伤，胸腹联合伤，胸部异物以及挫伤窒息等。小量的血气胸可无明显症状。其中轻微者如单纯性小量闭合性气胸肺萎陷在20%25%者，可观察待其自行吸收。大量出血或高压积气的严重血气胸是胸部伤死亡的主要原因之一，必须紧急处理。,血气胸-临床表现,血胸的临床表现随出血量、出血速度、胸内器官创伤情况和伤员体质而差异。出血量多，超过1000ml，且出血速度快者，则呈现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状，以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔引致呼吸困难和缺氧等。小量血胸常无异常体征。大量血胸则可呈现气管、心脏向健侧移位，伤侧肋间隙饱满，叩诊呈实音。血、气胸病例则上胸部呈鼓音，下胸部实音。呼吸音减弱或消失。由于肺撕裂而引起的血胸伤员常有咯血。积留在肋膈窦的小量血胸，胸部x线检查可能不易被发现，或见到肋膈角消失。血胸量较多者，则显现伤侧胸部密度增大。在侧卧位胸片上显示比较清楚。大量血胸则显示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象。血、气胸病例则显示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液则可确定诊断。,血气胸-病理改变,胸膜腔积血，首先同侧肺受压而萎陷，大量血胸尚可将纵隔推向健侧，对侧肺也受萎陷。大量失血和纵隔、肺受压迫，可产生呼吸困难和循环功能紊乱，严重者呈现休克症状。血、气胸对肺和纵隔的压迫更加严重。血液积留在胸膜腔内，由于肺、膈肌和心脏不停断的运动起去除纤维蛋白的作用，一般能延迟血液凝固的时间，但有时出血后不久血液即凝固。肺和胸壁组织创伤范围广泛，以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸，更常早期出现血凝固。未并发感染的血胸，血液凝固后，附在胸膜上的纤维素和血凝块逐渐机化，形成纤维组织，覆盖束缚肺和胸壁，限制胸壁活动幅度，压迫肺组织，损害气体交换功能，胸膜纤维组织板的厚度可达数毫米，这种情况称纤维胸。,急性血气胸的早期处理原则,（1）急救处理：纠正休克、补血及呼吸功能障碍的纠正等。（2）手术治疗:胸部伤需要开胸手术者不多，危重病人而行急诊手术。（3）预防感染:清创、引流和抗生素的应用等。,胸腔闭式引流,是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。作为一种治疗手段广泛地应用于血胸、气胸、脓胸的引流及开胸术后，对于疾病的治疗起着十分重要的作用。,（1）很快解除血气胸对肺及纵隔的压迫，改善呼吸、,（1）很快解除血气胸对肺及纵隔的压迫，改善呼吸、,开胸手术处理的指征,（1）胸腔活动性出血，血压下降。（2）张力性气胸与支气管断裂;引流瓶中持续大量溢气，肺仍不复张者。（3）大咳血不止。（4）有心脏大血管损伤者。（5）膈肌破裂、食管破裂等。（6）大的开放性胸壁伤的闭合修补。（7）血胸的早期清除，有大量血胸，但引流不畅，疑有胸内血凝块者。（8）抗休克效果不佳者应开胸处理。,急性血气胸早期行闭式引流的优点,（1）很快解除血气胸对肺及纵隔的压迫，改善呼吸、循环功能。（2）能预防或减少脓胸及凝固性血胸的发生率。（3）通过引流观察血量多少可确定有无活动性出血和是否需要急诊开胸探查手术。,气胸紧急排气操作方法,气胸紧急排气操作方法,1.患者仰卧位或患侧稍向前倾，双臂抱头。2.准备人工气胸器，检查通路及开关是否通畅、灵活、有无漏气。在患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第45肋间或根据胸透确定测压抽气部位。紧急情况下，在叩诊最明显鼓音区穿刺。3.左手固定穿刺部位，右手持气胸针沿穿刺部位肋骨上缘刺入皮肤并徐徐进针，同时观察测压表，针头进入胸腔内时可有“穿透感”，气胸针另一端连气胸器抽气孔，这时可见测压表内液面上下波动，此时再将气胸针推进35mm，观察抽气前胸内压力，旋转开关至“抽气”，先少量抽气200300ml，若无不适反应，则继续抽气，并随时观察压力变化，停止抽气时应记录抽气后压力，一般气压至“0”左右即可，此时应留针35min，观察压力有无变化，若压力又迅速升高，提示为张力性气胸，应准备改用其他方法排气。4.这是气胸排气治疗中的其中一种抽气排气方法，除此之外，还有水封瓶闭式引流、胸腔负压引流等等，患者应该在医生的指导下根据自身情况选择最合适的治疗方法,胸腔闭式引流的适应症,1.气胸：中等量气胸或张力性气胸2.外伤性中等量血胸3.