第九章消化系统疾病

第九章消化系统疾病,第二节病毒性肝炎,第三节门脉性肝硬化,第一节消化性溃疡,学习目标,1.掌握消化性溃疡概念、病因发病、病理变化、病理与临床；2.认识病毒性肝炎概念、病理变化、分类特点及病理与临床；3.理解肝硬化概念、病因、发病、病理变化及病理与临床；4.认识肝性脑病。,典型案例,男，40岁，间歇性上腹部疼痛5年。5天前因饮酒后上腹部疼痛加重，伴嗳气、反酸。继之呕血2次，每次约500ml。病人自觉心慌、乏力、头晕、口渴。体格检查：P110次/min，BP80/60mmHg，表情紧张，面色苍白，皮肤无黄染及蜘蛛痣，腹软，右上腹轻度压痛，肝、脾未触及，肠鸣音亢进。讨论题：根据所学知识考虑有可能是何种病变？,第一节消化性溃疡,二、病理变化,一、病因及发病,三、病理与临床,四、结局与并发症,一、病因及发病,消化性溃疡（pepticulcer）是以胃或十二指肠黏膜及管壁的慢性破坏性病变为主的一种常见病、多发病。其发病与胃酸、胃蛋白酶的自我消化有关，又称消化性溃疡。发病状况：多见于成年人，男性多于女性。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，二者之比约4：1。仅5%的病人胃和十二指肠溃疡同时存在，称复合性溃疡。临床表现：周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气和上腹部饱胀感等。,一、病因及发病,消化性溃疡的病因及发病目前尚未完全阐明，一般认为与下列因素有关（见图9-1）。,图9-1消化性溃疡致病因素,二、病理变化,肉眼观察：部位：胃窦部、胃小弯近侧幽门、十二指肠球部；大体：切面呈斜漏斗状；形态：圆形或椭圆形；边缘：整齐，状如刀切；深度：溃疡可深达肌层甚至浆膜层，底部平坦；,二、病理变化,溃疡周边：黏膜皱壁向四周呈放射状；浆膜面可触及瘢痕组织（硬块）（见图9-2）。,图9-2慢性胃溃疡（肉眼观）,二、病理变化,镜下观察：溃疡底部由里（胃腔）向外（胃壁）分四层结构（见图9-3）。,图9-3慢性胃溃疡（镜下观）,二、病理变化,（1）渗出层：覆盖于溃疡表面的纤维素和中性粒细胞。（2）坏死层：均匀红染无结构的坏死组织。（3）肉芽组织层：由新生的毛细血管和成纤维细胞及炎细胞构成。（4）瘢痕层：由大量胶原纤维和少量纤维细胞构成。,三、病理与临床,（一）周期性上腹部疼痛,三、病理与临床,（二）反酸、呕吐由于胃酸的刺激，引起幽门括约肌痉挛和胃逆蠕动，使酸性胃内容物返流，临床上出现返酸、呕吐。（三）嗳气、上腹部饱胀感由于幽门括约肌痉挛，胃排空时间延长，滞留于胃内的食物发酵及消化不良而引起嗳气和上腹部饱胀感。（四）X线钡餐检查溃疡处钡剂造影可见龛影。,四、结局与并发症,（一）结局1.愈合（healing）溃疡由肉芽组织增生填充及周围黏膜上皮再生、覆盖而愈合。,四、结局与并发症,2.并发症,四、结局与并发症,胃溃疡与十二指肠溃疡的鉴别如下（见表9-1）。,表9-1胃溃疡与十二指肠溃疡的鉴别,典型案例,男，23岁，以“全身乏力，食欲减退，恶心，厌油8天，皮肤黄染2天”为主诉入院。体检：双侧巩膜及全身皮肤黄染，肝区叩击痛，肝肋下4cm，脾未触及。化验：白细胞总数：5.2109/L，中性粒细胞48%，淋巴细胞52%，甲肝抗体（），乙肝五项标志物：表面抗原（+）、e抗原（+）、核心抗体（+）。讨论题：1.根据以上病史做出诊断。2.试解释上述临床表现。,第二节病毒性肝炎,二、基本病理变化,一、病因及发病机制,三、类型及特点,四、病理与临床,一、病因及发病机制,病毒性肝炎（viralhepatitis）是由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染病。其炎症性质为变质性炎症。病因为肝炎病毒。目前已知的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊、己六型。其中乙型肝炎最多见，约占50%。,一、病因及发病机制,目前认为感染的病毒种类及宿主的免疫功能，在其发病中起重要作用各型肝炎分类比较（见表9-2）。,表9-2各型肝炎的病毒特点及临床特点,一、病因及发病机制,续表,二、基本病理变化,病毒性肝炎的基本病理变化有以下三点（见图9-4）。,图9-4病毒性肝炎的基本病理变化,二、基本病理变化,（一）肝细胞变性、坏死1.肝细胞变性（1）胞质疏松化和气球样变；（2）肝细胞嗜酸性变（见图9-5）。,图9-5急性（普通型）肝炎（镜下观）,二、基本病理变化,2.肝细胞坏死（1）嗜酸性坏死：可见嗜酸性小体，如图9-5所示。（2）溶解性坏死：溶解性坏死最多见，常由气球样变发展而来。由于坏死的范围和程度不同，可出现多种坏死：点状坏死、灶状坏死、碎片状坏死、桥接坏死、大片坏死。,二、基本病理变化,（二）炎细胞浸润在小叶内及汇管区常有不同程度炎细胞浸润，主要是淋巴细胞和单核细胞，有时见少量的浆细胞和中性粒细胞。