保险公司理赔系统培训

理赔业务培训,目录,2,理赔系统功能介绍,3,4,4,新一代车险理赔系统特色介绍,报、立案合一，根据出险险别和分险别的案均自动生成初始未决赔款金额；交强险、商业险一次报案生成，并可根据案件进展进行自动关联报案；信息高度透明，案件全流程管理，进一步提高管控力度，杜绝重复报案；系统支持全流程无纸化办法，提高信息传递速度，降低理赔成本消耗。同时提升客户满意度；引入规则引擎实现自动理算控制，大大减少人力成本，提高赔案缮制的精确度；采用WEB流览器的模式，支持大量的商业合作伙伴如远程查勘网点、修理厂等合作单位的协同工作；引进了工作流技术，借助其分支、并行、异步等特性，优化理赔流程，实现对理赔流程可配置性，为实现分类管理提供技术支持；不同岗位环节间多维度的风险提示，对部分可量化的风险达到防范保险欺诈作用；所有理赔数据实现全司实时集中，理赔全流程实时监控；支持Callcenter集中管理发展需要,5,车险理赔主流程图,6,系统已实现功能介绍,报案登记调度查勘车辆定损车辆核损财产定损财产核损人伤跟踪重大赔案预估功能,人伤核损资料收集支付垫付申请预赔/支付理算/垫付结案重开赔案追偿损余回收全国通赔功能,流程查询平级移交主动接收注销/拒赔注销审核管理平台(修理厂，公估人管理平台)各环节的业务数据查询,7,非车系统近期待完善功能,开通非车险理赔绿色通道功能为全面提高非车理赔案件的时效性，开发；实现非车通赔功能满足区域集中后跨地区案件相关理赔流程的系统管控需要；优化意键险系统业务流程满足意健管控的需要,8,车险理赔系统近期将完善的系统功能,开放外网，配置移动定损设置保证案件处理的时效性建立报价体系引进报价工具，加强零配件管理车险人伤管理平台全面优化强化人伤案件跟踪及时性及工作成效的考核综合管理平台满足分公司日常分类管理、监控需求，开发车险理赔综合管理平台，支持分公司精细化管理完善损余物资平台管理功能加强损余物资出、入库管理完善系统未决管理工作进一步加大对未决赔案管理力度，对理赔系统报案初始赋值及延迟报案、更新未决估损金额的系统改造；、。建立理赔系统中间数据层配合理赔绩效考核体系和理赔工作质量分析需要，建立理赔数据中间层，为总、分公司的科学决策提供依据；,9,车险理赔业务处理介绍,理赔业务系统中所有任务初始时都是“未接收”状态点击未处理任务的链接时，此任务就会被当前操作员接收，任务状态变为“已接收未处理”保存任务后，状态改变为“正在处理”提交任务后，状态改变为“已处理”,10,工作流引擎,系统中有独立的工作流引擎,对于车险案件中每一功能模块中的任务完成,点击提交后都将流经工作流引擎流转到至下一环节;工作流引擎中对于处理人员支持输入“*”或人员代码中的任意一个数字或名字的模糊查询工作流引擎将记录各岗位人员的工作轨迹工作流引擎也是绩效考核的重要衔接点工作流引擎设立快速连接栏,对于调度任务时若当前操作人员有下一环节任务功能权限时,系统支持从工作流引擎中直接进行录入操作,规则引擎,理算环节调用规则引擎进行理算的全自动计算；核损、核赔环节调用规则引擎进行核损规则设定目前理赔系统对规则引擎的调用还远远没有发挥出它本身强大的功能，今年我们将着力根据分公司车险经营的不同情况在不同环节进行差异化管控,11,理赔系统功能介绍,12,13,报案模块功能介绍,报立案合一，报案提交后根据规则自动立案，生成分险别的案均未决赔款金额、并同时产生调度、资料收集任务；自动立案后可发起特殊案件流程：支付/垫付流程、注销拒赔流程、快速案件流程；报案修改支持以备注的形式进行批改，不允许对原来的内容进行修改预留快速案件入口，可以根据管理需要设计不同的案件流程。,14,报案特色介绍,进入报案信息录入页面同时会跳出有关承保内容的提示信息和风险提示信息,系统根据以下规则设置风险提示:保单承保险别超过48小时报案（延迟报案权限审核上收总公司）疑似重复报案多次出险提示（三次以上）：承保时间与出险时间相差七天。