泌尿系结石 1

病例,病史：青年男性，28岁，出租车司机，右中下腹部疼痛2小时，呈剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，里急后重。呕吐物呈淡清水样，喷射状。自诉晨起饮清水约500mL，解小便1次，大便未解出。既往有左肾结石发作史，无不洁饮食。,病例,查体：T35.6，急性面容，心肺无特殊，腹平软，右侧中下腹部压痛，无反跳痛，伴脐下部放射，Murphy征阴性，右肾区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。辅检：血常规：WBC11.3109,N80.2%,Hb175g/L,PLT120109；尿常规：隐血（+）,蛋白（+-）,白细胞（+）。,尿石症(Urolithiasis),双肾巨大结石,术前KUB,2次PNL术后,术前KUB,右肾铸型结石,术前IVP,术后KUB,第一节概述,一、流行病学,（一）发病情况：常见的疾病之一，人群发病率约为2-3%高发年龄为20-40岁，多数20岁开始，年幼者以膀胱结石为多。男：女约3：1。终身性疾病：高复发率50%，2次发病中位间期为9年。（二）地理差异：,（四）职业差异:高温作业、飞行员、外科医生、办公室工作人员。（五）其他:种族、遗传、饮食、气候。,肾结石上尿路结石输尿管结石膀胱结石下尿路结石尿道结石,膀胱,部位,二、尿结石的分类,尿石发生部位变化,1949年1983年我国尿石症的发病情况上尿路下尿路上：下结石（%）结石（%）4960（5040）32681：2.16176（2424）84161：0.197783（1716）86141：0.16-,成分,草酸盐结石（最常见）磷酸盐结石尿酸及尿酸盐结石胱氨酸结石黄嘌呤结石,(一)成分：一是晶体，二是基质(二)性质由所含晶体的成份决定的。分为：含钙结石(阳性结石):95%不含钙结石(阴性结石):5%,三、尿结石的理化特性,各种结石的特性外形表面硬度颜色X线发生部位草酸盐结石星芒或桑椹状较粗糙坚硬深褐色清晰显影肾、输尿管磷酸盐结石不定（铸形、较粗糙质脆灰白显影肾、膀胱圆形、锥状等）尿酸盐结石圆形或卵圆形光滑硬黄或棕不显影肾、输尿管混磷酸盐（+）膀胱（为主）胱氨酸结石腊样光滑脆黄均匀显影肾、输尿管黄嘌呤结石圆形或卵圆形光滑硬黄蓝色不显影肾、输尿管朱红色不纯显淡影膀胱,四、尿结石的形成机制：不明,(一)肾钙斑学说（肾局部损伤）(二)胶体学说(三)抑制物学说(四)基质学说(Matrix)(五)尿过饱和结晶学说（游离颗粒和固定颗粒成石学说）(六)感染学说,五、影响尿路结石形成的因素,(一)环境因素(二)个体因素(三)后天性疾病(四)泌尿系局部因素1解剖异常：2尿路感染：3异物：,六、病理改变,(一)梗阻积水，肾功能的损害。(二)感染结石感染梗阻(三)结石局部的损害：出血、水肿、增生，溃疡，狭窄，息肉、鳞癌。,七、预防,(一)去除病因(二)饮食防石1.饮水：2000ml2.食物:高钙-限牛奶、巧克力、豆制品草酸盐结石-限浓茶、菠菜、番茄、花生（三）防石药物：草酸盐结石-VitB6;尿酸结石-别嘌醇、碳酸氢钠,八、治疗,(一)急症处理：肾绞痛和感染1.感染：解除梗阻，抗菌素。2.肾绞痛：解痉止痛，ESWL，腔内置管。(二)择期处理：原则：应视是否存在必须去除的病因和合并症而定。1.治疗原发病：甲旁亢、前列腺增生症2.结石：药物排石、ESWL、手术治疗,第二节肾结石(Nephrolithiasis),一、临床表现,(一)疼痛(二)血尿(三)排石或少尿、无尿(四)合并感染者：发烧及排尿症状。,二、诊断(1),(一)病史：(二)体检：(三)实验室检查：1.尿常规检查：见多量红细胞。2血液学检查：(四)B型超声波：,二、诊断(2),(五)X线检查：1腹部平片：阳性率95%2静脉尿路造影:3逆行性尿路造影：(六)放射性同位素肾图:(七)输尿管肾镜：(八)特殊检查：,三、鉴别诊断,(一)胆石症、胆囊炎(二)胃和十二指肠溃疡病,四、治疗(1),(一)肾绞痛的处理：1药物止痛解痉：2补液：绞痛频繁或恶心呕吐严重者3预防感染：4局部封闭：5针刺止痛：(二)非手术疗法：1大量饮水及运动：2排石治疗：中西医结合3防治尿路感染：,四、治疗(2),(三)体外冲击波碎石(ESWL)1原理2适应证与禁忌证2cm结石，肾功能良好，无明显的尿路梗阻，无严重的泌尿系感染。复杂的大结石可以分几次进行。有急性炎症、肾功能不全者，不宜碎石。