交叉韧带重建后康复

.,膝交叉韧带重建术后康复,上海市第六人民医院康复医学科马燕红,.,前交叉韧带的解剖特点,起胫骨隆突的前内方止股骨外髁内侧面的后方作用对抗胫骨前移86%关节囊及其韧带复合体防止膝过伸和过度旋转,.,生物特点,两束纤维前内支后外支伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝90度时两束交合在一起。接近屈膝90度时，前内支越来越紧张，而后外支逐渐松弛。在伸膝过程中始终有一定比例的韧带纤维束保持紧张阻挡韧带前移。,.,血液供应,膝中动脉的供应韧带骨附着处髌下脂肪垫膝外和膝下动脉关节滑液提供的营养,.,神经支配,主要由胫神经的一部分降末支支配。本体感觉感受器1-2%股骨和胫骨韧带附着韧带长度和张力感受器中枢关节位置运动、组织形变的信息反射性神经肌肉反馈机制脊髓反射、认知计划、脑干平衡对运动进行快速调节来正确判断肢体的空间位置保持适当的肌肉张力协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应。,.,替代材料,移植的替代材料自体韧带带骨髌韧带、半腱肌半膜肌异体韧带跟腱、髌韧带假体材料人工韧带、韧带增强装置在血管化和塑形期中起保护作用强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带，单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%，四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度为前交叉韧带的250%-300%。,.,固定,移植物与骨组织的愈合有两种基本形式一种是软组织和骨的愈合一种是骨与骨的愈合在移植物与骨组织的愈合前其强度主要与固定有关，固定的牢固程度与不同的固定方法、移植物的质量、在骨隧道中的挤压力、螺丝钉和骨组织的接触面积以及外力的方向有关。骨-髌韧带-骨采用界面螺钉进行固定四股半腱肌肌腱缝线钢板进行固定效果相似,.,移植韧带,移植物的韧带化（ligmentization）炎症反应、血运重建、纤维化、重塑强度变化：强弱逐渐增强术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，但是移植物受到的应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生断裂或松弛。,.,功能训练的计划和进展速度,手术方法、移植物的强度、固定可靠度对于创伤小、移植物强健的重建术后的运动和载重进程可以加快。早期运动使愈合的韧带的疤痕较强壮、排列较好，可能牵张和伤害修补的组织。保护愈合的组织-以固定或限制活动避免孪缩或萎缩-有控制的活动,.,康复进程,三个阶段最大保护期术后0-6周重点是重获关节活动度，肌肉收缩练习与早期负重中度保护期术后6-12周以提高肌力，恢复日常生活为重点恢复期术后12-20周逐渐恢复运动,.,术后成功康复的关键,功能训练移植韧带保护保护不运动运动不保护,有条件的运动,.,康复治疗的任务,重获RegainROMstrength代偿Compensateproprioceptionmodify,.,膝关节正常功能活动的基本条件,静态稳定结构关节活动度肌肉力量感觉-本体感觉,.,康复进程安排,早期：重获ROM肌肉控制中期：肌力日常生活后期：恢复运动,.,关节活动度训练技术,ROM是其他训练的基础关节活动度目标：ACLPCL第二周末0-90第四周末0-1200-90第六周末0-1300-120,.,关节活动度训练技术,1.膝关节屈曲方法被动运动徒手、CPM、Wallslide助力运动徒手、器械主动运动固定自行车ACL：主动助力屈曲，30-0被动伸直PCL：被动、重力助力屈曲,.,膝关节被动运动,.,Wallslide,.,关节活动度训练技术,2.膝关节伸直预防：术后休息时支具固定在伸直位治疗方法：俯卧悬吊,.,关节活动度训练技术,3.髌骨活动,.,关节活动度训练,注意事项1.早期训练，预防为主2.避免暴力3.训练时避免胫骨前、后移,.,肌力训练技术,肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素早期-预防萎缩中期恢复力量后期恢复耐力,.,肌力训练计划,ACL0-6周扶拐步行、功率车、直腿抬高6-7周开始腘绳肌抗阻、弃拐步行8-9周开始股四头肌抗阻12-16周侧向活动，本体感觉，慢跑、自行车耐力4-6月等速肌力开链训练,PCL0-8W部分负重8W股四头肌闭链练习12W开始腘绳肌抗阻、功能活动进展慢,.,肌力训练技术,常用方法：神经肌肉电刺激:生物反馈等长练习：闭链练习：双侧、单侧抗阻练习：等速练习：,.,肌力训练技术,等长练习：最早开始肌肉收缩再学习，神经肌肉控制股内侧肌有效训练=伸直位等长练习+生物反馈,.,肌力训练-肌肉等长练习,方法：1.持续6秒10秒2.等长抗阻3.多点等长PCL：0-60,.,肌力训练-直腿抬高,方法伸直-绷紧-抬腿-放下-放松对侧腿屈曲以固定骨盆不大于45早期支具保护,使用注意股直肌作用有限即使增加阻力，不能替代全范围动态肌肉训练。,.,肌力训练-闭链训练,闭锁运动链中活动，肢体的远端固定或在一个固定面上移动产生功能模式下协同收缩，同时刺激关节周围感受器，有利于改善稳定度和平衡比起高强度阻力下的开链训练，它不易引起关节、软组织的刺激承重,.,肌力训练-提踵,.,肌力训练-半蹲,.,其他闭链训练方法,上下楼梯从好上坏下坏上好下跑步器械：滑雪板、下肢闭链练习器、踏步机,.,肌力训练-开链抗阻运动,阻力：自身体重、沙袋、器械特点：全ROM的训练ACL：3M内慎行0-30股四头肌抗阻PCL：3M后腘绳肌开链抗阻,.,肌力训练-等速肌力训练,运动角速度固定阻力可变、适宜、安全股四头肌和腘绳肌同时训练肌力、耐力防剪力ACL4M以后PCL6-8M以后,多点等长短弧向心离心训练与测试,.,肌力训练,注意事项训练与日常生活活动结合避免引起明显疼痛以闭链训练方法为主ACL：腘绳肌PCL：股四头肌,膝伸肌肌力：屈肌肌力正常1：0.5ACL重建后1：1患肢肌力=80%健侧,.,本体感觉,本体感觉：位置觉肌肉的快速收缩反应肌张力调节平衡双脚、单脚、闭眼自行车跑步灵活性训练,.,本体感觉-平衡练习,.,本体感觉-固定自行车,.,本体感觉-软垫上慢跑,Cutting改变方向,.,本体感觉-肌肉灵活性训练,.,日常生活能力训练,步行训练上下楼梯训练,.,侧身上下楼梯,.,其他,1术