呼吸疾病整合课程

呼吸系统疾病,安徽医科大学病理学教研室胡向阳,内容提要,呼吸道感染急性气管支气管炎急性细支气管炎肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿支气管哮喘肺间质疾病,肺尘埃沉着症肺硅沉着症肺结节病肺血管疾病成人呼吸窘迫综合征慢性肺动脉高压症慢性肺源性心脏病呼吸系统常见肿瘤鼻烟癌喉癌肺癌结核病,呼吸系统正常结构,下呼吸道从气管起，支气管经逐级分支到达肺泡。终末细支气管以上为传导部分，呼吸细支气管以下为换气部分,管壁上有肺泡开口。管径1mm以下称细支气管，临床上，通常把管径2mm的小支气管和细支气管，称为小气道。传导性气道管壁覆盖纤毛柱状上皮，肺泡则由肺泡上皮覆盖。型肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞及其基膜组成的肺泡毛细血管膜（alveolocapillarymembrane）构成血气屏障，是气血交换的场所。,呼吸道,呼吸系统管道,呼吸系统的防御功能,纤毛粘液排送系统乃呼吸道特有的保护装置，能将沉积于粘液中的有害因子自下而上地向外排送；粘液成分中还含有溶菌酶、干扰素、补体系统、分泌型IgA等免疫活性物质，具有增加局部免疫力的作用。肺泡毛细血管膜不仅能清除沉积于肺内的微粒，还具有选择性渗透的屏障作用，能防止吸入性有害物质侵入肺深部组织。肺巨噬细胞是肺内重要的防御细胞，能吞噬吸入的有害物质，还可摄取和处理抗原，参与特异性免疫反应。呼吸系统防御装置如受损，则防御功能降低，在发病环节中起着重要作用。,第一节慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydiseases，COPD）是一组肺实质和小气道慢性不可逆性气道阻塞、呼吸阻力增加、肺功能不全为共同特征的肺疾病的统称主要指具有慢性支气管炎和肺气肿，还包括支气管扩张症、支气管哮喘等。,一、慢性支气管炎,指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以反复发作咳嗽、咳痰或伴有喘息症状为特征，且症状每年持续约3个月，连续两年以上。病情进展，常常併发肺气肿和慢性肺源性心脏病。为常见病、多发病，40-60岁者患病率可15%-20%，是一种严重影响健康的慢性病。,（一）病因和发病机制,往往是因多种因素长期综合作用所致。起病与感冒有密切关系，多在气候变化比较剧烈的季节发病。呼吸道反复病毒和细菌感染是导致慢性支气管炎病变发展和疾病加重的重要原因。鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒是致病的主要病毒，肺炎球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌是导致慢性支气管炎急性发作的主要病原菌。吸烟与慢性支气管炎的关系也是肯定的，吸烟者比不吸烟者的患病率高28倍，吸烟时间愈久，日吸烟量愈大，患病率愈高，戒烟可使病情减轻。长期接触工业粉尘、大气污染和过敏因素也常是引起慢性支气管炎的原因。机体抵抗力降低，呼吸系统防御功能受损则是发病的内在因素。,（二）病理变化,各级支气管均可受累，受累的细支气管愈多，病变愈重，后果也愈严重。增生性改变：粘液腺肥大、增生，分泌亢进，浆液腺发生粘液化；粘膜上皮纤毛倒伏，脱失。上皮细胞变性、坏死脱落。上皮再生时，杯状细胞增生并出现粘膜上皮杯状细胞化生，并可发生鳞状上皮化生。而喘息型患者，平滑肌束可增生、肥大，管腔变窄；渗出性改变：管壁充血，水肿；淋巴细胞、浆细胞浸润，急性感染，明显中性粒细胞浸润；变质性改变：粘膜上皮细胞变性、坏死脱落，纤毛倒伏，脱失。大支气内管壁软骨片可发生变性、萎缩，钙化或骨化，小支气内管壁弹力纤维、平滑肌束断裂、萎缩；,（二）病理变化（续）,支气管炎反复发作的结果，病变不仅逐渐加重，而且逐级向纵深发展蔓延，受累的细支气管数量也不断增多。细支气管因管壁薄，炎症易向管壁周围组织及肺泡扩展，导致细支气管周围炎，而且还可发生纤维闭塞性细支气管炎，是引起慢性阻塞性肺气肿的病变基础。,慢性支气管炎（镜下）,慢性支气管炎（镜下）,慢性支气管炎（镜下）,上皮鳞化,黏液腺增多,（三）临床病理联系,咳嗽、咳痰：支气管粘膜的炎症和分泌物增多所致。痰一般呈白色粘液泡沫状。在急性发作期，咳嗽加重，并出现粘液脓性或脓性痰。喘息：由于支气管痉挛或支气管狭窄及粘液、渗出物阻塞而引起。检查时，两肺可闻及哮鸣音、干湿啰音。有的患者因粘膜和腺体萎缩（慢性萎缩性支气管炎），分泌物减少，痰量减少甚或无痰。病变导致小气道狭窄或阻塞时，出现阻塞性通气障碍，表现为通气量明显降低，最终伴发肺气肿。