浅谈糖皮质激素在皮肤科的使用

1,浅谈糖皮质激素在皮肤科的使用,2,天疱疮,3,如何合理使用糖皮质激素,一、治疗适应证及禁忌症掌握是否准确。二、品种及给药方案选用是否正确、合理。三、如何避免药物的副作用。,4,糖皮质激素治疗的适应症,1、用激素后迅速控制病情，停药后一般不复发，此类疾病大多病因明确，急性病程，激素短期使用。如：药疹、过敏性休克、急性血管性水肿、接触性皮炎、重症多形红斑、中毒性表皮坏死松解症等。,5,糖皮质激素治疗的适应症,2、病情严重，用激素虽不能根治，但在很大程度上可控制病情发展或缓解症状，如不用激素可能危及生命。此类疾病大多病因不明确，慢性病程，激素需长期使用。如：天疱疮、系统性红斑狼疮、红皮病、蕈样肉芽肿、结节病等。,6,3、作为一种应急措施控制症状，以其他疗法为主，激素一般短期使用。如：过敏性紫癜（腹痛型）、麻风反应、急性荨麻疹、结节性红斑、带状疱疹（发病初期）。,糖皮质激素治疗的适应症,7,糖皮质激素治疗的绝对禁忌症,1、严重的、全身性的霉菌感染2、既往病史中，已知对激素有严重过敏反应。,8,糖皮质激素治疗的相对禁忌症,活动性消化性溃疡活动性肺结核新近胃肠吻合术后严重高血压严重精神病史严重糖尿病骨折及其他创伤修复期严重骨质疏松妊娠初期及产褥期寻常型银屑病水痘、麻疹、霉菌感染等青光眼,9,糖皮质激素是一把双刃剑,副作用,药理作用,10,糖皮质激素是一把双刃剑,1、临床上应用最多的药物之一；2、糖皮质激素是最强大的抗炎性反应的药物和免疫抑制剂；3、正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用；4、目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。,11,严格掌握适应证和禁忌症,急性病的治疗：适应症是主要的，禁忌症是次要的。如：过敏性休克、药疹等。慢性病的治疗：禁忌症是主要的，适应症是次要的。如：皮肌炎伴肺炎、天疱疮伴耐药金葡菌的感染、红皮病伴糖尿病等。,12,严格掌握适应证和禁忌症,可用可不用的时候：有禁忌症就不用，没有禁忌症就可以用。如：带状疱疹（发病初期）、轻中度的药疹、轻中度的接触性皮炎。如不使用可能危及生命的时候：有禁忌症也要用，密切观察激素的副作用。如：骨折患者伴重症药疹等。无指征滥用：如：湿疹、寻常型银屑病有指征不敢用：如：芒果皮炎,13,合理制订糖皮质激素治疗方案,1、品种的选择2、用药剂量及用药途径的选择。通常用药途径以口服为主，静滴适用于抢救和口服不便者，因患者依从性的问题和经济效益，住院患者一般静滴，供静滴的制剂一定为水溶性制剂不能用混悬液，混悬液用于局部注射，静滴制剂一般效价较口服制剂高，当患者要出院时，由静滴等量换为口服制剂，也相当于减量了。如效果不佳或过敏可更换品种及用药途径。应根据疾病种类及病情轻重程度及病情变化适时调整。如：天疱疮、虫咬皮炎。,14,表1常用糖皮质激素类药物比较,注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计,15,特殊情况下激素品种的选择,妊娠和哺乳胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血与脐带血强的松龙浓度之比为10:1；地塞米松可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低，不到新生儿内源性皮质醇的1/10。孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松，慎用地塞米松。,16,特殊情况下激素品种的选择,1、有水钠潴留、高血压：选用甲强龙，地塞米松，不宜用氢考，氢考对水盐代谢影响最大。2、有肝病：选用甲强龙、琥珀酸氢化可的松（可的松和强的松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙才能生效，故严重肝功能不全患者只宜使用琥珀酸氢化可的松或甲强龙）。