（以保险起止日期、批单日期作出判断）2、保险年度内索赔次数超过5次3、保费未缴，请核实；4、报案标的车险作为三者车辆有历时索赔记录；5、时间在22：00次日凌晨5：00该事故为单方事故（系统提示有酒后驾车和欺诈可能）6、缴费日期在出险日期前5天；,15,调度模块功能介绍,新车险理赔系统调分为两种调度方式：案件级调度、损失项调度直接调度、多级调度、调度注销、调度改派功能调度模块可进行查勘任务调度、定损任务调度，查勘任务和调度任务分离（定损任务调度必须查勘任务已处理完毕）调度任务可支持查勘、定损任务追加功能,16,查勘模块功能介绍,保险责任、事故责任的认定；案件基本信息的录入；案件事故照片的管理；涉案车辆信息、驾驶员信息的录入；车损、物损、人员伤亡信息的录入与新增；填写所需索赔单证；案件理算等级、案件处理等级的建议；重新确认定损人员退回的查勘任务；打印现场查勘记录、快速；提出报案注销的申请,17,查勘特色功能介绍,报案信息部分由报案环节带入，在查勘环节只能查看，不能进行修改涉案车辆信息：录入当前车辆的基本车况信息驾驶人信息：默认带入报案环节的驾驶员信息，支持修改查勘信息：录入当前车辆在查勘时记录的查勘信息，标的车只能录入一辆，三者车可以录入多辆。录入查勘初步确认的责任比例支持上传查勘资料、影像等单证的上传重大赔案未决估损功能,18,定损功能模块介绍,进行案件车辆信息、定损信息的确认、录入或修改；进行车辆维修修理厂的维护和选用功能；需进行配件更换的需进入【精友车辆定损系统】，在该系统中输入事故车辆的【换件费】、【修理费】、【辅料费】、残值和损余物资处理相关信息处理，计算各部分总费用后返回到主页面；在【金额汇总】【定损汇总】部分录入【施救费】，重新计算【合计金额】；上传事故车辆的定损照片；处理核损人员退回的定损单；,19,车辆定损处理,【车辆信息】模块主要是对车辆基本信息进行录入或修改操作【定损信息】模块主要对当前任务的定损信息进行录入定损方式选择“修复定损”点击“定损系统导入”进行【零部件更换费用更换】、【零部件修理费用】、【零部件辅助费用】三项损失选定系统支持【待检测零部件】的录入支持根据设定的条件实现自动核损的功能特别提示：定损环节各损失项目类度细分，并归结到条款，以便进行依据各条款限额的自动理算第三方系统将由精友配件系统的专业老师统一讲解,20,车辆核损功能模块,对任务项下的车辆、财产、人伤损失进行损失核定、审损操作。系统初始化展开页面将对定损员的零配件价格根据零配件管理系统维护的价格进行价格比照，对于高出系统价格部分将用红色标识；在【金额汇总】可增加录入【施救费】，汇总【核损汇总】生产估损单的【合计金额】支持对损余物资、残值核定核损退回给定损，定损员可以从第三方系统中看到核损员对于每项换件、修理、辅料的意见，包括核损建议剔除、核损价格异议、核损同意、未核损四种,21,财产定核损环节,财产定损界面可以查看案件的所有损失信息，财产定损中的受损财产信息是从查勘带入；受损财产信息中的是否损余回收如果选择“是”，将在核损通过后可以提交损余回收；核损员不能直接修改定损金额，可以填写参考金额，只能将任务打回定损由定损员修改；财产核损也可根据定损金额设置自动核损条件,22,22,人伤案件系统操作流程图,调度派工至有人伤标的查勘权限的人员,电话回访及查勘,系统录入：（伤者信息、事故责任、人伤估损金额等）,人伤跟踪并修改估损金额，尽量保证未决赔款准备金提取的准确性。,对于超权限的案件以及疑难案件提交医疗核损人员进行跟踪指导,跟踪人员对人伤费用进行初步审核提交核损,客户向我司提起索赔,核损未通过退回跟踪平台修改,人伤核损通过打印人伤费用审核清单,核损通过提交,人伤核损平台中操作,人伤跟踪平台中操作,23,人伤跟踪功能模块,人伤标的查勘、人伤费用估损、人伤案件跟踪处理、人伤费用审核四个环节个工作都将在人伤跟踪模块中完成，涉及交强险医疗抢救费用的垫付/支付申请也可以在人伤跟踪模块中进行衔接操作人员将人伤案件的查勘内容、客户咨询内容、案件的调查、以及其他与查勘有关的信息都可以在系统中进行记录，以便在后期跟踪中有所帮助人伤案件每次跟踪都可以对人伤费用的估损金额以及事故责任比例系数进行修改，以保证未决赔款准备金的准确。,24,资料收集功能模块,资料收集任务是在保单报案后产生的,操作人员可根据前面环节填写的客户索赔所需清单开展单证收集工作资料收集环节可以根据不同的事故情况，自动弹出不同事故类型所需基本理赔单证勾选收集标志表示已收集到单证，上传标志打勾表示已经上传单证的相关资料,25,理算功能模块,26,理算/垫付环节（缮制交强险计算书）,缮制交强计算书系统自动从定损获取损失信息，并根据案件要素、免赔率规则进行自动试算多车互碰交强险试算无责代赔试算可根据试算结果进行赔付金额简单向下调整可根据案件情况选择是否需要发起追偿任务,27,理算/垫付环节（缮制商业险计算书）,缮制商业计算书系统根据保单承保条款带出【责任类型】、免赔条件等缮制要素，操作人员根据案件实际情况选择【责任类型】、【免赔条件】。