,二、肺气肿,肺气肿（pulmonaryemphysema）是指呼吸性细支气管以远的末梢肺组织因残气量增多而呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱，容积增大的一种病理状态。,（一）病因和发病机制,肺气肿是支气管和肺疾病常见的併发症。与吸烟、空气污染、小气道感染、尘肺等关系密切，尤其是慢性阻塞性细支气管炎是引起肺气肿的重要原因。发病机制与下列因素有关：1阻塞性通气障碍2呼吸细支气管和肺泡壁弹性降低：炎症对弹性纤维的破坏及长期扩张导致的弹性下降。3弹性蛋白酶增多、活性增高迅速破坏肺组织的弹力纤维。1-抗胰蛋白酶乃弹性蛋白酶的抑制物，遗传性1-抗胰蛋白酶缺乏是引起原发性肺气肿的原因。,（二）类型及其病变特点,1.肺泡性肺气肿（慢性阻塞性肺气肿）2.间质性肺气肿3.其他类型肺气肿,1.肺泡性肺气肿（慢性阻塞性肺气肿）,（1）腺泡中央型肺气肿：累及肺腺泡的中央部分，呼吸细支气管病变最明显，呈囊状扩张。而肺泡管、肺泡囊变化则不明显。（2）全腺泡型肺气肿：从终末呼吸细支气管直至肺泡囊和肺泡均呈弥漫性扩张，遍布于肺小叶内。肺泡间隔破坏较严重，气肿囊腔可融合成直径超过1cm的较大囊泡，形成囊泡性肺气肿。囊泡直径超过2cm时称肺大泡。（3）腺泡周围型肺气肿：也称隔旁肺气肿，病变主要累及肺腺泡远端部位的肺泡管、肺泡囊，而近端部位的呼吸细支气管基本正常。常合并有腺泡中央型和全腺泡型肺气肿。,腺泡中央型肺气肿,全腺泡型肺气肿,腺泡周围型肺气肿（隔旁肺气肿）肺腺泡远侧端的肺泡管和肺泡囊扩张，近侧端的呼吸细支气管基本正常。,由于肺内压急骤升高，肺泡壁或细支气管壁破裂，空气进入肺间质，在肺膜下、肺小叶间隔内形成串珠状小气泡。气泡沿细支气管间隙扩展至肺门。,2间质性肺气肿,3、其他类型肺气肿,（1）疤痕旁肺气肿（不规则型肺气肿）肺组织疤痕灶旁肺泡破裂融合成局限性肺气肿肺大泡；肺泡破裂融合，肺小叶间隔断裂，气肿囊腔直径超过2cm。（2）代偿性肺气肿：肺泡代偿性过度充气，不伴气道和肺泡壁的破坏或仅有少量肺泡壁破裂（3）老年性肺气肿：肺组织弹性回缩力减弱使肺残气量增多导致肺膨胀。,（三）病理变化,肉眼观：肺膨大，边缘钝圆，色泽灰白，表面常可见肋骨压痕，肺组织柔软而弹性差，指压后的压痕不易消退，触之捻发音增强。镜下：肺泡扩张，间隔变窄，肺泡孔扩大，肺泡间隔断裂，肺泡融合。肺毛细血管床明显减少，肺小动脉内膜呈纤维性增厚。小支气管和细支气管可见慢性炎症。腺泡中央型肺气肿的气肿囊泡为扩张的呼吸细支气管，在近端囊壁上常可见呼吸上皮及平滑肌束的残迹。全腺泡型肺气肿的气肿囊泡主要是扩张变圆的肺泡管和肺泡囊，有时还可见到囊泡壁上残留的平滑肌束片断，在较大的气肿囊腔内有时还可见含有小血管的悬樑。,肺气肿大体观,间质性肺气肿,肺泡性性肺气肿,肺气肿（大体）,肺气肿（镜下）,（四）临床病理联系,肺气肿患者的主要症状是呼吸困难，随着气肿程度加重，逐渐明显，甚至休息时也出现呼吸困难，酸中毒等一系列症状。典型肺气肿患者肋骨上抬、肋间隙增宽，胸廓前后径加大呈桶状胸。胸廓呼吸运动减弱。叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。语音震颤减弱。听诊时呼吸音减弱，呼气延长，肺动脉瓣第二音亢进。严重后果有肺源性心脏病及衰竭。肺大泡破裂后引起自发性气胸，肺萎陷。呼吸衰竭及肺性脑病。,桶状胸,三、支气管哮喘,支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）是由于过敏反应或其他因素引起的一种以发作性、可逆行支气管痉挛为特征的慢性支气管炎性疾病。临床表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。也被视为慢性阻塞性支气管炎的一种特殊类型。,支气管哮喘,四、支气管扩张症,支气管扩张症（bronchiectasis）是以肺内支气管的持久性扩张变形为特征的呼吸道慢性化脓性疾病。多发生于肺段以下级小支气管。患者出现慢性咳嗽、咳大量脓痰或反复咯血等症状，支气碘油造影是临床确诊支气管扩张的重要检查方法。,病理变化,肉眼观一般左肺多于右肺，下肺多于上肺多发生于一个肺段，累及段级支气管以下和直径2mm的气管。病变支气管可呈圆柱状或囊状扩张可连续延伸至胸膜下，亦可呈节段性扩张。扩张的管腔内常潴有黄绿色脓性渗出物。有的管壁可见因粘膜肥厚而形成的纵行皱襞。周围肺组织常发生程度不等的肺萎陷、纤维化和肺气肿。,镜下：1、支气管壁明显增厚，粘膜上皮增生伴鳞化，部分上皮坏死脱落形成糜烂或溃疡；2、粘膜下血管扩张充血和淋巴细胞、浆细胞或中性细胞浸润，肉芽组织形成。3、管壁腺体、平滑肌、弹力纤维、软骨被破坏而纤维化。周围肺组织纤维化及淋巴组织增生,支气管扩张症,弥漫性,局限性,支气管扩张症,表现：咳嗽、咳脓痰，反复咯血、胸痛、胸闷、气急、发绀、杵状指等,（四）临床病理联系及结局,合并症：肺脓肿脓胸、脓气胸肺动脉高压肺心病。