风湿病与发热待查

风湿病与发热待查,发热待查,指发热持续23周以上，体温超过38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查暂时不能明确诊断者。PetersdorfRG,beessonPB.Feverofunexplainedorigin:reporton100cases.Medicine1961;40:130.,发热待查风湿病在治疗过程中的FUO问题,infection(36%)malignancy(19%)collagenvasculardiseases(19%),miscellaneousothercauses(19%),suchasdrugfever.Nocausewasdetermined(7%),PetersdorfRG,beessonPB.,2003年FUOArchInternMed2003;163:545,2013年FUOreviewNEJM,尽管CT、MRI、PCR、免疫/血清学的诊断方法的极大的提高：但临床上不能明确原因的FUO在60年间没有下降反而上升：1961年：7%.（Medicine1961;40:130.）2003年：1/3（ArchInternMed2003;163:1033）2007年：51%（Medicine2007;86:26-38),FUO的诊断思路,acomprehensivehistory.Particularattentionshouldbegiventooccupation,thedwellingenvironment,recenttravel,exposuretopetsandotheranimals,andrecentcontactwithpersonsexhibit-ingsimilarsymptoms.Physicalexaminationshouldbepaidtotheskin,mucousmembranes,andlymphaticsystemandabnormalitiesasacardiacmurmur,abdominalmasses,ororganomegaly.Thephysicianschoiceofimagingshouldbeguidedbyfindingsfromathoroughhistoryandphysicalexamination.,新的诊断技术：1：PET-CT2：基因诊断技术,基因诊断技术,在非感染性炎症性疾病中，除了风湿性疾病外，近年来发现其他一些周期性发热伴腹痛和关节痛症状的综合征，其中大部分具有遗传性，它们的共同特点是：复发性和周期性发热；发热持续时间大多相同，少则28d，多则24周；多系统炎症(滑膜、浆膜及眼、皮肤等炎症表现)；自限性；急性期反应物显著升高，但始终查不到感染性病原体，亦无法查到任何自身免疫疾病的特征；在无症状间歇期患者可完全正常。,遗传性周期性发热综合征,AMYSTERIOUSCASE,RenjiHospitalRheumatologyDepartment2012,HistoryofPresentIllness-at7yearold,At7yearsold(1999)shecomplainedaboutheadacheforthefirsttime.AtthatmomentPErevealeddiffuserush(allergic?)andsubmandibularlymphnodes.ShereceivedforthefirstrimeCSTtreatment(10mgbid)witharapidresponse(noheadache,norushexcepttheface),HistoryofPresentIllness9yearold,Between7yearoldand9yearsoldwedonthaveclearinformationsabouthertreatmentorclinicalstatusAt9yearsold(Jun2001)wasadmittedforthefirsttimeatRenjiHospitalwithfeverandreappearanceofrushandheadacheLabexam:ESR(46mm/h)CRP(40mg/dl)leucocitosis(WBC=14.6X109/L)withnormaldifferentialcountliverenzyme(SGOT)113UI/LCH50(116U/ML)ANA,ENAnegativeIgE-normalAttemptedDiagnostic:UndifferentiatedRheumaticDiseaseRecommendedtreatment:Dexamethasonepills0/75mgbid,thenPDN10mg/dayevery2daysHCQ1tb/dayanti-allergic,PresentIllness(Jan2012)-at20yearold,At20yearoldshewasadmittedforthefirsttimeinRheumatologydepartmentRenjiHopitalwiththesameongoingcomplaints:headache(nonspecificsite,sometimesfrontalorparietal,appearingatmidnight,lastingvariableperiodoftime1hourto1day)bilateraldecreaselossofhearingdifuserushrightanklepainmialgiaontrapezmusclesleeplessnessPEslimconstitutionalyounggirl,obviouslyindistress,mostprobablyrelatedwithhercontinuousheadachedifficulttoobtaininformationsduetohearingimpairmentafebrile(butsweatingalot),normal,regularpulse,normalheartandrespiratoryrate,bordelineHTA(140/73mmHg)skin:facialacne,diffusemildelevatedrush(face,thorax,abdomen,limbs),sometimesitchingbilateralaxilarlymphnodes(tenderless,mobile,small)Rightankle:painful,butnosweelenrestofthePEexamunremarkable,Patient,Norm-1,Thepatientisaheterozygote(A/G)thatmayexplaintheclinicalmanifestationsoflateonsetandlowerinflammationactivationcondition.,Ourcase,NucleotideMutation：G907AAminoAcidChange：D303N,NumbersrepresentthebaselocationinthecDNAsequences,wherebase1isthefirstbaseofthesecondATGcodon.,Sequencingresultsofexon3oftheCIAS1,CAPS(CryopyrinAssociatedPeriodicSyndrom)FinalDiagnosis,CAPSaremembersofagrowingfamilyofautoinflamatorydiseases,whichareoriginallyrefferedtoasHereditaryPeriodicFeverSyndromes.CAPSmanifestwithrashes,fevers,jointpain,andotherinflammatorysymptoms.Thesesymptomsoftenoccurafterexposuretocoldordampairoradropintemperature,butsymptomsmayalsoshowupfornoclearreasonCAPSdiseasesareassociatedwithmutationsormisspellingsintheCold-InducedAutoinflammatorySyndrome1(CIAS1)gene,alsoknownastheNLRP3,NALP3orPYPAF1gene.CIAS1encodescryopyrin,whichbelongstoanemergingfamilyofdangersensors,calledNLRs(NOD-likereceptors).,常见原因一、感染性疾病结核-注意肺外结核感染性心内膜炎；少见部位的感染真菌感染病毒，最常见的是巨细胞病毒,25%患者发热超过3周。