《原发性肺结核》PPT课件

结核病Tuberculosis,儿科学教研室,概述,简介Introduction,在世界上，每年有百万人死于TB每年有大约百万人新患结核病从2001年到2020，将有万人新感染结核菌，200万人将患病，如果照目前的趋势发展下去，35万人将死于本病。-WHO,Introduction,结核病发病率最高的国家是：南亚、中国、印度、非洲和拉丁美洲。因此，1993年WTO宣布全球结核处于紧急状态。,Introduction,中国三百三十多万人感染了结核病六百多万人患结核病结核病的感染率是9.6%,简介Introduction,March24WorldTBDay世界结核病日,Intheworld,-WHO,WorldTBDay24March2001DOTS-TBcureforAllDOTS:untraitementantituberculeuxpourtous,定义Definition,结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病原发性肺结核主要发生在儿童期，占儿童各型肺结核总数的85.3%,Etiology病因,Mycobacteriumtuberculosis/结核杆菌,结核菌：分枝杆菌，具抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性抗酸染色为红色-抗酸杆菌分4型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。,流行病学Transmission,、传播源：常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。、传播途径：（1）、呼吸道：为主要传染途径，痰（带菌）呼吸道肺部感染（原发病灶）；(主要传播途径为呼吸道)（2）、消化道：少数，产生咽部及肠道原发病灶；（3）、皮肤和胎盘：少见。.,Transmission,3、易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。新生儿对结核菌非常易感。儿童发病与否主要取决于：（1）、结核菌的毒力与数量（2）、机体抵抗力的强弱（3）、遗传因素,anopenactiveTBpatient,Transmission,Pathogenesis发病机制,Pathogenesis,Acid-Fastbacillus进入体内（胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周）释放INF-r单核细胞聚集、激活、增殖、分化吞噬和杀灭结核杆菌,细胞介导的免疫反应,发病机制,同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现结核菌T细胞介导巨嗜细胞（效应细胞）防止扩散细胞坏死干酪样坏死空洞,迟发性变态反应,发病机制,Inheritancefactors感染结核菌后90%不发病5%继发5%原发性肺结核（成人肺结核的主要类型）,感染结核菌后机体状况,Diagnosis诊断,Diagnosis,性别Sex:女female男male年龄Age:5岁yrs,Diagnosis-病史CaseHistory,结核中毒症状Toxicsymptomsoftuberculousinfection结核接触史Historyofcontactwithpulmonarypatients卡介苗接种史HistoryofBCGvaccination既往病史急性传染病史Historyofotherinfectionillness结核过敏现象,Diagnosis-病史CaseHistory,结核中毒症状低热mildfever盗汗nightsweat乏力fatigue食欲减退poorappetite消瘦weightloss轻咳,Diagnosis-病史CaseHistory,结核病接触史应特别注意家庭病史，肯定的开放性结核病接触史对诊断有重要意义，年龄越小，意义越大。,Diagnosis-病史CaseHistory,卡介苗接种史卡痕（卡疤）CheckthescarofBCG,Diagnosis-病史CaseHistory,既往病史结核病TB麻疹measles水痘chickenpox等etc.,Diagnosis-病史CaseHistory,结核过敏现象结节性红斑疱疹性结膜炎一过性多发性关节炎,Diagnosis-体征sign,症状明显而体征轻微,Diagnosis-结核菌素试验,机理：结核菌感染后48周致敏淋巴细胞和巨嗜细胞积聚在真皮血管周围分泌TH1类细胞因子IFN-炎症反应血管通透性增高局部炎症反应局部硬结试验方法剂量：0.1ml(含5个结素单位)PPD部位:左侧前臂掌侧面中下1/3交界处皮内直径610mm皮丘观察时间：4872小时，以72小时最准测量方法：纵、横两者的平均值,Diagnosis-结核菌素试验,判断标准：,Diagnosis-结核菌素试验,特殊情况：疱疹性结膜炎结节性红斑一过性多发性关节炎1uPPD作试验,Diagnosis-结核菌素试验,临床意义（1）、阳性反应的意义：接种卡介苗后；年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；强阳性反应者，示体内有活动性结核病；由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，示新近有感染。,Diagnosis-结核菌素试验接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别：,Diagnosis-结核菌素试验,阴性反应：未感染过结核；结核迟发性变态反应前期（初次感染后48周内）；假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；技术误差或结核菌失效。