,第二节肺炎,pneumonia通常是指肺的急性渗出性炎症，为呼吸系统的多发病、常见病。肺炎可由不同的致病因子引起，根据病因可将肺炎分为感染性肺炎，理化性肺炎以及变态反应性肺炎。由于致病因子和机体反应性的不同，炎症发生的部位、累及范围和病变性质也往往不同。炎症发生于肺泡内者称肺泡性肺炎（大多数肺炎为肺泡性），累及肺间质者称间质性肺炎。病变范围以肺小叶为单位者称小叶性肺炎，累及肺段者称节段性肺炎，波及整个或多个大叶者称大叶性肺炎。按病变性质可分为浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、干酪性、肉芽肿性或机化性肺炎等不同类型。,一、大叶性肺炎,lobarpneumonia主要是由肺炎球菌感染引起的肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症。病变起始于肺泡，并迅速扩展至肺段、整个或多个大叶。多见于青壮年。临床表现为骤然起病、寒战高烧、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰、呼吸困难，并有肺实变体征及白细胞增高等。大约经510天，体温下降，症状消退。,（一）病因和发病机制,95以上的大叶性肺炎由肺炎球菌引起，尤以型者毒力最强。受寒、疲劳、醉酒、感冒、麻醉、糖尿病、肝、肾疾病等均可为肺炎的诱因。此时，呼吸道的防御功能被削弱，机体抵抗力降低，易发生细菌感染。细菌侵入肺泡后在其中繁殖，特别是形成的浆液性渗出物又有利于细菌繁殖，并使细菌通过肺泡间孔或呼吸细支气管迅速向邻近肺组织蔓延，从而波及整个大叶，在大叶之间的蔓延则系带菌渗出液经叶支气管播散所致。,肺炎球菌,（二）病理变化及临床病理联系,主要病变：肺泡内纤维素渗出性炎。一般发生在单侧肺，多见于左肺或右下肺。典型的发展过程大致可分为四期：充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期,1.充血水肿期,发病的第1-2天。肉眼观：肺叶肿大，重量增加，呈暗红色。镜下：病变肺叶肺泡壁毛细血管弥漫性扩张充血。肺泡腔内多量浆液性渗出。渗出液内有肺炎球菌临床：毒血症表现X线：片状、模糊阴影。,充血水肿期,2.红色肝样变期,发病的第3-4天。肉眼观：肺叶肿大，重量增加，呈暗红色，实变。切面灰红，似肝。镜下：病变肺叶肺泡壁毛细血管弥漫性扩张充血。肺泡腔内大量红细胞、一定量的纤维素、嗜中性白细胞、少量M渗出。纤维素呈网状分布，利于限制细菌。渗出液内有肺炎球菌。临床：V/Q比值缺氧症状：紫绀M吞噬降解、红细胞含铁血黄素咳铁锈色痰。病变累及胸膜胸痛。肺实变体征、X线：大片致密阴影。,红色肝样变期,3.灰色肝样变期,发病的第5-6天。肉眼观：肺叶肿大，重量增加，呈灰白色，质实如肝。镜下：病变肺叶肺泡壁毛细血管受压。肺泡腔内纤维素继续增多、其网眼中有大量嗜中性白细胞。肺炎球菌大多被消灭。不易检出。临床：肺泡仍无气、但毛细血管受压缺氧症状改善。铁锈色痰转为黏液脓痰。病变累及胸膜胸痛。肺实变体征、X线：大片致密阴影。,灰色肝样变期,灰色肝样变期,肺实变X线改变,4.溶解消散期,发病后1周进入此期嗜中性白细胞释放酶，使渗出物被溶解，或经淋巴管吸收或被咳出。肉眼观：质地变软、切面实变病灶消失。大叶性肺炎时，肺组织常无坏死，肺泡壁结构也未遭破坏，愈复后，肺组织可完全恢复其正常结构和功能。临床：退烧、胸透可见阴影逐渐减低、以至消失。,溶解消散期,（三）并发症,1）肺肉质变：因吞噬细胞数量少或功能缺陷，渗出物不能被完全吸收清除时，则由肉芽组织予以机化，病变部位肺组织变成褐色肉样纤维组织，称肉质变（carnification）。2）肺脓肿及脓胸或脓气胸：多见于由金黄色葡萄球菌引起的肺炎。3）纤维素性胸膜炎：是肺内炎症直接侵犯胸膜的结果。4）败血症或脓毒败血症：见于严重感染时，细菌侵入血流繁殖所致。5）感染性休克：严重的肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌感染引起严重的毒血症时可发生休克，称休克型或中毒性肺炎，病死率较高。,肉质变,二、小叶性肺炎,lobularpneumonia主要由化脓菌感染引起，病变起始于细支气管，并向周围或末梢肺组织发展，形成以肺小叶为单位、呈灶状散布的肺化脓性炎。因其病变以支气管为中心故又称支气管肺炎（bronchopneumonia）。主要发生于小儿和年老体弱者。,（一）病因和发病机制,主要由细菌感染引起，常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌和大肠杆菌等。细菌通常是口腔或上呼吸道内致病力较弱的常驻寄生菌，往往在某些诱因影响下，使机体抵抗力下降，呼吸系统的防御功能受损，细菌得以入侵、繁殖，发挥致病作用，引起支气管肺炎。