其次是EB病毒。近几年来HIV感染发病率明显升高。寄生虫感染宠物二、血液病溶血性贫血；恶性组织细胞增生症；反应性噬血细胞综合征；淋巴瘤；急性非淋巴细胞白血病；嗜酸粒细胞增多症；骨髓坏死,三、恶性肿瘤四、结缔组织病五、内分泌疾病甲亢；下丘脑综合征；嗜铬细胞瘤六、中枢性发热肿瘤转移、七、功能性低热,发热待查风湿病在治疗过程中的FUO问题,病程1-10年前,患者女性，25岁发热关节痛反复颜面部浮肿面部蝶形红斑,检查结果,WBC,Hb,Plt均减少蛋白尿，5g/24h心包积液ESR增高IgG增高补体下降ANA(+),anti-DsDNA100IU/ml,；,强的松60mg/d治疗，环磷酰胺0.8g/月尿蛋白减少，强的松逐渐减量至5mg/d维持,新的问题？,2001年底出现发热、脱发及胸腔积液，予强的松40mg/d，症状控制后渐减量至20mg/d，又出现发热。约每4-5个月发热一次。2003年6月因再次发热，最高体温39.70C，无寒颤，无咳嗽、咳痰、咯血等，在当地医院住院治疗，查胸片示左侧胸水，血常规白细胞2.2109/L，血色素78g/L，血小板202109/L，多次血培养（-），用多种抗生素治疗无效后，当地医院考虑狼疮活动，给予甲基强的松龙40mg/d(4天)，仍发热，甲基强的松龙增至80mg/d（4天），120mg/d(2天)，每日仍发热，为求进一步诊治于2003年8月6日收住我科。,如何考虑？,疾病活动感染肿瘤,进一步的检查,肺部CT示双侧胸腔积液，左下肺见斑片状密度增高影，纵膈内未见明显肿大淋巴结,胸水常规示淡红色，混浊，李氏试验(+)，红细胞30000106/L，白细胞196106/L，多核20%，单核80%，胸水细菌培养(-)，涂片找抗酸杆菌(-)，脱落细胞检查未找到肿瘤细胞；,腹部B超示左侧腹部肠壁增厚，最厚处约7mm，上下范围为88mm，未见明显彩色血流；腹部CT平扫示右下腹局段性肠管增厚，管腔狭窄，管壁呈弹簧状；肿瘤代谢显像(PET)示右中腹近椭圆形片状高度异常浓聚影，不除外恶性占位或慢性炎症可能；肠镜示结肠粘膜普遍变白，横结肠近端见一溃疡及结节样隆起，升结肠见息肉样隆起，肠腔明显狭窄，并见溃疡，隆起处粘膜光整质软，提示结肠溃疡隆起病变，性质待定；肠镜病理示升结肠溃疡处（5块）溃疡边缘粘膜中重度慢性炎症伴轻度活动性粘膜溃破，粘膜下层见多个类上皮细胞肉芽肿结节，粘膜层有组织细胞集簇；盆腔B超示盆腔积液，妇科检查无异常。,脑脊液检查：常规示无色、清，潘氏试验(-)，红细胞2106/L，白细胞(-)，氯化物134mmol/L,糖2.6mmol/L,蛋白0.24g/L,同步血糖6mmol/L,找新型隐球菌(-)，细菌培养(-)，涂片找抗酸杆菌(-)，未见异常肿瘤细胞；头颅MRI示脑内多发结节样异常信号影；,诊断？,神经科放射科消化科神经外科1月后复查肠镜和头MRI,一月后,头MRI：无明显变化肠镜：示炎症性肠病病理示升结肠溃疡（5块）示结肠粘膜层和粘膜下层见多个类上皮肉芽肿结节，其中一个肉芽肿伴有干酪坏死，未见郎罕氏巨细胞，以上所见提示肠结核；胸水培养（6周前）示结核杆菌培养阳性。,诊断,SLE脑、肺和肠道多部位结核,治疗,抗痨治疗激素减量,10月后,又出现低热和右下腹疼痛抗菌素有效但反复发作,如何处理？,CT：右下腹包块钡剂灌肠示：回盲部狭窄,？,外科剖腹探查约5X7大小的包块。剖开包块可见包裹性的小脓泡病理示：化脓性感染和机化诊断为：慢性化脓性阑尾炎,感染-是SLE最主要的死亡因素,SLE易于感染的因素,SLE患者本身易于感染60余年前（无激素和抗生素年代）40%的SLE死于感染，与现今的死亡率相仿KlempererP,etal:Pathologyofdisseminatedlupuserythematosus.ArchPatho132:569-631,1941,易于感染的原因,免疫功能紊乱Monocyte吞噬能力TNFaFcR被封闭，受体抗体PMNnumberandfunctionCD4+Tcells,numberandfunctionCD8+Tcellcytolyticactivity免疫抑制治疗（激素、细胞毒和生物制剂）,SLE感染分析,SLE发热的分析（02-07年）结核感染的部位分析SLE患者CNS感染,2002年1月至2007年5月，SLE住院患者共1949人发热的定义：持续3d以上口温37.5。