普外术后疼痛管理专家意见初稿

普外科手术后疼痛处理专家建议（初稿）,背景,术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后出现的生理、心理和行为上的一系列反应，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。疼痛既是患者的主观症状，也是反应伤病的客观体征，被列为与人的呼吸、脉搏、血压、体温并重的第五大生命体征。普外科病种多，手术复杂程度高，发生术后并发症处理棘手。及时明确术后疼痛原因，尽早、规范的术后镇痛是普外医师的职责，也是普外科亟待解决的临床实际问题。,目录,手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物给药途径和给药方案普外科围手术期疼痛处理的原则普外科术后疼痛管理的注意事项,1,2,3,4,5,6,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),术后慢性痛形成的易发因素,术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术术中或术后损伤神经采用放疗、化疗最突出因素：术后疼痛控制不佳和精神抑郁,术后疼痛对机体的不利影响,目录,手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物给药途径和给药方案普外科围手术期疼痛处理的原则普外科术后疼痛管理的注意事项,1,2,3,4,5,6,疼痛的分级,根据疼痛的强度，术后疼痛可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。,疼痛评估,疼痛强度评分法数字等级评定量表视觉模拟评分法Wong-Baker面部表情量表,数字等级评定量表,用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，47为中度痛，7以上为重度痛,视觉模拟评分法,一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。,无痛,剧痛,Wong-Baker面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0246810,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。,目录,手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物给药途径和给药方案普外科围手术期疼痛处理的原则普外科术后疼痛管理的注意事项,1,2,3,4,5,6,围手术期镇痛目的,常用镇痛药物,对乙酰氨基酚,非甾体抗炎药(NSAIDs),阿片类镇痛药,局部麻醉药,对乙酰氨基酚概述,NSAIDs概述,所有NSAIDs药物均可用于患者的术后轻、中度疼痛的镇痛。目前，临床上常用的给药方式包括口服、注射等。,NASIDs常见不良反应,NSAIDs危险因素,胃肠副作用较大有消化性溃疡史,服用抗凝药、皮质激素、阿司匹林时，不良反应的危险性较高,加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂或胶体次枸橼酸铋等胃肠道保护剂使用选择性COX-2抑制剂。,胃肠道副作用,非选择性NSAIDs,其他危险因素,阿片类镇痛药概述,阿片类药物的应用,最大镇痛作用,不产生严重副作用,平衡,阿片类药物常见副作用及处理,阿片类镇痛药最常见的不良反应包括:恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等。阿片类药的大多数不良反应为剂量依赖性，就术后短期疼痛而言，必须注意其不良反应。,局部麻醉药,目录,手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物给药途径和给药方案普外科围手术期疼痛处理的原则普外科术后疼痛管理的注意事项,1,2,3,4,5,6,普外科术后给予镇痛药的方式,口服及肌肉注射给药,静脉注射给药,其他给药方式,病人自控镇痛（PCA）,术后镇痛最常用的方法,适用于手术后中到重度疼痛,优,点,目录,手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物给药途径和给药方案普外科围手术期疼痛处理的原则普外科术后疼痛管理的注意事项,1,2,3,4,5,6,普外科围手术期疼痛处理原则,5.规范镇痛,2.选择合理评估,3.提倡多模式镇痛,4.注重个体化镇痛,1.重视健康宣教,重视健康宣教,疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪，因此围手术期需要重视对患者进行的健康教育，要对其进行疼痛管理的宣传、教育及知识普及工作并与其沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。,对急性疼痛而言，疼痛评估方法宜简单。如需要量化疼痛的程度，可以选择量化方法。术后早期制定及实施疼痛管理方案（表1）。,选择合理评估,提倡多模式镇痛,将作用机制不同的药物组合在一起，发挥其镇痛的协同或相加作用，可以提高对药物的耐受性，降低单一用药的剂量和不良反应。,目前推崇的联合应用包括弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或NSAIDs等的联合使用，或镇痛方法的联合应用如全身应用NSAIDs和阿片类药物的同时使用局麻药实施神经阻滞。,多模式镇痛,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。,临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类,注重个体化镇痛,普外科术后疼痛往往强度较高，炎症反应较重;但不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。通过个体化镇痛使得患者在应用最小的药物剂量的情况下达到最佳的镇痛效果。,建议科室为疼痛的管理建立一个相对固定的处理流程,规范镇痛,目录,手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物给药途径和给药方案普外科围手术期疼痛处理的原则普外科术后疼痛管理的注意事项,1,2,3,4,5,6,普外科术后疼痛管理的注意事项,防范镇痛相关合并症,医师在疼痛诊断与评估过程中，应确认患者是否存在以下需要紧急评估处理的严重情况，如内出血、呼吸窘迫等。对于上述因素需要优先进行干预处理，要防止由于过度镇痛而掩盖了病情的发展变化。,老年患者术后镇痛,老年患者由于年龄相关性生理变化，加上多种药物在围手术期联合用药产生的相互作用，致使对药物的敏感性增强。,建议老年患者使用镇痛药物时起始剂量减半并且比正常人间歇延长两倍或使用多模式镇痛，要注意到合并使用镇静药或麻醉药可能导致或加重嗜睡、谵妄或认知功能障碍。,日间手术-发达国家逐渐形成新的手术管理模式,日间手术是指选择一定适应证的病人，在1个工作日内安排病人的住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院，病人不在医院过夜。日间手术的概念和基本问题，中国实用外科杂志2007年1月第27卷第1期,国外日间手术发展历程,欧美发达国家日间手术发展已趋成熟,日间手术的概念和基本问题,占所有手术比例%,ActaAnaesth.