风湿性心脏病二尖瓣狭窄病历

健康评估风湿性心脏病案例分析,第五组张雪王语嫣王建锦杜晓艳哈鑫彤赵朝凤杨晓泽罗雨晴朱妍霏权宥晞金美妍李海玉金花先刘安龙侯昱炀,患者姓名为辛海宾，男，60岁，汉族，已婚，上海饭店副经理。文化程度是大学本科。入院时间是2008年3月11日上午十点。入院诊断为风湿性心脏病，充血性心力衰竭，心功能IV级。资料收集时间是2008年3月11号下午2点。资料来源为本人陈述症状，听诊，叩诊，心电图。,一般资料,主诉既往史,反复发作劳累后心悸、气急、浮肿20年余，加重2月余。,32年前曾有全身关节痛。7年前发现血压升高。,患者于20年前起，无明显诱因发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿，未经特殊治疗。1990年起快步行走后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。偶于咳嗽剧烈时痰中带血。2003年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰。,现病史,2005年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。在外院诊断为“风湿性心脏病，房颤”。2个月前，病人浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐膨隆。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急，夜间不能平卧，有阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。,现病史,健康管理型态：患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1996年起发现血压增高，20.021.3/13.316.0kPa，间歇服复降片等药治疗。2006年后血压正常。平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。无中毒及食物、药物过敏史。家族中无类似病患者。,11种健康形态,营养代谢型态：患者中等体型平时饮食为米饭，面条为主，平时饮食清淡不挑食。排泄型态：每日排便1次，黄色成形软便，排尿400500ml每日，颜色淡黄。活动/运动型态：生活可以自理。,11种健康形态,睡眠/休息形态：夜间不能平卧。生活不规律，睡眠质量不好。认知与感知型态：阵发性心前区隐痛。高中文化，认知感知不良自我概念型态：对自我满意，感抑郁、焦虑。不能积极对待自己的疾病。角色/关系型态：十年前病休、家庭关系和谐、社会交往正常、经济好。,11种健康形态,性生殖型态：30岁结婚，一妻一子二女，妻健。压力应对型态：对住院适应、无重大生活事件、家庭支持满足。遇到较大问题能与家人商量，积极应对。价值信仰型态:患者无宗教信仰。,11种健康形态,胸闷，心慌，休息恢复正常，但反复发作，5天前症状加重、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰T-36.2P-72次/分HR-92次/分R-18次/分BP-168/92mmHg心电图显示:心房颤动V1-3导联R波递增不良,体格检查,神志清，双肺呼吸音清，心律不齐，心前区听诊可闻及舒张期隆隆样杂音，第一心音亢进，及开放拍击音，双下肢轻度水肿X线示：左心房，左心室均扩大，心脏超声示二尖瓣重流心脏，叩诊心界扩大,体格检查,1.P波时间0.12秒，常呈双峰型，后峰大于前锋，封间距离0.04秒，以、aVL导联及心前区导联明显；2、V1导联P波常呈正负双向，负向部分明显加深加宽，P波终末电势的绝对值0.04mm.s,心电图特点,心电图检查,轻度二尖瓣关闭不全者心电图可正常。严重者可有左心室肥大和劳损;肺动脉高压时可出现左，右心室肥大的表现。慢性二尖瓣关闭不全伴左心房增大者多有心房颤动。窦性心律者P波增宽且呈双峰形，提示左心房增大,心房颤动心电图,颧颊部潮红、口唇轻度紫绀，心前区隆起。,胸骨左缘扣到右心室收缩期抬举性搏动。,心浊音界向左扩大。舒张中晚期隆隆声。,视诊,叩诊,听诊,X射线检查,轻度二尖瓣关闭不全者，可无明显异常发现。严重者左心房和左心室明显增大，明显增大的左心房可推移和压迫食道。肺动脉高压或右心衰竭时，右心室增大。可见肺静脉郁血，肺间质水肿和KerleyB线。常有二尖瓣叶和瓣环的钙化。左心室造影可对二尖瓣返流进行定量。,气体交换受损：两肺底湿罗音，与左心功能不全所致肺淤血有关。体液过多：毛细血管小静脉端静水