因此，支气管肺炎常是某些疾病的并发症，如所谓麻疹后肺炎、手术后肺炎、吸入性肺炎、坠积性肺炎等等。,（二）病理变化,病变特征：以细支气管为中心、以小叶为单位的肺组织化脓性炎。部位：常散布于两肺各叶，尤以背侧和下叶病灶较多。大体观：病灶直径多在1cm左右（相当于肺小叶范围），形状不规则，色暗红或带黄色。严重者，病灶互相融合甚或累及全叶，形成融合性支气管肺炎（confluentbronchopneumonia）。镜下：病灶中支气管、细支气及其周围的肺泡腔内充满脓性渗出物，纤维蛋白一般较少。病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出、肺泡过度扩张等变化。,病理变化,支气管肺炎BronchopneumoniaPatchypatternofbronchopneumonia,病理变化,病理变化,病理变化,（三）并发症,小叶性肺炎发生并发症的危险性比大叶性肺炎大得多。可并发心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒败血症、肺脓肿及脓胸等。支气管破坏较重且病程较长者，可导致支气管扩张。,并发症,肺脓肿,脓胸,（四）临床病理联系,因小叶性肺炎多为其他疾病的并发症，其临床症状常为原发性疾病所掩盖。由于支气管粘膜的炎症刺激而引起咳嗽，痰呈粘液脓性。因病变常呈灶性散布，肺实变体征一般不明显。病变区细支管和肺泡内含有渗出物，听诊可闻湿啰音。X线检查，可见肺野内散在不规则小片状或斑点状模糊阴影。本病发现及时，治疗得当，肺内渗出物可完全吸收而痊愈。但在幼儿，年老体弱者，特别是并发于其他严重疾病时，预后大多不良。,大叶性肺炎与小叶性肺炎鉴别表,三、间质性肺炎,由病毒或肺炎支原体感染引起。病毒性肺炎（viralpneumonia）支原体肺炎（mycoplasmalpneumonia）大体观：肺组织病变不明显。轻度充血、水肿。镜下：病变发生于肺间质。肺泡间隔增宽、血管扩张、充血、水肿，见淋巴细胞、单核细胞等炎细胞浸润。肺泡腔内无渗出或渗出极少。可查出病毒包涵体或培养出支原体。临床：剧烈咳嗽、咳痰常不显著。,间质性肺炎,腺病毒性肺炎,图注：肺泡间隔增宽，毛细血管扩张充盈，单核细胞浸润。肺泡上皮细胞增生。图中央可见增大的肺泡上皮细胞核内圆形、红染的核内包含体（）。,呼吸道合胞病毒感染,第三节慢性肺源性心脏病,chroniccorpulmonale是因慢性肺疾病、肺血管及胸廓病变引起肺循环阻力增加、肺动脉压力升高而招致的以右心室肥厚、扩张为特征的心脏病，简称肺心病。在我国肺心病的发病率较高，人群中的平均患病率为0.48，尤以东北和华北地区较多，患病年龄多在40以上，随年龄增长而患病率增高。,一、病因和发病机制,各种慢性肺疾病所致的肺循环阻力增加暨肺动脉高压是引起肺心病的关键环节。1、肺疾病：COPD中慢支并发慢性阻塞性肺气肿最多见，占80%-90%。肺泡气氧分压降低（缺氧），二氧化碳分压增高，引起肺小动脉痉挛、中膜肥厚，无肌细动脉肌化；肺血管床减少，均导致肺动脉高压。,2、肺血管疾病：甚少见。原发性肺动脉高压、广泛性或反复发作性多发性肺小动脉炎及栓塞，直接引起肺动脉高压。3、胸廓运动障碍性疾病：较少见。引起限制性通气障碍压迫大血管，造成血管扭曲，使肺动脉高压。,二、病理变化,1肺部病变原有病变：慢性支气管炎、肺气肿、肺间质纤维化等，肺心病时肺内主要的病变是肺小动脉的变化，表现为肌型小动脉中膜肥厚、内膜下出现纵行肌束，无肌性细动脉肌化。还可发生肺小动脉炎，肺小动脉弹力纤维和胶原纤维增生以及肺小动脉血栓形成和机化。此外，肺泡壁毛细血管数量显著减少。,2心脏病变,右心室肥厚，心腔扩张，形成横位心，心尖主由右心室构成。心尖钝圆、肥厚。心脏重量增加。右心室前壁肺动脉圆锥显著膨隆。乳头肌和肉柱显著增粗，室上嵴增粗。通常以肺动脉瓣下2cm处右心室肌壁厚度超过5mm（正常约34mm）作为病理诊断肺心病的形态标准。镜下，可见心肌细胞肥大、增宽，核增大着色深。也可见缺氧所致的肌纤维萎缩、肌浆溶解、横纹消失，以及间质水肿和胶原纤维增生等现象。,肺心病,肺源性心脏病,三、临床病理联系,肺心病发展缓慢，临床表现除原有肺疾病的症状和体征外，主要是逐渐出现的呼吸功能不全和右心衰竭的症状和体征。,呼吸功能不全：呼吸困难、气急、发绀右心衰竭：心悸、心率增快、全身淤血、肝脾肿大、下肢浮肿肺性脑病：头痛、烦躁、不安、抽搐、嗜睡、甚至昏迷,第四节结核病概论,一、概述,结核病（tuberculosis，TB）是由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性传染病。其典型病变特征是结核结节形成并伴有不同程度的干酪样坏死。