3、有糖尿病、胃溃疡：选用氢考4、隔日疗法：选用强的松、甲强龙（为减轻长期用药引起的对HPA轴的影响，宜选用中效制剂，不能用长效制剂）。5、冲击疗法：首选甲强龙、次选地塞米松,17,特殊情况下激素品种的选择,6、氢考的乙醇制剂中含有50乙醇，故必须充分稀释至0.2mg/ml后供静脉滴注用，有酒精过敏者、中枢神经系抑制或肝功能不全者应慎用，不宜用于妇女和儿童，需用大剂量时应改用氢化可的松琥珀酸钠。7、强的松价格便宜，副作用适中，是长期口服制剂的首选药物，也是激素类药物等量换算的标准。8、泼尼松龙乙醇制剂，又名氢化泼尼松，为国产中效制剂，即将上市，因含高浓度乙醇，只能静滴，且使用前要充分稀释，液量大，药量小，单位时间内入药量小，起效慢，不能用于抢救。9、泼尼松龙醋酸酯混悬液吸收缓慢，常用于局部封闭治疗斑秃或囊肿型痤疮或瘢痕疙瘩。,18,特殊情况下激素品种的选择,10、甲强龙琥珀酸钠制剂为水溶性，副作用较小，常作为冲击疗法的首选制剂。11、甲泼尼龙醋酸酯因分解缓慢，作用较持久，可用于肌内注射可达到较持久的全身效应。12、甲泼尼龙使用苯甲醇作为局部止痛剂，因其高浓度可引起溶血及注射部位硬结，禁用于儿童肌肉注射。13、甲泼尼龙可因剂量累积而引起严重中毒性肝损伤甚或死亡，发生率为0.8%，累积剂量小于8g相对较安全，注意检测肝功能。,19,特殊情况下激素品种的选择,14、地塞米松抗炎作用强，静脉给药，起效快，用药1520分钟发挥作用，常用于危重患者抢救，也可短期静滴使用。15、本品易引起精神症状，不宜用于狼疮性脑病患者。16、又名氟美松，为含氟的激素有肌肉毒性，不能用于皮肌炎。,20,超强效激素-得宝松,每月肌肉注射一次，既方便又可维持疗效,对基层医生有吸引力。药效维持一个月,同时HPA轴受抑，连续几次体内生理曲线呈直线，危害可想而知不得用于静脉注射或皮下注射，小片、早期皮损局部应用尚可，不可长期反复使用。,21,与免疫抑制剂的联合应用,1、单用糖皮质激素效果不佳时。2、使用糖皮质激素有禁忌症时。3、在糖皮质激素减量过程中，不能顺利减量时。,22,糖皮质激素类药物使用的一般原则,1、个体化用药个体对糖皮质激素代谢率不同，其药效亦存在个体差异，如甲状腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率高，半衰期短，所需的剂量亦增大；反之，肝肾功能不全者对激素代谢率低，半衰期长，所需的剂量则相对较小。近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性糖皮质激素的作用，所需的剂量亦增大。口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度，所需的剂量则相对减少。,23,糖皮质激素类药物使用注意事项,从足量开始逐渐减量选择合适的剂型、剂量、疗程及具体方法冲击治疗的适应症、禁忌症及具体方法长期用药应寻找最适合的最小维持量预防不良反应出现不良反应应及时处理出现反跳现象或停药症状应及时处理撤停药的指针严格掌握禁忌症、适应症,24,糖皮质激素类药物使用的一般原则,2、正确评价糖皮质激素的疗效激素的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作用，往往给病人和医生造成假象，因此不能仅依据患者的主观感觉作为判断疗效的标准，必须结合临床、必要检查给予正确评价。,25,糖皮质激素类药物使用的一般原则,3、足量开始，开始使用时根据患者体重、病种不同、病情轻重给足量。一般轻中：0.51mg/kg/d，如：病情不重的SLE，带状疱疹（发病早期）中重：1mg/kg/d，60mg/d如：接触性皮炎，虫咬皮炎，药疹重度：1mg/kg/d，60120mg/d如：天疱疮，重症药疹总之，剂量个体化，以控制病情为准，小儿按1mg/kg/d，如使用23d症状未能控制，则可将剂量增加25%100%，以尽早控制病情，如寻常型天疱疮，最好一次用到位，如梯步增加，不能控制病情，反而用量更大。