《传出神经药物麻醉》PPT课件.ppt

第5章传出神经系统药理概论(Pharmacologicalintroductionoftheefferentnervoussystem)一、传出神经分类1.胆碱能神经(cholinergicnerve)2.去甲肾上腺素能神经(noradrenergicnerve)3.肠神经系统（entericnervoussystem）有认为autonomicnervoussystem的一部分。提供局部反应，参与肠道功能的调节。二、传出神经递质Transmitter,1.乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）合成：胆碱乙酰化酶；贮存：囊泡(vesicle)；释放：胞裂外排(exocytosis)；消除：乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase，AChE）2.去甲肾上腺素（noradrenaline，NA；norepinephrine，NE）合成：酪氨酸羟化酶；贮存：囊泡；释放：胞裂外排；,消除：（主）神经末梢再摄取；（次）组织摄取和酶代谢（MAO，COMT）三、传出神经受体(receptor)乙酰胆碱受体(acetylcholineR)MuscarineR,M-R：M1、M2、M3、M4、M5。NicotineR,N-R：Nm和Nn受体(表5-2)肾上腺素受体(adrenalineR，adrenoceptor)-R：1和2；-R：1、2和3(表5-3)。四、突触（synapse）,突触前膜、突触后膜和突触间隙；突触前膜2和受体对递质释放的调节作用。五、传出神经的生理功能（表5-6）1）特殊效应器官以什么神经支配为主？心血管：，内脏平滑肌和腺体分泌：2）特殊受体如何分布？1，2，1，Nm和Nn，M2,M3,例：1受体激动剂：2受体激动剂：1受体激动剂：M受体激动剂：AChE抑制剂：,第6章胆碱受体激动药（cholinoceptoragonists）一、M-和N-胆碱受体均可激动的药物乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）醋甲胆碱（methacholine），亦称：乙酰甲胆碱卡巴胆碱（carbachol），亦称：氨甲酰胆碱二、M-胆碱受体激动药物贝胆碱（bethanechol）毒蕈碱（muscarine）毛果芸香碱（pilocarpine，匹鲁卡品）,【来源】南美洲【特点】M受体激动药，穿透力好，全身给药作用广泛，仅局部滴眼，用于青光眼降低眼内压和虹膜炎。1.缩瞳2.降低眼内压3.调节痉挛【注意】避免该药吸收后的不良反应：眼痛，大量腺体（尤唾液腺和汗腺）分泌，胸闷和腹痛腹泻。,三、N-胆碱受体激动药物烟碱（nicotine）山梗菜碱（lobeline，洛贝林）,第七章抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药一、抗胆碱酯酶药（anticholinesterasedrugs）难逆性AchE抑制剂：有机磷杀虫剂和战争毒剂敌百虫，敌敌畏，乐果，马拉硫磷，沙林，塔崩，梭曼，易逆性AchE抑制剂新斯的明（neostigmine，prostigmine）【来源】【特点】,1.季铵化合物，穿透力低，po吸收少，难透过血脑屏障和血眼屏障。2.作用原理有三：可逆性抑制AChE；促进运动神经末梢释放Ach；直接激动Nm受体。【临床应用】1.重症肌无力治疗：改善症状。选择性靶点。2.腹气涨和尿潴留（机械性不用）3.阵发性室上性心动过速4.对抗胆碱受体阻断剂过量吡斯的明，依酚氯铵，安贝氯铵,毒扁豆碱（physostigmine，eserine，依色林）【特点】可逆性ChE抑制剂，穿透力好，水溶液不稳定，刺激性强，仅眼科使用。加兰他敏（galanthamine）和石杉碱甲（huperzine）【特点】可逆性ChE抑制剂，传透力较好，用于重症肌无力和老年性痴呆。他克林(tacrine)【特点】CNS性AchEI,第8章M胆碱受体阻断药M-cholinoceptorblockingdrugs一、阿托品类生物碱(一)来源:颠茄、曼佗罗、洋金花、莨菪，等植物。(二)药物阿托品（atropine）【药效学特点】作用与机体胆碱能功能状态有关，对M受体亚型的选择性低，但存在明显靶器官选择性。1.抑制腺体分泌：M3，小剂量；敏感性顺序：汗腺、唾液,腺泪腺支气管腺胃腺。应用：麻醉前给药，严重流涎和盗汗。