,实验室检查,1、结核杆菌检查,Diagnosis-实验室检查,2、免疫学诊断及分子生物学诊断：（1）、酶联免疫吸附试验（ELISA）（2）、酶联免疫电泳技术（ELIEP）（3）、DNA探针（4）、聚合酶链式反应（PCR）（5）、线条探针杂交试验3、血沉,Diagnosis-结核病影像学诊断,1、X线检查2、计算机断层扫描3、磁共振影像,Diagnosis-其他辅助检查,1、纤维支气管镜检查2、周围淋巴结穿刺液涂片3、肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,Diagnosis-Answer,1、结核菌素接种后，多长时间观察结果？、接触结核后，多长时间结素试验出现反应？,原发型肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis,Definition定义,原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。,分型,原发性肺结核原发综合征支气管淋巴结结核肺原发病灶+局部淋巴结病变+淋巴管炎,病理Pathology,肺部原发病灶的部位：右侧肺上叶底部、下叶的上部，近胸膜处。基本病变：渗出:炎性细胞、单核细胞、纤维蛋白增殖：结核结节、结核性肉芽肿坏死：干酪样改变特征性病理改变：上皮样细胞结节、Langerhans细胞浸润,病理原发性肺结核的病理转归,1、吸收好转2、进展3、恶化,临床表现,临床表现症状Signs,1、年龄大的儿童：结核中毒症状，低热、纳差、疲乏、盗汗、婴幼儿：高热23周，结核中毒症状体重不增、生长发育障碍3、多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿罗音,临床表现症状Signs,4、高过敏状态：眼疱疹性结膜炎皮肤结节性红斑多发性一过性关节炎5、压迫支气管症状：压迫支气管分叉处：痉挛性咳嗽压迫支气管：喘鸣压迫喉返神经：声音嘶哑压迫静脉：静脉怒张。,诊断Diagnosis,病史体格检查结核菌素试验X线检查：（1）、原发综合征（2）、支气管淋巴结结核：分三种类型,原发综合征：哑铃状双极影,诊断Diagnosis,（2）、支气管淋巴结结核：分三种类型炎症型结节型微小型支气管淋巴结结核表现为：肺门影增浓,TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus,诊断Diagnosis,纤维支气管镜检查淋巴结压迫：管腔狭窄、粘连粘膜、充血、炎性侵润、溃疡、肉芽肿突入支气管的肿物淋巴结穿孔，火山样突起，色泽红、干酪样物质排出,鉴别诊断,（一）、X线检查前：上呼吸道感染支气管炎百日咳风湿热伤寒,（二）、X线检查后：肺炎支气管扩张,鉴别诊断,（三）、胸内淋巴结肿大与纵隔良、恶性肿瘤鉴别（四）、X线表现肺不张：异物吸入鉴别；,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准（供参考）,有与成人结核、尤其开放结核接触史；持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效；结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的X线征象；抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）。-具有以上两点或两点以上条件,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,结素试验20mm；3岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性；有发热及其他结核中毒症状；找到结核菌；胸片显示活动性原发性肺结核改变者；血沉增快而无其他原因可解释者；纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变,Treatment治疗,治疗,（一）、一般治疗（二）、抗结核药物治疗目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。治疗原则：早期；适量；联用；规律；全程；分段。,治疗,目前常用的抗结核药：全效杀菌剂：异烟肼利福平半效杀菌剂：链霉素吡嗪酰胺抑菌剂：乙胺丁醇乙硫异烟胺卡那霉素对氨柳酸,新的抗结核药,利福喷丁（Rifapentine）：老药的衍生物力排肺疾（Dipasic）：独立合成的新药,治疗,化疗方案：（1）、标准疗法（2）、两阶段疗法（3）、短程疗法,化疗方案标准疗法,适应症：无明显自觉症状的原发型肺结核药物：INHRFPEMB疗程：912月,化疗方案两阶段疗法,适应症：活动性原发性肺结核急性粟粒性结核病结核性脑膜炎方法：强化治疗阶段目的：迅速杀灭敏感菌、生长活跃的细菌、代谢低下的细菌，防止耐药菌株的产生。为化疗的关键。疗程：34月巩固治疗阶段目的：杀灭持续存在的细菌，以巩固疗效，防止复发疗程：1218月,化疗方案短程疗法,WHO倡导的疗法机制：快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性。方案：2HRZ/4HR2SHRZ/4HR2EHRZ/4HR若无PZA则将疗程延长至9个月。,预防,控制传染源普及卡介苗接种预防性化疗,普及卡介苗接种,卡介苗接种禁忌症：先天性胸腺发育不全患者严重联合免疫缺陷病患者急性传染病恢复期注射局部有湿疹或患全身性皮肤病结核菌素试验阳性,预防性化疗,目的：预防儿童活动性肺结核预防肺外结核病发生预防青春期结核病复燃适应症：密切接触家庭内开放性肺结核者；3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；结核