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。临床上常有低热、盗汗、食欲不振、消瘦、ESR加快等表现。,传播与流行,TB与社会经济状况、营养卫生条件关系密切。解放前：TB死亡率高达200300人/10万人口，占各种疾病死因之首。解放后：近十余年来：,抗痨药物的应用综合防治生活条件改善,TB发病率、死亡率下降,耐药菌株病毒感染免疫力人口流动性,TB在全球有升高趋势,二、病因和发病机制,（一）病因1、结核病的病原菌是结核杆菌（tuberclebacillus），对人致病的主要类型为人型和牛型。2、TB菌化学成分与TB的关系：结核杆菌含有脂质、蛋白和多糖类三种成分：,脂质：特别是脂质中的糖脂更为重要。索状因子（cordfactor），赋予结核杆菌毒力。蜡质D（waxD），能引起强烈的变态反应，造成机体的损伤。磷脂还能使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞，从而形成结核结节。硫酸脑苷脂可保护菌体不易被巨噬细胞消化。蛋白：具有抗原性，与蜡质D结合后，成为变应原，使机体发生变态反应，引起组织坏死和全身中毒症状。和核糖核酸结合的蛋白复合物为免疫原，引起细胞免疫反应，在形成结核结节中发挥一定的作用。多糖类：可引起局部中性粒细胞浸润，并可作为半抗原参与免疫反应。脂阿拉伯甘露聚糖引起中毒症状,（二）发病机理,1.传播方式、途径：结核病主要经呼吸道传播。肺结核（主要是空洞型）病人在谈话、咳嗽和喷嚏时，从呼吸道排出大量含菌的微滴，每个微滴可有1-20个细菌，带菌微滴直径小于5m即可被吸入到达肺泡而造成感染。少数可因食入带菌的食物（包括含菌牛奶）经消化道传染。偶尔细菌亦可经皮肤伤口感染。,2.TB发病与否取决于：1）外因：细菌的数量、毒力；2）内因：机体的反应性：免疫反应变态反应：在TB的发病学上起着特别重要的作用免疫反应细胞免疫反应（T细胞）用结核杆菌核糖体RNA（rRNA）注入，则使动物产生免疫力，但不引发超敏反应。变态反应IV型变态反应若用结核菌素蛋白与蜡质D同时注入动物体内，可引起超敏反应。两者同时产生，相伴出现，贯穿在结核病发病过程中。上述过程受年龄、营养、生活、环境等因素影响。,三、基本病变,结核杆菌在机体内引起的病变属于特殊性炎症既具有一般炎症的变质、渗出、增生三种基本病变又由于机体的反应性（免疫反应和变态反应）、TB菌量及毒力和组织特性的不同，可出现以下不同的病变类型有其特异性。,1渗出为主的病变,时期：早期或机体免疫力低下，菌量多、毒力强，或变态反应较强时，病变：浆液性或浆液纤维素性炎。早期见中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞取代，在渗出液和巨噬细胞内易查见结核杆菌。好发部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜等处，与组织结构特性有一定的关系。转归：增生或变质,2以增生为主的病变,时期：菌量较少、毒力较低或人体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，病变：形成具有一定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿），肉眼不易看见，3-4个结节融合成时约粟粒大，境界分明，灰白半透明状或呈黄色，可微隆起。转归：愈合或变质、渗出,结核结节（tubercle）,由类上皮细胞（epithelioidcell）、Langhans巨细胞、淋巴细胞、少量反应性增生的纤维母细胞构成，典型者中央见干酪样坏死。类上皮细胞，呈梭形或多角形，胞浆丰富，染淡伊红色，境界不清。核呈圆或卵圆形，染色质甚少，甚至可呈空泡状，核内可有12个核仁。Langhans巨细胞由多数类上皮细胞互相融合乃形成，直径可达300m，胞浆丰富，核与类上皮细胞核的形态大致相同，核数由十几个到几十个不等，有超过百个者。核排列在胞浆的周围呈花环状、马蹄形或密集在胞体的一端。,结核结节中类上皮细胞,肺粟粒型结核（结核结节）,（S-P，1020）,（S-P，1040）,结核结节中Langhans巨细胞,结核结节中干酪样坏死,（S-P，1020）,（S-P，1040）,tubercle（HE100）,结核结节（HE40）,（S-P，1020）,（S-P，1040）,3坏死为主的变化,时期：在TB数量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，渗出性和增生性病变均可继发干酪样坏死。病变：干酪样坏死含脂质（来自结核杆菌和脂肪变性单核细胞）较多，淡黄色，均匀细腻，质地较实，状似奶酪，有诊断意义。镜下为红染无结构的颗粒状物。