2.松弛内脏平滑肌：M3，中剂量；敏感性取决于迷走神经张力；器官敏感顺序：胃肠和膀胱胆道和输尿管平滑肌支气管平滑肌子宫平滑肌。应用：胃肠解痉和膀胱刺激征；胆绞痛和肾绞痛（加吗啡类镇痛药）3.对眼的作用：M3，大剂量或局部滴眼，作用与毛果芸香碱相反：扩瞳，升高眼压，调节麻痹。持续作用时间长.应用：虹膜睫状体炎；眼底检查和验光配眼镜。,4.心血管系统影响：与迷走神经张力有关。正常人普通剂量:突触前膜M1-R阻断，HR；病态:使过慢的心率和房室传导加快（M2）；大剂量扩张血管。应用：缓慢型心律失常和房室传导阻滞的治疗。5.CNS作用：中毒剂量，先兴奋后抑制。超极量应用：感染中毒性休克和有机磷酸酯类中毒抢救。【药动学特点】穿透力好，分布广泛，半衰期短(3-4小时)，大部从尿排泄。【不良反应】多，轻；易中毒但较少致死亡。,1.腺体分泌抑制所致不良反应2.眼的不良反应3.心脏不良反应【禁忌症】青光眼，前列腺肥大。夏用防中暑。山莨菪碱（anisodamine），654，654-2【特点】穿透力差，不易入中枢；抑制腺体分泌作用和眼作用远小于阿托品；,血管和内脏平滑肌解痉作用选择性相对较高；兼有抗钙和抑制血小板聚集作用。【应用及注意事项】代替阿托品用于感染中毒性休克和内脏绞痛。禁忌症痛阿托品。东莨菪碱（scopolamine）【特点】对腺体和眼的作用强；平滑肌作用较弱；中枢作用主要为抑制。,【应用】代替阿托品用于麻醉前给药有机磷酸酯类中毒的解救；晕动病；震颤麻痹二、阿托品的合成代用品（一）扩瞳药后马托品（homatropine）、托吡卡胺（tropicamine）和优卡托品(eucatropine)（二）解痉药普鲁苯辛（propantheline，溴丙胺太林）（三）M1-R选择性阻断药哌仑西平（pirenzepine）抗消化性溃疡和治疗某些肺阻塞性疾病。（四）平喘：异丙托溴铵（ipratropiumbromide）（五）抑制膀胱刺激：托特罗定（tolterodine）,第九章N胆碱受体阻断药临床应用为Nm受体阻断药，又称骨骼肌松弛药。一、发展史箭毒（Curarine）南美洲打猎和战斗；16世纪SirWalterRaleigh带回欧洲；1805确定为季铵化合物；1856证明作用点；1932纯品用于破伤风和CNS肌痉挛治疗；1935确定结构和提出与接受物质作用，受体占领学说诞生；1949Gallamine和Succinylcholine合成，1982年用于临床；1990s,合成系列Curarine样和类固醇类骨骼肌松弛药。,二、Nm受体结构和神经-肌肉兴奋传递【Nm受体结构】【神经-肌肉接头和功能】三、骨骼肌松弛药的化学结构、分类和作用机制化学结构季铵类所有肌松药均具有类似Ach的双胆碱结构琥珀酰胆碱是由末端相连的2个胆碱分子组成箭毒类似物由闭合式双Ach结构组成包括：（苄）异喹啉类（Isoquinolines）甾体类（Steroids）,分类：1.去极化型肌松药琥珀胆碱（scoline，司可林）2.非去激化型肌松药筒箭毒碱类似物作用机制：1.去极化型肌松药：1）Phaseblock（depolarizing）：激动Nm和阻止通道关闭。2）Phaseblock（desensitizing）：特点类似非去极化型肌松药，AchEI对抗。2.非去激化型肌松药：,1）竞争性阻断N2-R（主要），Ach和AchEI可对抗。2）阻断突触前膜N-R和/或阻断突触前膜Na+通道，干扰Ach释放。四、肌松药的药效学特点1.去极化型药琥珀酰胆碱a.骨骼肌松弛作用：特点：先簇状不规则收缩，后麻痹；作用快而短；作用分为两相；神经强直刺激或串刺激肌肉收缩恒定，但幅度减小；强直刺激后再单刺激肌肉收缩不出现易化。b.心血管作用：特点：低剂量，HR，收缩力，阿托品对抗之；高剂量，HR，收缩力；原因分析,c.高钾血症：与骨骼肌细胞持久去激化有关。后果：d.眼内压增高：特点：快、短；原因：眼外肌痉挛和/或脉络膜血管扩张。e.胃内压增高：部分病人可发生。后果：f.肌痛：发生率可达20%；原因：g.其他：恶性高热（Malignanthyperthermia）；促组织胺释放，作用远小于氯化筒箭毒碱。2.非去极化型药a.骨骼肌松弛特点：肌松前无肌束收缩；作用持,续时间较长；AchEI拮抗其作用；神经强刺激或串刺激均出现肌肉收缩衰减；强刺激后再单刺激，肌肉收缩易化。b.心血管作用：与神经节N1-R和心脏M-R阻断及某些药促进组织胺释放的综合结果有关。大剂量BP，HR。五、药物代谢动力学共同点：极性化合物，只能注射给药，Vd接近细胞外液容积，穿透力差，血浆蛋白结合率低。