3并发症：,四、治疗(3),(四)手术疗法：1腔内手术(1)输尿管肾镜套石术：结石较小(2)输尿管肾镜下碎石术（超声、液电、气压弹道和钬激光）(3)经皮肾镜取石和碎石术,四、治疗(4),2开放性手术(1)肾盂切开取石术:(2)肾窦内肾盂切开取石术(Pyelolithotomy)(3)肾实质切开取石术(Nephrolithotomy)(4)肾部分切除术：(5)肾切除术(Nephrectomy)：(6)肾离体手术(BenchOperation)：(7)肾造瘘术：,肾部分切除术：,第三节输尿管结石(Ureterolithiasis),一、概述,(一)输尿管分段：三段(二)输尿管狭窄：3处(三)输尿管结石部位：,二、临床表现与诊断,与肾结石相似，但：(一)壁段结石可伴有尿频、尿急、尿痛；(二)更易造成梗阻引起肾盂积水和感染；(三)X片上结石的部位不一。(四)消化道伴随症状明显,三、鉴别诊断(1)1.急性阑尾炎,-输尿管结石急性阑尾炎-腹痛绞痛或钝痛转移性钝痛血尿有无发热多无有状态辗转不安不动压痛部位腹直肌外缘麦氏点肌紧张不明显明显反跳痛无明显尿常规:RBC多RBC少腹平片结石影无结石影(粪石外)-,三、鉴别诊断(2),2.腹腔淋巴结钙化：3.阑尾粪石：,四、治疗,(一)绞痛的处理、排石治疗、ESWL:与肾结石相同，ESWL疗效差于肾结石(二)腔内手术治疗：1.经尿道输尿管口切开：壁段结石2.输尿管肾镜套石术：经石较小3.输尿管肾镜下碎石术,(三)输尿管切开取石术,钬激光,左输尿管石街,钬激光,第二枚结石伴息肉,击碎后,钬激光,击成碎片,石街消失,第四节膀胱结石(Cystolithiasis),一、概述,(一)多为原发，少数来自肾脏(二)多见于有膀胱出口梗阻的病人及营养较差男孩,二、临床表现,1.尿痛、下腹部疼痛，并向会阴部放射;2.尿流突然中断;3.排尿困难、尿线变细或尿滴沥;4.急性尿潴留;5.终末性血尿;6.可伴有直肠脱垂或疝。,三、诊断,（一）病史及临床表现;（二）检查1双合诊；2B超；3X线平片;4金属尿道探子检查；5膀胱镜检查。,三、治疗,(一)自然排石；(二)腔内治疗：1膀胱镜下大力碎石钳碎石:,三、治疗,2腔内其他碎石：超声波、气压弹道和钬激光。(三)膀胱切开取石术；(四)病因治疗。,第五节尿道结石(Urethralithiasis),一、概述,(一)多为继发(二)男性尿道结石好发于前列腺部尿道、尿道球部、舟状窝及尿道外口,二、临床表现,1.排尿困难，尿呈滴沥状；2.排尿痛或阴茎痛；3.血尿;4.急性尿潴留;5.后尿道结石还可以有膀胱刺激症状;6.并发感染，可出现脓尿或尿道瘘。,三、诊断,（一）病史及临床表现:（二）检查:1体检;2尿道探子试探尿道；3X线平片;4尿道造影或尿道镜。,四、治疗,不同部位，方法不同。禁忌挤牙膏样挤出结石。(一)舟状窝尿道结石：(二)阴茎部尿道结石：(三)球部尿道结石：(四)后尿道结石：(五)腔内治疗：尿道镜下取石、碎石(六)处理合并症,泌尿系结石的微创治疗,切开取石术仍然是去除结石的唯一方法,1970s,体外震波碎石技术风靡全球,1980s,体外震波碎石的局限,体形肥胖体积较大的结石解剖异常结石以下尿路有器质性梗阻患肾功能不全孕妇,ESWL技术进步，但随着治疗创伤的减小，碎石效果有所下降腔内碎石技术日臻完善广为接受并逐渐受到推崇,1990s,腔内碎石途径,尿道镜下碎石膀胱镜下碎石输尿管硬镜下碎石输尿管软镜下碎石经皮肾镜碎石取石,腔内碎石术,液电碎石术（HEL）超声碎石术（USL）气压弹道碎石术（PL）钬激光碎石术（LL）,钬激光Holmiumlaser,新型的医用激光波长2124nm，脉冲发射水为最佳吸收介质,钬激光的工作原理,可弯性光纤,YAG水晶,水,Holaser:2124nm,发射源,非常适合腔道泌尿外科应用,医用钬激光的特性,热损伤小，穿透仅0.2-0.4mm通过纤细的光纤传导（0.22mm）光纤可以弯曲，能够配合软镜使用随功率的调整，具有碎石、凝固与切割等不同作用,输尿管硬镜下钬激光碎石,双侧结石可以通过一次手术同时进行处理。,钬激光vs.开放手术优点（1）,钬激光vs.开放手术优点（2）,多发、难治性结石,女性，63岁，左侧输尿管多发结石，共七枚，外院行肾造瘘,第一枚,第二枚伴息肉,第四枚,碎石过程,结石粉碎,结石一次手术完全粉碎，造瘘管拔除,输尿管软镜下碎石,输尿管软镜碎石的适应症,1、输尿管中、上段结石，尤其是上段结石；2、12cm的肾下盏结石；3、1cm以下不适于ESWL的肾下盏结石；4、2cm以下的肾盂、肾上盏、肾中盏结石5、合并有输尿管硬镜不能通过的扭曲的输尿管、肾脏结石；6、输尿管结石合并肾脏结石；7、极度肥胖具有出血倾向的输尿管上段、肾脏结石；8、合并有肾盂肾盏充盈缺损需要行肾盂镜检的上尿路结石。,术前,术后,软镜碎石（右UPJ结石）,经皮肾镜碎石取石,经皮肾镜的手术适应症（一）,A、结石特性1、大小：2cm2、体积：a.鹿角型结石b.体积巨大的结石3、位置：a.与肾盂夹角90的低位肾盏结石b.有多个肾盏引流的低位肾盏结石c.肾盏漏斗直径4mm4、成分：a.3