转归：,干酪样坏死,caseousnecrosis,caseation:是凝固性坏死的特殊类型。主要见于结核杆菌引起的坏死。肉眼观微黄，质松软，细腻，状如干酪。镜下不见组织轮廓，只见一些无定形的颗粒状的红染物质。,干酪样坏死（镜下观）（HE100）,干酪样坏死（肉眼观）,（S-P，1020）,（S-P，1040）,干酪样坏死（镜下观）（HE100）,干酪样坏死（肉眼观）,（S-P，1020）,（S-P，1040）,干酪样坏死的结局,干酪样坏死灶内含有多量抑制酶活性的物质，故不易发生自溶、排出，也不易被吸收。干酪样坏死物中多含有一定量的结核杆菌有时发生软化和液化后，结核杆菌可大量繁殖。后果：液化虽有利于干酪样坏死物的排出，但更重要的是可成为结核菌在体内蔓延扩散的来源，是结核病恶化进展的原因。,三种基本病变的关系,渗出、增生和坏死三种变化往往同时存在而以某一种改变为主，而且可互相转化。例如渗出性病变可因适当治疗或机体免疫力增强而转化为增生性病变；反之，在机体免疫力下降或处于较强的变态反应状态时，原来的增生性病变则可转变为渗出性、坏死性病变，或原来的渗出性病变转化为坏死性病变。在同一器官或不同器官中的结核病变可以是复杂多变的。,四、结核病基本病变的转化规律,结核病变的发展和结局取决于机体抵抗力和结核菌致病力之间这一对矛盾的力量对比。当人体抵抗力增强时，细菌逐渐被控制而消灭，结核病变转向愈复；反之，则转向恶化。,1转向愈复,主要表现为病变的吸收消散、纤维化、纤维包裹和钙化。（1）吸收消散：为渗出性病变的主要愈复方式。渗出物逐渐通过淋巴道吸收，病灶缩小或完全吸收消散。较小的干酪样坏死灶和增生性病变如治疗得当也可被吸收。,（2）纤维化、纤维包裹及钙化：增生性结核结节转向愈复时，其中的类上皮细胞逐渐萎缩，结节周围的增生纤维母细胞长入结核结节形成纤维组织，使结节纤维化。未被完全吸收的渗出性病变也可通过机化而发生纤维化。小的干酪样坏死灶（12mm）可完全纤维化；较大者难以完全纤维化而由坏死灶周围的纤维组织增生，将干酪样坏死物质加以包裹，以后干酪样坏死逐渐干燥浓缩，并有钙质沉着而发生钙化。,病灶发生纤维化后，一般已无结核杆菌存活，可谓完全痊愈。在被包裹、钙化的干酪样坏死灶中仍有少量细菌存活，病变只处于相对静止状态（临床痊愈），当机体抵抗力下降时病变可复燃进展。,2转向恶化,主要表现为病灶扩大和溶解播散。（1）病灶扩大：病变恶化进展时，在病灶周围出现渗出性病变（病灶周围炎），其范围不断扩大，并继而发生干酪样坏死。坏死区又随渗出性病变的扩延而增大。,（2）溶解播散：,干酪样坏死物溶解液化自然管道排出局部形成空洞。播散到其他部位引起新病灶。如肺结核性空洞通过支气管播散可在同侧或对侧肺内形成多数新的以渗出、坏死为主的结核病灶。结核杆菌通过淋巴道蔓延到淋巴结经血道播散至全身，在各器官内形成结核病灶。,肺结核病pulmonarytuberculosis,结核杆菌的感染途径主要是呼吸道，故结核病中最常见的是肺结核病。因初次感染和再次感染结核菌时机体反应性的不同，故肺部病变的发生发展各有不同的特点，从而可分为原发性和继发性肺结核病两大类。,一、原发性肺结核病Primarypulmonarytuberculosis,第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病称原发性肺结核病.多发生于儿童，故又称儿童型肺结核病。偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人。,1病变特点,结核杆菌被吸入肺后，最先引起的病变称为原发病灶。部位：数目：病变：肉眼:镜下:渗出液引流肺内淋巴管肺门淋巴结,肺原发综合征,肺的原发病灶结核性淋巴管炎肺门淋巴结结核三者合称为原发综合征（primarycomplex），是原发性肺结核病的病变特点。,原发综合征（肉眼观照片）,原发综合征（模式图）,（S-P，1020）,（S-P，1040）,临床表现,症状轻微而短暂，常无明显的体征，很多患儿均在不知不觉中度过，仅表现OT试验阳性。少数病变较重者，可出现倦怠、食欲减退、潮热和盗汗等中毒症状，但很少有咳嗽、咯血等呼吸道症状。,2发展和结局,绝大多数（95-98）自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纤维化，较大病灶纤维包裹、钙化。有时肺门淋巴结内病变继续发展淋巴道蔓延至附近淋巴结肺门附近更多的淋巴结受累，形成支气管淋巴结结核。经适当治疗后这些病灶仍可包裹、钙化而痊愈。,33,钙化的原发综合征原发病灶,2发展和结局,少数患儿因营养不良或患其他传染病，使机体抵抗力下降，病变恶化，病变继续扩大、播散。,33,肺原发性结核病播散途径示意图,（1）淋巴道播散,肺门淋巴结病变恶化进展气管分叉处、气管旁、纵隔及锁骨上、下淋巴结引起病变。