（三）肝细胞再生及间质反应性增生1.肝细胞再生2.间质反应性增生包括库普弗细胞（cellKupffer）、间叶细胞及成纤维细胞等增生。慢性病例在汇管区尚可见小胆管增生。,三、类型及特点,根据临床病理特点可将病毒性肝炎做以下分类（见图9-6）。,图9-6病毒性肝炎分型,三、类型及特点,（一）急性（普通型）肝炎最常见，临床上又可分黄疸型和无黄疸型，我国以无黄疸型居多。病变特点：肝细胞广泛变性，以胞质疏松化和气球样变最为普遍。汇管区及小叶内有轻度的淋巴细胞浸润；肝细胞和库普弗细胞轻度增生。急性肝炎多数在半年内痊愈。部分病例（乙型肝炎、丙型肝炎）可发展为慢性肝炎。,三、类型及特点,（二）慢性（普通型）肝炎其中乙型肝炎居多（约80%）。根据病变程度将慢性肝炎分为轻、中、重度三类（见图9-7）。,图9-7肝炎分型及其病理特点,三、类型及特点,（三）重型肝炎1.急性重型肝炎少见。起病急，病变发展迅速，病程短（10天左右），死亡率高。临床上又称暴发型肝炎（见图9-8）。,图9-8急性重型肝炎（镜下观）,三、类型及特点,病变特点：肝细胞大片坏死，仅在小叶周边残留少数变性的肝细胞；库普弗细胞增生，而肝细胞再生不明显；坏死区及汇管区可见大量炎细胞浸润；肝窦明显扩张、充血并出血。,三、类型及特点,2.亚急性重型肝炎病程较长，数周至数月。多数是由急性重型肝炎转化而来，少数由急性普通型肝炎恶化所致。病变特点：肝细胞坏死程度较急性重型肝炎轻，形态新旧不等，残存变性的肝细胞明显淤胆及胆栓形成；,图9-9亚急性重型肝炎（镜下观）,三、类型及特点,肝细胞结节状再生及纤维组织明显增生；小叶内外有明显的淋巴细胞及单核细胞浸润。肉眼观察：肝不同程度缩小，包膜皱缩，呈黄绿色（胆汁淤积），又称亚急性黄色肝萎缩。病程较长时肝表面及切面有大小不等的结节，可发展为坏死后性肝硬化。,四、病理与临床,病毒性肝炎常见临床症状有以下几点（见图9-10）。,图9-10病毒性肝炎常见临床症状,典型案例,男，60岁，因肝大3年，发热、消瘦3个月入院治疗。现病史：患者3年前发现肝大，肝区隐痛，肝功能检查出现异常，经治疗和休息有所好转，曾多次反复发作。近3个月来，食欲减退，时有恶心，消瘦明显，精神差，并出现不规则发热腹胀下肢水肿，2个月来皮肤黄染。过去曾患肝炎。,体检：消瘦明显，巩膜、皮肤黄染，面部、颈部及手背有数个蜘蛛痣，有肝掌，腹部膨隆，移动性浊音阳性，腹壁浅静脉曲张，肝肋下5cm，质硬，脾肋下3cm，双下肢凹陷性水肿。入院后经护肝及一般支持疗法，病情曾一度好转，但不久加重，腹胀明显，上腹部疼痛加剧，呕咖啡色液体约500ml，排柏油样大便。6个月后，病情因病情危重而死亡。讨论题：你认为上述属于何种病变？,第三节门脉性肝硬化,二、病理变化,一、病因及发病,三、病理与临床联系,第三节门脉性肝硬化,肝硬化（livercirrhosis）是指由各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，继发性纤维组织增生和肝细胞结节状再生，三种改变反复交替进行，从而导致肝小叶结构破坏和血液循环途径改建，最终导致肝变形、变硬。是肝一种常见的慢性进行性疾病。发病年龄多在2050岁，男多于女，临床上可出现门脉高压症和肝功能不全的一系列表现。,第三节门脉性肝硬化,肝硬化按病因及病变可分为：门脉性、坏死后性、胆汁性、酒精性、淤血性、寄生虫性和色素性肝硬化等。按形态可分为（见图9-11）。,图9-11肝硬化分型,一、病因及发病,门脉性肝硬化的发病原因（见图9-12）。,图9-12门脉性肝硬化发病原因,二、病理变化,肉眼观察：肝硬化早、中期肝体积正常或稍大，质地稍硬。后期肝体积缩小，重量减轻（甚至1000g以下），质硬，被膜增厚，表面和切面呈小结节状，大小较一致，直径多在0.1cm0.5cm之间，最大者直径不超过1cm。切面见结节呈黄褐色（脂肪变性）或黄绿色（淤胆）。结节周围为灰白色纤维组织间隔（见图9-13）。,图9-13门脉性肝硬化（肉眼及镜下观）,二、病理变化,镜下观察：正常肝小叶结构被破坏，增生的纤维组织将残存的肝细胞和再生的肝细胞重新分割或包绕，形成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团，称为假小叶，如图9-13所示。,三、病理与临床联系,（一）门静脉高压症,三、病理与临床联系,主要的侧支循环有：食管下段静脉丛曲张：食管下段静脉丛血管破裂而大出血，是肝硬化病人常见的死亡原因；直肠静脉丛曲张（痔静脉丛）；脐周静脉丛曲张病人脐周静脉及腹壁浅静脉迂曲，出现“海蛇头”现象（见图9-14）。,图9-14肝硬化时侧支循环模式图,三、病理与临床联系,（二）肝功能不全主要是肝实质受破坏的结果。主要临床表现（见图9-15）。,图9-15肝功能不全的临床表现,本章小结,消化性溃疡的发