系统自动带入核损通过的损失信息，根据所选择的【责任类型】、【免赔条件】进行商业险自动试算自动获取责任比例、免赔率、不计免赔率等理算试算要素自动获取交强险赔付金额自动试算商业险赔付金额自动生成商业险理算计算书可根据试算结果进行赔付金额简单向下调整可根据案件情况选择是否需要发起追偿任务,28,理算/垫付环节（缮制商业险计算书）,缮制垫付计算书系统垫付申请录入的人员损失情况进行自动试算垫付金额。可根据试算结果进行赔付金额简单向下调整垫付计算书缮制完毕后提交核赔审核，核赔审核通过后产生结案及追偿任务。,29,结案功能介绍,系统在判定一个案件项下无未完成的定损、核损、理算任务，系统自动生成结案任务若在案件全部结案后，需要重新赔偿，则需要在结案环节中选择重开赔案功能，并输入重开原因，提起案件重开申请目前赔案重开的案件的审核权限在总公司,30,追偿功能模块,理算环节设置追偿申请，勾选则会产生追偿任务在追偿项目中录入本次追偿的详细情况，分险别录入追回的物品信息在追偿费用中分险别录入本次追偿所花费的费用情况在历史追偿项目中，可以看到已被追回部分的情况,31,损余回收功能模块,在车辆或财产定损环节，若有损失项标明需要回收，则会在该环节产生一条需损余回收任务此环节可以根据定损时要求的回收项，逐个录入回收金额等信息，并在回收完毕标志上打勾完成录入后点提交按钮，结束任务,32,流程查询环节,流程查询环节可以方便客户在不明确自己处于什么环节时进行查看，并对当前已经进行过的操作进行查询。操作人员可以点击相应阶段的阶段名称，对正在处理的阶段流程进行处理，对以处理的阶段流程只能查看，未处理的阶段流程无法进入完成录入后点提交按钮，结束任务。,33,流程图,目录,34,35,35,非车险估损,立案时根据查勘录入系统的估损信息写入系统中可通过“估损修改”进行修改立案时估损，但必须经过205级核赔审核核赔通过时系统规则校验：估损金额必须大于实赔金额，如不符合条件不能核赔通过，必须通过估损修改调整估损结案时估损自动变化为与实赔金额一致，即未决清零,36,车险未决赔款规则,报案时根据事故的损失项目勾选损失类型，按照不同分公司的分险别的案均赔款金额生成报案时的初始未决金额。在查勘、核损、及人伤定损刷新未决时，影响未决刷新金额的字段有。查勘环节的商业险的责任类型，如果商业险选择的为“全责”则在刷新商业险未决时，会按损失金额的100%刷新未决，如果选择的为“主责”则会按损失金额的70%刷新未决。2.“查勘环节”事故类型。如果事故类型选择的为单方事故，则在刷新商业险未决中不会扣除交强已赔付的金额，比如本车损失为5000如果选择了单方事故则（全责情况）则会刷未决5000如果选择了双方事故则只会刷新3000（扣除交强2000）3.影响人伤未决的刷新的条件还有人伤页面的伤情类型，如果选择医疗就只能刷新10000为其它时为120000(标的有责情况下)，4.对于在系统中做了定损，但未决参加理算的金额会在结案时进行冲减，也就是结案后估损=已决交强车财未决刷新金额=（损失金额、（交强车财限额-交强已刷新金额）二者取小值交强人伤死亡未决刷新金额=(（损失金额、（交强死亡限额-交强已刷新金额）)二者取小值交强人伤医疗未决刷新金额=(（损失金额、（交强医疗限额-交强已刷新金额）)二者取小值商业三者险未决刷新金额=（当前损失金额-交强已刷新金额）*责任比例）、（险别对应的保额-对应已刷新险别金额）二者取小值。商业险未决刷新金额（除商业三者险）=（险别对应损失金额-交强已刷新金额（见下面列表）*责任比例）、（险别保额-对应已刷新险别金额）二者取小值交强已刷新金额：车上乘客、司机在标的车全责时扣除120000非全责时扣除12000车上财产、本车车损在标的车全责时扣100非全责时扣除2000。,车险估损案例描述,事故类型：双方事故主车责任：标的车主责实际损失：标的车、三者车、车上司机（伤）、三者人员（亡）、路面财产、主车车上货物（未投保车上货物责任险）系统具体操作：报案环节：“损失类别”勾选“本车车损”、“第三者车辆损失”、“第三者其它财产损失”、“本车车上司机伤亡”、“本车上财产损失”（未投保该险别）查勘环节：事故类型：双方事故商业险赔偿责任：主责标的车选择“重大赔案标识”为是，“重大损失预估金额”为10000三者车选择“重大赔案标识”为否三者财产选择“重大赔案标识”为否主车车上财产选择“重大赔案标识”为否定损核损标的车核损金额9000三者车核损金额3500三者财产核损金额500标的车追加金额1000人伤跟踪三者人员，共跟踪1次，“伤情类型”为“伤”，跟踪金额为5000主车车上司机，共跟踪两次，第一次跟踪“伤情类型”