风湿性心脏病护理查房2

风湿性心脏病的临床表现及护理普外二：曾琳,内容提要,病史汇报疾病相关知识复习风心病的定义临床上常见的心脏瓣膜病变及临床表现护理问题及护理措施健康指导,病史汇报,杜光琼，女性62岁，因“自行扪及左乳包块10+月”入院。既往史：病员患风湿性心脏病20+年，伴心房纤颤，现服用地高辛半片每日控制心率，8年前行二尖瓣置换术，现服法华林抗凝治疗。查体：二尖瓣听诊区闻及金属瓣膜音，心率不整齐。诊断：1左乳叶状肿瘤伴腺病2风湿性心脏病（心房纤颤，心功二级）3二尖瓣置换术后,相关检查,心肌标志物：肌钙蛋白15.3ng/L心脏彩超诊断：三尖瓣反流(重度),肺高压(中度),心率不齐超声心动图：心房纤颤（平均心室率77次/分，最慢心室率51次/分，最快心室率140次/分）,疾病知识学习,心脏如同一个动力泵，推动着血液反复循环，为全身脏器提供氧气和营养成分。心脏分为四个腔，位于上方的称为心房，下方的称为心室，心腔之间有瓣膜相隔。,心瓣膜示意图,正常的心脏有四个瓣膜二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣，和肺动脉瓣这些瓣膜如同“单向阀门”，在该打开的时候能打开足够的大小，该关闭时能关得严实,保证血液循环向着固定方向。,心脏瓣膜正常解剖,房室瓣：连接心房与心室；,二尖瓣：连接左房与左室，左房与左室之间的通道；三尖瓣：连接右房与右室，右房与右室之间的通道；,心脏瓣膜正常解剖,动脉瓣：连接心室与大血管；,主动脉瓣：连接左室与主动脉，左室出口；肺动脉瓣：连接右室与肺动脉，右室出口；,定义,风湿性心脏病简称风心病，是指由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全，多见于二尖瓣，其次是主动脉瓣。,临床上常见的心脏瓣膜病变有：1、二尖瓣狭窄或关闭不全。2、主动脉瓣狭窄或关闭不全。3、三尖瓣狭窄或关闭不全。4、联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等。,最常见,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄最常见的原因是风湿热。二尖瓣狭窄患者中2/3为女性。约25的风湿性心脏病（风心病）患者为单纯性二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄伴关闭不全占40。正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约46cm2。当瓣口面积减小为1.52.0cm2时为轻度狭窄。1.01.5cm2时为中度狭窄。1.0cm2时为重度狭窄。,二尖瓣狭窄的临床表现,（一）体征呼吸困难：最常见的早期症状。咯血：可表现为血性痰或血丝痰，伴有夜间阵发性呼吸困难。咳嗽：常见，尤其在冬季明显。声音嘶哑：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。,（二）体征1.视诊：二尖瓣面容。2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。3.叩诊：心界呈梨形。4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。,（三）并发症心房颤动：为相对早期的常见并发症。起始可为阵发性，之后可转为慢性心房颤动。心力衰竭：是晚期常见并发症及主要死亡原因。急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时抢救，可能致死。栓塞：脑栓塞最为多见。感染：以肺部感染最多见，可诱发或加重心力衰竭。,（四）相关检查：X线检查：可见“梨形心”。心电图：可见“二尖瓣型P波”超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。M型示“城墙样”改变。,风湿性心脏病二尖瓣狭窄,“梨形心”,“二尖瓣型P波”,二尖瓣狭窄M型超声心动图示二尖瓣曲线呈城垛样改变，各波大小形态不一，由心房颤动所致,二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在,二尖瓣关闭不全的临床表现,症状：首先出现的突出症状是疲乏无力，呼吸困难出现较晚。体征：心尖部闻及全收缩期吹风样杂音。并发症：感染性心内膜炎相关检查:心电图：主要为左心房增大。二尖瓣关闭不全治疗（1）内科治疗：注意预防风湿热，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗，合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。（2）外科治疗：人工瓣膜置换术,主动脉瓣狭窄,大多伴有关闭不全或二尖瓣病变,主动脉瓣狭窄临床表现,典型三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥体征：胸骨右缘第2肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音并发症：1.心衰2.猝死3.心律失常相关检查：超声心动图有特异改变，是明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。,主动脉瓣狭窄治疗要点,内科治疗:包括预防风湿活动和感染性心内膜炎，心衰患者限钠盐摄入，可小心应用洋地黄和利尿剂，但过量利尿剂可发生直立性低压。外科治疗：重度主动脉瓣狭窄的患者伴有心绞痛、昏厥、或心力衰竭为手术治疗的主要指征，人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣膜狭窄的主要方法。,主动脉瓣关闭不全,临床表现（一）症状最先的症状表现为心悸，常有体位性头晕。（二）体征：胸骨左缘第3、4肋间可闻及高调叹息样舒张期杂音。（三）并发症：1.感染性心内膜炎2.室性心律失常3.心力衰竭(四)有关检查：X线心影呈靴形治疗要点：人工瓣膜置换术为严重AS的主要治疗方法,风心病的治疗,一、手术治疗：心功级患者不需手术治疗。心功、患者应行手术治疗。心功级者应行强心、利尿等治疗，待心功改善后再行手术。二、一般治疗注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动。预防感冒、心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐，切忌食用盐腌制品。服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等。如需拔牙或作其他小手术，术前应采用抗生素预防感染三、药物治疗1.有房颤和心力衰竭的病人应在医生指导下服用地高辛、阿斯匹林、利尿剂等药物，机械瓣膜置换术后要终生抗凝。,地高辛中毒及预防,地高辛是临床常用的强心药，治疗量与中毒量非常接近。若服用不当，极易发生中毒反应。常见症状有（1）消化道反应（2）视觉障碍（3）神经系统症状：如眩晕、头痛（4）心脏反应:如室性早搏、阵发性室上性和室性心动过速、心房颤动及不同程度的房室传导阻滞等。,地高辛中毒抢救措施,轻者可口服氯化钾，每次1g，每日3次。若病情紧急，发生快速型心律失常，可酌情缓慢静滴钾盐和镁盐。对于强心甙引起房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦性停搏时，可静注阿托品15mg，23小时重复1次。对于洋地黄引起的室性心律失常，可静注苯妥英钠或利多卡因，症状控制后可改为口服或静滴维持。,因此，在使用地高辛时需注意：,在同长期应用地高辛者必须警惕中毒信号。等剂量的情况下，少量、多次、等间隔用药可增加安全性及有效性，降低中毒发生率。阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞、引起的心力衰竭患者忌用或慎用该药。在用药期间，定期检查心电图、监测血液地高辛浓度，注意中毒迹象，及时调整剂量。,护理诊断及护理措施,气体交换受损：与病员心慌，胸闷有关护理措施：注意休息，减少机体耗氧、根据缺氧程度调节氧流量。体液过多：与患者心力衰竭，导致水钠储留有关护理措施：观察患者水肿的情况准确记录出入量，适当控制液体摄入量。活动无耐力：与心力衰竭及呼吸困难有关护理措施：逐渐增加活动，半卧位休息营养失调：低于机体需要量护理措施：给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，少量多餐。有皮肤完整性受损的危险：与下肢水肿及卧床有关护理措施：定时翻身，查看皮肤情况，做好交接班焦虑：担心疾病预后及费用有关护理措施：做好心理护理潜在并发症：栓塞、急性肺水肿护理措施：鼓励并协助病人翻身、下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。避免在下肢进行静脉穿刺。注