持续渗出的胸腔积液4.脓胸、支气管胸膜瘘或食管瘘5.开胸术后,胸腔闭式引流术的分类,1.肋间细管插管法（6-10Fr）：一般用于排出胸内积液，积气或抢救时应用。因管径较细，操作简单临床上经常应用。但其对排出较稠的液体如积血、脓液等不甚通畅。,2.肋间粗管插管法(20-24Fr)：就是经肋间插入一个稍粗一点的管，操作简单，又可引流大部分不是十分粘稠的液体。但此法长时间带管容易引起疼痛。,3.经肋床插管法(28-40Fr)：因此法切除一小段肋骨，经肋骨床插管，可插入较粗的引流管。并能通过手指或器械分离胸内感染分隔。因此，适用于脓液较粘稠的具有感染分隔病例，并可长时间带管。但其缺点是损伤较大，手术复杂。,引流装置的分类,1.引流袋引流：适用于吸管引流，多用于引流胸腔积液。引流管直接接到一密封地所料引流袋。因没有水封瓶不能产生负压，因此，不适用肺内仍有漏气的病例。2.水封瓶引流：适用于大部分病例，可排出胸内积气、积液、积血及脓液。3.水封瓶负压吸引引流：因能加大胸内负压，故适用于胸内肺膨胀不良残腔较大的病例。,水封瓶负压吸引引流的操作方法,打开一次性胸腔闭式引流瓶，倒入无菌生理盐水至“0”位线，连接好中心负压吸引器，调节负压至-1-1.5kPa，接水封瓶和负压吸引器，检查各连接口有无松动、负压是否在正常调节范围。然后连接胸腔引流管，松开血管钳，可见大量气泡溢出。如胸腔积液，可见水封瓶有液体流出。患者一侧胸腔内同时合并有较多的气体和液体，需两条胸管引流时，用Y型接头连接双管。以上操作均严格执行无菌技术操作，防止逆行感染。,胸腔闭式引流的护理,1.保持胸闭引流的密闭性：由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。,胸腔闭式引流的护理,2.保持胸闭引流的通畅性：（1）观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3250px，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12400px。胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大，有的高达500px，甚至水封瓶内的液体会吸入到储液瓶中。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为24cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。,胸腔闭式引流的护理,3.观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为度；平静呼吸时有气泡排出为度。-度漏气在2-5天后即可自愈；度可逐渐转为度、度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有度漏气及出血或感染征象，需另行处理。,胸腔闭式引流的护理,4.持续负压吸引胸腔闭式引流的护理：一般开胸术后胸腔闭式引流的负压吸引，应以超过吸气末胸腔负压5-250px即可。若患者肺弹性较差、压缩时间较长或肺表面有薄纤维膜覆盖致肺复张困难、肺段切除肺断面持续漏气较多或气胸患者，负压可适当加大至10-375px。负压吸引开始应设置在低负压水平，根据患者情况进行缓慢微调。负压吸引时应严密观察胸腔压力的变化，密切观察患者有无胸闷、气短、发绀、血性引流液增多等情况，判断气管是否居中，听诊双肺呼吸音是否对称。负压吸引一般应在术后24h以后开始使用，防止出现胸腔内渗血。在临床工作中，不要随意调整或中断负压吸引，防止复张的肺泡再次发生萎陷。,胸腔闭式引流的护理,（2）定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每12小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l015cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端45cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压，引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。,胸腔闭式引流的护理,5.预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。24小时更换引流瓶一次，注意无菌操作，防止气体进入胸腔。,胸腔闭式引流的护理,6.拔管指征：胸腔闭