为“伤”，跟踪金额为8000，第二次跟踪“伤情类型”为“亡”，跟踪金额为400000,当损失项核赔通过后其对应的估损清零,本车车上司机跟踪金额400000伤情类型为亡交强：0商业:车上司机估损=min(max（本次跟踪金额-三者车交强险剩余赔偿限额,0）*责任比例,车上司机赔偿限额)=min(max（400000-120000,0）*0.7,150000)=150000共计：交强7253.94=三者车损失1720.67+三者其它财279.33+三者人伤5000+三者人亡253.94商业157564.19=车损5600+三者车损失1245.53+三者其它财350+三者人184.33+车上司机150000,本车追加金额1000商业:本车估损=（本次估损-三者车交强险剩余限额）*责任比例=（1000-0）*0.7=700交强：0共计：交强2279.33=三者车损失1720.67+三者其它财279.33+三者人伤25.39+三者人亡253.94商业9387.19=车损5600+三者车损失1245.53+三者其它财350+三者人184.33+车上司机1823.00,三者人伤跟踪金额5000伤情类型为伤交强：三者人伤估损金额=min（第三者人伤跟踪报告估损金额合计，交强险有责剩余赔偿限额10000）=min（5000，10000）=5000商业：三者人伤估损金额=（max（第三者人伤跟踪报告估损金额合计三者人伤剩余赔偿限额，0），商业三者险赔偿限额）*责任比例=max(5000-5000,0)*0.7=0共计：交强7253.94=三者车损失1720.67+三者其它财279.33+三者人伤5000+三者人亡253.94商业9387.19=车损5600+三者车损失1245.53+三者其它财350+三者人184.33+车上司机1823.00,路面财产核损金额500交强：交强险估损金额=min（第三者车损物损核价金额合计，交强险财产损失剩余赔偿限额）=min（3500，2000-1720.67）=279.33商业：三者车估损=（max（第三者车损物损核价金额合计标的车交强险财产损失剩余赔偿限额2000，0），商业三者险赔偿限额）*责任比例=max(500-(2000-1720.67-279.33),0)*0.7=350共计：交强2279.33=三者车损失1720.67+三者其它财279.33+三者人伤25.39+三者人亡253.94商业8687.19=车损4900+三者车损失1245.53+三者其它财350+三者人184.33+车上司机1823.00,本车车上司机跟踪金额8000伤情类型为伤交强：0商业:车上司机估损=max（本次跟踪金额-三者车交强险剩余赔偿限额,0）*责任比例=max（8000-10000,0）*0.7=0共计：交强7253.94=三者车损失1720.67+三者其它财279.33+三者人伤5000+三者人亡253.94商业7564.19=车损5600+三者车损失1245.53+三者其它财350+三者人184.33+车上司机0,本车核损金额9000商业:本车估损=（本次估损-三者车交强险）*责任比例=（9000-2000）*0.7=4900交强：0共计：交强838.00=三者车损失279.33+三者其它财279.33+三者人伤25.39+三者人亡253.94商业7275.99=车损4900+三者车损失184.33+三者其它财184.33+三者人184.33+车上司机1823.00,双方事故、主车主责-本车重大查勘10000商业:本车估损=（本次估损-三者车交强险）*责任比例=（10000-2000）*0.7=5600交强：0-三者车3000非重大案件不更新-三者其它财1000非重大案件不更新-本车财500非重大案件不更新共计：交强838.00=三者车损失279.33+三者其它财279.33+三者人伤25.39+三者人亡253.94商业7975.99=车损5600+三者车损失184.33+三者其它财184.33+三者人184.33+车上司机1823.00,机动车交通事故责任强制险838.00机动车损失保险1162.56机动车第三者责任保险553.00机动车车上人员责任险(驾驶人)1823.00机动车车上人员责任险(乘客)1823.00车上货物责任险1000.00报案选择：本车损失、三者车损失、三者其它财、三者人、司机、本车财（未投保该险别）本车损失商业车损1162.56三者车损失交强279.33+商业184.33三者其它财交强279.33+商业184.33