脑干出血护理查房

.,脑干出血的护理查房（十一月份）,吴莹,.,病史介绍,患者承忠焕，因突发头痛，呕吐，失语伴左侧肢体偏瘫约2小时入我院脑外科。后因患者明显发热，血氧饱和度下降，经会诊转入我科行进一步生命支持治疗。患者来时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约2mm，对光反射灵敏，喉部可闻及明显痰鸣音，双肺呼吸音粗，可及少许痰鸣音。既往有高血压病史。,.,病史介绍,查体：T：38.8C，HR：115次/分，R：23次/分，BP：162/87mmHg，SPO2：88%。入科后即给予鼻导管吸氧，吸痰，氧浓度为35%，吸出大量浓痰后，血氧升至99%。继予电子冰帽、冰毯等物理降温，保护脑组织。急查血常规示：白细胞：16.5109/L，其中中性粒细胞占97.1%；血气分析示：PH：7.463，PO2：112mmHg，PCO2：35.3mmHg，HCO3-：25.2mmol/L。,.,病史介绍,辅助检查CT示：左侧脑干出血，两侧脑室额角旁腔梗。X线胸片示：两侧胸腔少量积液，两肺纹理增多增粗，且边缘模糊。遵医嘱给予抗炎，止血，化痰，脱水，降颅压等对症支持治疗，现患者生命体征平稳。诊断：脑干出血，肺部感染，高血压冠心病,.,疾病相关知识,一、定义脑干出血也叫桥脑出血。桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现为病处侧面瘫，对侧肢体瘫，称为交叉性瘫，这是桥脑出血的主要临床特点。如果出血量大，则影响对侧，并出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症状;如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状，预后多不好。,.,疾病相关知识,二、病因1、高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因。2、脑干出血多由高血压导致的基底动脉中央支破裂而引起，往往在数秒到数分钟内引起昏迷、针尖样瞳孔，数小时内可死亡。有时可出现四肢瘫，去大脑强直，也可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破入第四脑室，血肿可向腹侧扩展。小的基底部出血可引起“闭锁综合征”；未累及上行网状激活系统的小出血常常没有严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好。,.,疾病相关知识,三、临床表现1、意识障碍：脑干出血昏迷为持续性，时间较长。2、瞳孔和眼球运动变化：表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等。3、去脑强直：是中脑损伤的表现。4、交叉性瘫痪：为脑干一侧性损伤的表现，中脑一侧损伤时出现同侧动力机械眼神经瘫和对侧上下肢瘫痪；桥脑一侧损伤时出现同侧外展和面神经瘫和对侧上下肢瘫痪。,.,主要护理诊断及护理措施,1、清理呼吸道无效：与患者无力排痰有关2、感染：与机体抵抗力下降有关3、有皮肤完整性受损的危险：与疾病致长期卧床有关4、营养失调低于机体需要量：与疾病导致机体消耗过多有关5、便秘：与长期卧床，年老体弱引起的肠蠕动减慢有关,.,主要护理诊断及护理措施,6、焦虑：与担心疾病预后有关7、潜在并发症：呼吸抑制8、睡眠形态紊乱：与担心疾病预后,不适应病房环境有关,.,清理呼吸道无效：与患者无力排痰有关,1、营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%。2、抬高床头30-40度，有利于患者的呼吸。3、及时清除气道内分泌物，并观察痰液的量，颜色及性质。4、遵医嘱定时给予雾化吸入，稀释痰液。5、定时翻身拍背，鼓励患者自主咳嗽，排出痰液，必要时可经口鼻腔吸痰。6、遵医嘱给予抗生素，预防感染。,.,感染：与机体抵抗力下降有关,1、保持呼吸道通畅，早期预防肺部感染。2、定时翻身扣背，及时清除气道内分泌物。3、各项治疗及护理应严格执行无菌操作，做好手卫生。4、每日空气消毒，定时开窗通风。5、加强营养，增强机体的抵抗力。6、遵医嘱给予抗炎治疗。,.,7、严密监测患者生命体征，异常及时告知医生。8、减少人员的探视。9、注意给病人保暖，防止感冒。,感染：与机体抵抗力下降有关,.,有皮肤完整性受损的危险：与疾病致长期卧床有关,1、使用气垫床，q2h给病人翻身，翻身时动作应轻柔，翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以减轻突出部位的压力。受压的骨突处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫，并且应保持四肢的功能位。2、保持床单位的清洁平整，若污染随时更换。3、减少对皮肤的局部刺激，保持皮肤的清洁干燥，每天给予温水擦浴。,.,有皮肤完整性受损的危险：与疾病致长期卧床有关,4、合理使用泡沫敷贴。若压疮形成，定时给予创面的清洁，更换敷贴。5、加强肠内、肠外营养，积极治疗原发病。,.,营养失调低于机体需要量：与疾病导致机体消耗过多有关,1、遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的流质鼻饲饮食，少食多餐。2、根据病情遵医嘱可经静脉补充营养3、积极治疗应激性消化道溃疡。4、遵医嘱使用止血药，防止营养的丢失。,.,便秘：与长期卧床，年老体弱引起的肠蠕动减慢有关,1、密切观察患者腹胀程度。2、遵医嘱给予高纤维，高维生素流质饮食，鼓励经口进食的病人多食水果，多饮水。3、按摩腹部，促进肠蠕动。4、必要时遵医嘱给予开塞露灌肠。,.,焦虑：与担心疾病预后有关,1、对病人的焦虑程度及躯体情况做全面细致的评估。尤其是对老年焦虑症患者及伴有躯体病患者的评估更不容忽视。2、加强与清醒患者的交流沟通，做好心理护理。3、帮助病人了解疾病，认识疾病的性质，消除其疑虑。4、必要时遵医嘱给予镇静剂。,.,潜在并发症：呼吸抑制,1、密切监测患者的生命体征，神志及瞳孔的变化，异常及时告知医师。2、患者应绝对卧床，并保持病室的安静。3、遵医嘱给予止血药，防止颅内出血因血块压迫呼吸中枢。4、保持大便通畅，定时排便，必要时可使缓泻剂。5、遵医嘱使用20%甘露醇快速静滴，以降低颅内压。,.,睡眠形态紊乱：与担心疾病预后，不适应病房环境有关,1、注意观察患者的睡眠及周围环境的情况。2、给患者提供安静的环境。3、护士在做各项治疗及护理时动作应轻柔。4、必要时遵