如果淋巴管被阻塞可逆流到达腹膜后及肠系膜淋巴结；交叉引流至颈淋巴结，此时喉头或扁桃体多有结核病灶存在。病变：淋巴结肿大，出现干酪样坏死，并可互相粘连形成肿块。,淋巴结结核,淋巴结播散（肉眼观）,淋巴结播散（模式图）,（S-P，1020）,（S-P，1040）,淋巴结结核（镜下观）（HE100）,淋巴结结核（肉眼观）,（S-P，1020）,（S-P，1040）,（2）血道播散,若进入血流的菌量较少而机体的免疫力很强，则往往不致引起明显病变。如有大量细菌侵入血流，机体免疫力较弱时，则可引起血源性结核病。类型如下：,1）全身粟粒性结核病,TB由肺静脉分支侵入播散到全身各器官全身性粟粒性结核。若一次大量侵入急性全身性粟粒性结核病；若多次少量侵入慢性全身性粟粒性结核病病理变化：急性：肉眼：大小一致、分布均匀、灰白带黄、圆形的粟粒大小之结核结节。镜下：增生性病变（含菌较少），也可为渗出、坏死性病变（含菌很多的）。慢性：病变的不一致性临床表现：病情危重，有明显中毒症状，肝脾肿大常有脑膜刺激征。预后：及时治疗预后良好；少数结脑死亡。,无反应性结核病,发生：在机体抵抗力极差或用大量激素、免疫抑制药物或细胞毒性药物后，常迅速死亡。病变：各器官内无数小坏死灶，内含很多结核杆菌，几乎无细胞反应，有无反应性结核病之称。血像：类白血病反应（leukemoidreaction）。,2）肺粟粒性结核病,急性者常是全身粟粒性结核病的一部分,也可仅局限于两侧肺内。支气管周围肺门或纵隔淋巴结干酪样坏死破入附近的静脉（如无名静脉、颈内静脉、上腔静脉），含大量结核菌的液化物经右心和肺动脉播散至双肺所引起。肉眼观:大小、分布镜下观:,肺急性粟粒型结核（胸部X线摄片）,肺急性粟粒型结核（模式图）,（S-P，1020）,（S-P，1040）,肺急性粟粒型结核（镜下观）（HE100）,肺急性粟粒型结核（肉眼观）,（S-P，1020）,（S-P，1040）,粟粒性肺结核病,慢性者多见于成年人，肺原发综合征已钙化痊愈，结核杆菌病变常开始于肺尖常由肺外长期、间歇性地入血，播散于肺内，形成新旧不等的病变。间隔时间可为数月甚至数年。患者多因结核性脑膜炎死亡。,3）肺外器官结核病,大多是原发性肺结核病经血道播散的后果。在原发综合征期间如有少量结核杆菌经原发灶侵入血流（菌血症），则能在肺外某些器官（骨关节，泌尿生殖器官、神经系统、浆膜、皮肤等）内形成个别的结核病灶。或潜伏下来，经过较长时间后，当机体抵抗力下降时乃恶化进展为肺外器官结核病。,（3）支气管播散,肺原发灶的干酪样坏死范围扩大，侵及相连的支气管，液化之坏死物排出空洞。同时可大叶性、或小叶性干酪样肺炎灶。肺门淋巴结干酪样坏死亦可侵破支气管而造成支气管播散。但原发性肺结核病发生支气管播散者总体少见。,二、继发性肺结核病,继发性肺结核病（secondarypulmonarytuberculosis）是指再次感染结核菌所引起的肺结核病，多见于成年人，故又称成人型肺结核病。关于再感染灶的形成机制有以下两种学说：外源性再感染学说；内源性再感染学说；（病变常开始于肺尖）此外，也可是肺内未愈合的原发灶内的结核菌经小支气管蔓延或由肺外器官结核病灶内的结核菌经血道播散至肺的结果。,（一）继发性肺结核病特点,与原发性肺结核病相比有以下不同特点（P373表15-2）病变多从肺尖开始，病变发生迅速而且剧烈，易发生干酪样坏死，同时由于免疫反应较强，在坏死灶周围每有以增生为主的病变，形成结核结节。肺门淋巴结无明显病变，由血源播散极少见。病变在肺内蔓延主要通过受累的支气管播散。病程较长，随着机体免疫反应和变态反应的消长，临床经过常呈波浪起伏状，时好时坏，病变有时以增生性变化为主，有时则以渗出、坏死变化为主，常为新旧病变交杂。,（二）主要类型和病变,继发性肺结核病的病变和临床表现都比较复杂。根据其病变特点和临床经过可分为以下几种主要类型：,1局灶型肺结核,病变多位于肺尖下24cm处，右肺较多。病灶可为一个或数个，一般约0.51cm大小，多数以增生性病变为主，也可为渗出性病变，中央发生干酪样坏死。如病人免疫力较强，病灶常发生纤维化、钙化而痊愈。临床上病人常无明显自觉症状，多在体检时发现，属无活动性肺结核一类。如病人免疫力降低时，可发展成为浸润型肺结核。,局灶型肺结核,2浸润型肺结核,是临床上最常见的一种类型，属于活动性肺结核。大多是局灶型肺结核发展的结果，少数也可一开始即为浸润型肺结核。病变中央常有较小的干酪样坏死区，周围有广阔的病灶周围炎包绕。镜下，肺泡内充满浆液、单核细胞、淋巴细胞和少数中性粒细胞，病灶中央常发生干酪样坏死。病人常有低热、盗汗、食欲不振、全身无力等中毒症状和咳嗽、咯血等。痰中常可查出结核杆菌。如能早期适当治疗，一般多在半年左右可完全吸收或部分吸收，部分变为增生性病变，最后，可通过纤维化、包裹和钙化而痊愈。