,26,糖皮质激素的给药方法,短期给药(疗程短于2周):可以3次/日长期给药:大剂量2周内3次/日,以后改顿服小剂量不应3次/日给药隔日顿服:将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗。冲击疗法：短期内静滴超大剂量，然后迅速减量，以减少长期正规使用激素的副作用。,甲强龙8001000mg,3-5天用于常规治疗无效的天疱疮、SLE、皮肌炎安全不抑制HPA轴,不产生骨质疏松,可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死致死性心律失常、原因不明的突然死亡。,27,糖皮质激素的给药方法,每日分次给药有助于控制症状，多用于病情活动期的初始治疗时。当病情稳定后，激素调整为每日晨起一次顿服。隔日疗法对需长期口服激素治疗的患者向言，可减少副作用。,28,糖皮质激素的给药方法,某些病情较轻的急性自限性疾病，如药疹、接触性皮炎等，使用中等剂量,1mg/kg/d，可一周左右，直接停药。某些病情重的急性自限性1mg/kg/d疾病，如重症药疹、重症多型红斑、中毒性表皮坏死松解症等，开始剂量可大些，1mg/kg/d，症状控制后，每35天减量一次，每次减基量的20%，逐渐停药，总疗程约一个月。某些急性危及生命的疾病，如：过敏性休克、血管性水肿伴喉头水肿等，可短期使用大剂量，地塞米松1015mg静推，如症状未缓解，可重复使用，使患者度过危险期，病情缓解后可尽快减量停药。,29,糖皮质激素的给药方法,某些病程长，皮疹广泛的疾病，使用激素可缩短病程，控制病情发展。如：疱疹样脓疱病、变应性皮肤血管炎等，可使用中等剂量1mg/kg/d，但减量缓慢，疗程23个月。某些病情严重的慢性病，需长期甚至终身，如：天疱疮、SLE、皮肌炎等，开始用足量，再逐渐减量，维持治疗。,30,糖皮质激素减量原则,疗程30mg5-10mg/w20mg2.5-5mg/2-4w10mg维持剂量原则：后一次减量比前一次减量，减的量小，间隔时间加长，每次减量均不宜超过基量的1/41/6,基量大可减快些，基量小可减慢些，20mg减1/10。,增加投药日剂量的同时开始撤减不服药日的剂量，保证24h总量不变，最初每次减少510mg，当减至每日20mg时应每次减少2.5mg，直至不服药日完全停用为止。,如:每日30mg30mg30mg35mg25mg40mg20mg42.5mg17.5mg45mg15mg47.5mg12.5mg,31,糖皮质激素不良反应及其并发症的防治,1、严格掌握适应证和禁忌症，患者已存在与糖皮质激素副作用相关的疾病时，慎重衡量应用糖皮质激素的利弊。2、能外用不内用。3、皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关，在保证疗效的前提下，尽量减少糖皮质激素的用量与使用时间。成人强的松每日7.5mg很少引起副作用，如15mmg其发生率则增多。一般用药2周产生副作用的机会则很少，除非患者具有使用激素的危险因子。,32,糖皮质激素不良反应及其并发症的防治,4、常规采用的预防糖皮质激素副作用的措施低钠高钾高蛋白饮食戒烟、酒注意补钾：根据激素的用量及体重确定补充的剂量，12.0g/d静滴或0.51.0gbid口服补钙及维生素D：碳酸钙D3600mgbid双磷酸盐或降钙素用于已有骨质疏松的患者处于生长发育期的婴幼儿及青少年还应补充锌剂，并保持适当体育锻炼，特别是纵向运动以利骨骼生长。抗酸药：法莫替丁片20mgbid质子泵抑制剂及胃粘膜保护剂适用于激素用量较大或已有胃病的患者。,33,糖皮质激素不良反应及其并发症的防治,5、用药之前，特别是大剂量之前，常规检测血糖，否则不能判断是激素导致的糖尿病还是患者本身有糖尿病。用药期间应定期检测血糖，发现血糖升高时应尽可能减低皮质激素用量，进行低碳水化合物饮食控制，一般只须停药或逐渐停药，经数月后可以恢复正常，如无效可加用胰岛素予以治疗。