1）去极化型药琥珀酰胆碱主要被AchE代谢成琥珀酰单胆碱琥珀酸和胆碱。2）非去极化型药,a.呈二相式消除。b.甾体类肝脏代谢成3-OH和/或17-OH代谢物。c.作用时间长的药物主要从肾脏排泄d.作用时间短的药物主要多依赖肝脏代谢和胆汁排泄e.阿曲库铵和顺式阿曲库铵主要经Hofmann代谢f.米库铵主要由AchE代谢六、药物相互作用1.麻醉药增强非去极化型肌松药的肌松作用顺序：异氟醚七氟醚地氟醚安氟醚氧化亚氮巴比妥盐（注射）苯二氮卓类（注射）阿片类。,2.抗生素氨基糖苷类抗生素增强作用；四环素类；多粘菌素类；林可和氯林可霉素类。3.钙通道阻滞剂4.镁离子5.局部麻醉药增强作用6.奎尼丁类似局麻药，抗心律失常剂量无影响7.肌松药间的相互作用两类肌松药间的对抗作用七、疾病和年龄对肌松药的影响1.重症肌无力病人非去极化型药作用2.老人肝肾对药物处理能力，非去极化型药作用,3.严重烧伤和上运动神经元疾病非去极化型药作用八、肌肉松弛药的拮抗剂1.胆碱酯酶抑制剂（Cholinesteraseinhibitors）新斯的明（Neostigmine），吡啶斯的明（Pyridostigmine）和依酚氯铵（Edrophonium）拮抗非去极化型药作用。注意米库氯铵的特殊情况。注意不良反应的发生部位。注意合用M-R拮抗剂。2.钾通道阻滞剂4-氨基吡啶,第10章肾上腺素受体激动药【化学结构和分类】分类标准不同,分类不同。-苯乙胺和儿茶酚胺（catecholamine，CA）【按结构分类及特点】1.CA：肾上腺素（Adr，E）、去甲肾上腺素（NA，NE）、异丙肾上腺素（ISP）、多巴胺（DA）和多巴酚丁胺（dobutamine）。po破坏，难入CNS，易被重摄取和酶破坏；作用快、强、短。2.非CA：特点基本相反。,【学习要点】是否CA？什么受体激动剂？受体分布在什么地方？一、去甲肾上腺素（noradrenaline，norepinephrine）【特点】CA：1和2强，1中，2几无。1.心脏：1，兴奋，收缩力，传导，输出量，HR，SP。2.血管：皮肤、黏膜和内脏血管：1，兴奋，外周阻力，DP。结果：平均血压，致在体反射性迷走神经兴奋，HR。【应用】,1.神经源性或药物性休克及低血压2.上消化道出血【不良反应】1.外漏致局部组织缺血坏死2.急性肾衰二、去氧肾上腺素（phenylephrine，neosynephrine，新福林）【特点】非CA，1受体激动强。用于升压，治疗阵发性室上性心动过速和扩瞳检眼底。,三、异丙肾上腺素（isoprenaline，isoproterenol，isp）【特点】合成CA，1和2受体作激动作用强，受体几无作用。2受体敏感性高于1受体。1.心脏：1，收力，传导，输出量，心率。2.血管：骨骼肌血管2受体激动，扩张，外周阻力。平均血压。3.支气管平滑肌：2受体，激动，舒张。4.代谢：弱。【临床应用】1.心脏骤停,2.房室传导阻滞和心动过缓3.治疗支气管哮喘【不良反应】心悸、低血压、心律失常、受体脱敏。四、多巴酚丁胺（dobutamine）【特点】合成CA，1受体激动选择性，正性肌力作用强于正性频率作用。五、肾上腺素（adrenaline，epinephrine）【特点】,CA，1和2受体作用异丙肾上腺素，1和2受体作用去甲肾上腺素1.心脏：似ISP2.血管：皮肤、黏膜和内脏血管似NA；骨骼肌血管似ISP。血压特点：后继性血压下降3.支气管：平滑肌：似ISP，舒张；黏膜血管：收缩，渗出。4.代谢：促进糖和脂分解。【应用】1.心脏骤停,2.过敏性休克3.支气管哮喘4.局部止血和延长局部麻醉药的作用【不良反应】同ISP和NA。六、麻黄碱（ephedrine，E）非CA，促NA释放，作用似Adr，但慢、弱和久，快耐性。【应用】1.防治低血压2.消除鼻塞和局部止血,3.支气管哮喘4.荨麻疹【不良反应】CNS兴奋，心悸，快耐性。七、多巴胺（dopamine，DA）【特点】CA，主激动DA受体，次1受体，大剂量（高浓度）激动受体。1.心脏：收缩力大于HR。2.治疗量扩张内脏血管，尤肾血管扩张，肾球滤过率增加；大剂量激动受体。,【应用】抗休克和急性肾功能衰竭。【不良反应】过敏，心悸，恶心等。,第11章肾上腺素受体阻断药第一节受体阻断药（adrenoceptorblockers）酚妥拉明（phentolamine，regitine）【特点】竞争性1和2受体阻断药兼组织胺样和乙酰胆碱样作用。1受体阻断：外周血管扩张，BP；2受体阻断：交感神经兴奋，