排除手术后应激性发热（38.0，3d）、输血反应或输液反应引起的发热,SLE发热的病因分类,（1）SLE活动性发热：在经过细致查体、实验室检查及影像学检查后排除感染者除发热外还有SLE疾病活动的典型临床表现加大激素或免疫抑制剂剂量后，发热可缓解，随访观察2周内无感染的依据。（2）感染性发热：具有某一感染的特异性症状和体征由该感染引起的发热、症状及体征在对症抗感染治疗和/或降低激素和免疫抑制剂剂量后可缓解在停用免疫抑制剂或当激素剂量明显下调后，患者无疾病活动迹象。各种病原体的确诊依据包括：细菌、真菌：根据血、尿、粪、痰、脑脊液以及分泌物、胸腹水、浆膜滑膜液涂片或病原体培养或乳胶凝集试验结果，本研究不包含指/趾甲真菌感染EB病毒、巨细胞病毒、支原体：根据血清病原学抗体检测结果单纯疱疹及带状疱疹病毒：根据临床表现及典型皮疹综合判断。（3）肿瘤性发热：有明确的肿瘤组织病理学依据。（4）活动合并感染发热：具有某一感染的特异性症状和体征，能找到病原学依据，同时又有SLE疾病活动的典型临床表现，予以抗生素并增加激素剂量后，患者体温、症状、体征缓解。,感染265例（54.4%）疾病活动206例（42.3%）活动合并感染8例（1.6%）肿瘤4例（0.8%）（肺腺癌3例、淋巴瘤1例）其他4例（0.8%）（药物性肝损2例、嗜血综合征1例、胰腺炎1例）。,Thesitesofinfection,therespiratorytract(62.6%)urinary(8.6%)skinandmucosa(8.3%)centralnervoussystem(5.9%)gastrointestinaltract(5.9%)sepsis(4.6%)musculoskeletal(2.2%)peritoneum(1.6%)andlymphnodes(0.3%),表1.230例次SLE感染性发热患者的感染部位及病原体,Table2ClinicalcharacteristicsofpatientswithSLEfeverorinfectionfever,basedonunivariateanalysisbylogisticregression.,aAzathioprinehadbeenreceivedwithinthelastsixmonths.,UnivariateanalysisofinfectionfeverandSLEfever,女21岁职业:护士2006年10月以面部浮肿、脱发、雷诺氏现象起病伴泡沫尿，24小时蛋白尿7.22gWBC轻度减低IFANA1:640颗粒型(+)抗Sm(+)抗U1RNP(+)抗ds-DNA36.545(+)抗2-GP13.73(+),典型病例介绍2,肾穿提示：镜下共见10只肾小球，各小球系膜细胞和基质节段性轻度增多，内皮细胞增生，偶见中性粒细胞浸润。毛细血管襻不规则增厚，可见wire-loop样改变，轻度小管间质病变，小管少量萎缩变性，间质少量炎症纤维化。血管(-),06.11.10，患者出现右髋、腰部痛，右肾区叩痛超声提示(06.11.10)：右肾122*61mm，左肾101*54mmCTA提示：右肾静脉血栓形成，延至下腔静脉SLELNAPS,应用MP40mgBid及CTX0.8IV治疗，同时加用低分子肝素，症状好转门诊pred60mg及CTX治疗，激素渐减量同时应用华法令抗凝治疗，INR维持在2.5左右,2007.3.31出现高热，右下肺一高密度增高影,予以“来立信0.2IVqd、舒普深2支IVBid”治疗两周后上述症状缓解，改来立信0.2Bid口服，一日后再发热再予“来立信0.2”治疗，再缓解。2007年4月20日出现咯血，量约2ml，再次收治我院入院后，先后予以头孢他定、舒普深、两性霉素B、氟力康唑等抗感染，效欠佳，患者约每周发热一次，发热持续2-4日，且于发热时伴左肾区疼痛,入院时肾脏超声提示左肾中下部一直径1311mm无回声团块入院后多次复查超声，该团块逐步增大，原肺部病变亦逐步扩大患者于2007年5月11日，出现咳痰带血加重及左肾区剧烈疼痛，NSAIDs类对该患者肾区疼痛有显效。同时超声提示左肾周围2659mm低回声区,行肾周脓肿穿刺，得脓性液体，但常规细菌培养、厌氧菌培养、抗酸染色、霉菌涂片培养，均无阳性结果之后，予以患者抗痨、泰能、万古抗感染，患者仍时发热，且在其双大腿深部肌肉内，先后出现2处新发脓肿，穿刺得脓液，仍无上述细菌学阳性结果在抗痨治疗后1周，患者肺部出现粟粒样改变,肺部病变究竟性质为何如果肺部病变是感染,是何感染,诺卡菌,病例3,应与感染性皮疹相鉴别真菌、细菌、病毒和