6、用药期间还应定期检测血压、体重、血电解质、粪潜血等，如有异常，相应处理。7、进行眼科检查，早期发现激素导致的白内障。8、长期大剂量应用时，还应注意定期行双侧髋关节X线片检查及骨密度测定，必要时行MRI检查以便早期发现股骨头坏死及骨质疏松，预防病理性骨折。,34,糖皮质激素不良反应及其并发症的防治,9.诱发和加重感染目前多不主张在应用皮质激素治疗过程中，并用抗生素来预防感染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生，避免受凉；较难发现，提高警惕，观察口腔黏膜、大便的性状、皮损的变化、检测体温，注意询问有无咳嗽、咯痰等；一旦出现感染，需即查清感染的性质，选择敏感的药物进行治疗，达到迅速控制，如肺结核或肺炎应定期行胸部X线片等相关检查。血常规检测示血像升高，不能表明有细菌感染。死亡率极高。10、一旦发生严重副作用，及时撤停糖皮质激素。,35,糖皮质激素不良反应及其并发症的防治,11、避免与加重其副作用的药物联用致溃疡药物：非甾体解热镇痛药：阿斯匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、布洛芬（芬必得）等。致感染药物：1、免疫抑制剂：环孢菌素、环磷酰胺、甲氨喋呤；2、疫苗：麻疹减毒活疫苗、乙型脑炎减毒活疫苗等。致高血糖药物：噻嗪类利尿药：氯噻嗪、氢氯噻嗪（双氢克尿塞）等。致精神症状药物：三环类抗抑郁药：丙米嗪、氯米帕明(氯丙咪嗪)、阿米替林(依拉维)、多塞平(多虑平）等。致水肿药物：蛋白质同化类激素：苯丙酸诺龙、雄烯二醇、乙烯雌醇等。致过度失钾：排钾利尿药（如噻嗪类或呋噻类）：双氢克尿塞、速尿等。,36,血中氢化可的松浓度g/dl,20,睡眠,40,20,8,12,16,24,4,8,上午610时分泌达高峰（约20g/100ml）午夜12时分泌为最低峰（约5g/100ml）,血中氢化可的松浓度昼夜分泌规律（8例正常男子平均值）,37,糖皮质激素撤药症候群,正常成人每天皮质醇分泌量5-25mg，分娩、大手术时皮质醇生理分泌量75150mg/d,术后2448h恢复正常。如长期使用激素，HPA轴受抑制，在应急状态下，不能分泌需要量的激素，严重者可出现急性肾上腺皮质机能不全。,38,糖皮质激素撤药症候群-反跳现象,反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，根据病情轻重，可按初治方案再次用药，若减药过程中出现复发，则糖皮质激素剂量应加倍，病情控制后再开始减药。,39,戒断综合征：精神上或症状上对激素的依赖性，临床上既无原发病复发的表现，也无HPA轴抑制的依据。有些HPA轴功能正常的患者仍具有撤药症候群的表现，系由于机体组织已习惯于高水平的皮质激素，即使有正常水平的皮质激素，患者仍处于相对的肾上腺皮质功能不全的状态。,糖皮质激素撤药症候群-戒断综合征,40,糖皮质激素撤药症候群-停药反应,停药反应：停药过程中（特别是突然停药）或停药12年内遇紧急情况出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退发热、肌痛、关节痛、全身无力等；重者发生急性肾上腺皮质机能不全，临床以头晕、呕吐、休克、低血糖性昏迷等类似肾上腺危象的表现，一旦发生应即按肾上腺危象抢救，以糖皮质激素治疗为主，辅以补液、抗休克及对症治疗。,41,长期用药选用中效制剂，不可用长效制剂。长期用药后，停药需缓慢地减量，不可骤然停药。注意与糖皮质激素的副作用或疾病复发相鉴别。长期大剂量使用后可出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛等，予适当的鼓励和消除顾虑，激素慢慢减量后可恢复，不要自行减量甚至停药，后果严重。应尽量模拟生理性激素分泌周期服药，减轻对HPA轴的抑制，初始剂量8:00前