,浸润型肺结核,如病人免疫力差或未及时得到适当治疗，病变可继续发展，干酪样坏死灶扩大（浸润进展期）。坏死物质液化经支气管排出后形成急性空洞，洞壁粗糙不整，内壁坏死层中有大量结核杆菌，坏死层外可有薄层结核性肉芽组织包绕。从空洞中不断向外排出含菌的液化坏死物质，可经支气管播散，引起干酪样肺炎（溶解播散）。,如靠近肺膜的空洞穿破肺膜，可造成自发性气胸；如果大量液化坏死物质进入胸腔，可发生结核性脓气胸。急性空洞一般较易愈合，如能给以及时和强有力的抗结核治疗，这种空洞可通过洞壁肉芽组织增生而逐渐缩小，最终形成瘢痕而治愈，或通过空洞塌陷，形成索状瘢痕愈合。若急性空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。,急性空洞,3慢性纤维空洞型肺结核,为成人慢性肺结核的常见类型，多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来。病变特点是在肺内有一个或多个厚壁空洞形成。特别是肺下叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶，部位愈下病变愈新鲜。空洞多位于肺上叶，大小不一，呈不规则形，洞壁厚，有时可达1cm以上。洞内常见残存的梁柱状组织，多为有血栓形成并已机化闭塞的血管。空洞附近肺组织有显著纤维组织增生和肺膜增厚。,慢性纤维空洞型肺结核,镜下，洞壁分三层：内层为干酪样坏死物质，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为增生的纤维组织。由于病情迁延，病变广泛，新旧不等，肺组织遭到严重破坏，可导致肺组织的广泛纤维化，最终演变为硬化型肺结核，肺体积缩小、变形、变硬、肺膜广泛增厚并与胸壁粘连，可严重影响肺功能。,临床表现与结局,临床上，病程常历时多年，时好时坏。症状的有无与病变的好转或恶化相关。由于空洞与支气管相通，成为结核病的传染源，故此型有开放性肺结核之称。如空洞壁的干酪样坏死侵蚀较大血管，可引起大咯血，严重者可危及生命，病人多因吸入大量血液而窒息死亡。如空洞穿破胸膜可引起气胸或脓气胸。经常排出含菌痰液可引起喉结核。咽下含菌痰液可引起肠结核。肺广泛纤维化还可导致肺动脉高压，引起肺源性心脏病。,较小的结核空洞经过适当治疗可发生瘢痕愈合。较大的空洞经治疗后，洞壁坏死物质脱落净化，洞壁结核性肉芽组织逐渐转变为纤维瘢痕组织，与空洞邻接的支气管上皮增生并向空洞内伸延，覆盖于空洞内面。此时空洞虽仍存在，但已属愈合。空洞的这种愈合方式称为开发性愈合。,4干酪样肺炎,此种肺炎发生在机体免疫力极低，对结核菌的变态反应过高之病人，可由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。按病变范围大小的不同而分为小叶性和大叶性干酪样肺炎。后者可累及一个肺叶或几个肺叶。肉眼观，肺叶肿大变实，切面呈黄色干酪样，坏死物质液化排出后可见有急性空洞形成。镜下，肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物，内含主为巨噬细胞的炎性细胞，且见广泛的干酪样坏死。抗酸染色可查见大量结核菌。此型结核病情危重（预后最差），目前已很少见。,干酪样肺炎,左肺下叶广泛性干酪化，肿大变实，数处形成边缘参差不齐的急性空洞。上叶亦被波及,干酪性肺炎（镜下观）（HE100）,干酪性肺炎（肉眼观）,（S-P，1020）,（S-P，1040）,干酪样坏死,5结核球,又称结核瘤（tuberculoma），是孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约25cm。多为一个，有时多个，常位于肺上叶。结核球可由浸润型肺结核转向痊愈时，干酪样坏死灶发生纤维包裹形成；亦可因结核空洞的引流支气管阻塞后，空洞由干酪样坏死物质填满而成；或由多个结核病灶融合而成。,肺结核球为纤维包裹境界分明略呈同心圆层状的干酪样坏死灶,结核球为相对静止的病变，可保持多年而无进展，或发生部分机化和钙化而转向愈合，临床上多无症状。但亦可恶化进展，表现为干酪样坏死灶扩大、液化、溃破包膜、形成空洞和经支气管播散。因结核球干酪样坏死灶较大，周围又有纤维包裹，药物不易发挥作用，所以临床上多采取手术切除。,6结核性胸膜炎,在原发性和继发性肺结核病的各个时期均可发生，按病变性质可分为渗出性和增生性两种。,（1）渗出性结核性胸膜炎,较常见，大多发生于原发性肺结核病的过程中，且大多发生于原发综合征同侧胸膜。由肺原发灶或肺门淋巴结病灶中的结核菌播散至胸膜所引起，或为弥散在胸膜之结核菌体蛋白引起的过敏反应。患者多为较大的儿童或青年。,病变主要表现为浆液纤维素性炎。浆液渗出量多时则引起胸腔积液，也可为血性胸水。当积液量不多，附有纤维素之胸膜壁层和脏层在呼吸时发生摩擦，可听