溶血性贫血概述

溶血性贫血概述,贵阳中医学院赵国静,溶血性贫血(Hemolyticanemia)定义：各种原因RBC破坏骨髓造血代偿能力贫血过程：溶血性疾患溶血性贫血,临床分类,一、红细胞内部异常所致(一)遗传性RBC膜结构或功能异常遗传性球形细胞增多症(二)遗传性RBC酶缺陷G6PD缺乏、丙酮酸激酶缺乏(三)遗传性血红蛋白病海洋性贫血、异常血红蛋白病(四)获得性红细胞膜锚连膜蛋白异常阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,二、红细胞外部因素所致：（一）免疫性因素：吸附有抗体、补体，RBC易在血管内、外被破坏，如自免溶、血型不合、新生儿溶血。（二）非免疫性因素物理和机械因素感染因素化学因素,发病机制,一、红细胞易于破坏寿命缩短（一）红细胞膜异常：1.红细胞膜支架异常:易于在单核-吞噬细胞系统内破坏2.红细胞对阳离子通透性改变红细胞内K+漏出及Na+内流增加3.红细胞膜吸附有抗体或补体易于在单核-吞噬细胞系统内破坏4.红细胞膜化学成分改变胆固醇增加而磷脂酰胆碱减少,（二）血红蛋白异常分子间发生聚集或形成结晶氧化作用破坏血红蛋白，海因小体形成（三）机械性因素瓣膜对红细胞的机械性损伤微血管内纤维蛋白条索的形成,二、异常红细胞破坏的场所（一）血管内溶血RBC在血循环破坏，见于：血型不合输血PNH输注低渗溶液,血管内溶血的过程,血红蛋白,游离血红蛋白,高铁血红蛋白,血红素,血红蛋白结合体结合珠蛋白,高胆红素血症,血红蛋白尿含铁血黄素尿(5)尿胆原排出,肾,肝脏,胆汁,肠,血液,重吸收,粪胆原,（二）血管外溶血：发生于脾、肝等单核-巨噬细胞系统见于自身免疫溶贫遗传性球形红细胞增多症原位溶血：属于血管外溶血，骨髓内的幼红细胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏。,血管外溶血的过程RBCHb血红素肝脏非结合胆红素(间接胆红素)结合胆红素肠道细菌尿胆原(4mg以下)尿胆原肾粪便粪胆原,临床表现急性溶血慢性溶血溶血类型血管内血管外起病急缓慢全身症状重、周身疼痛发热、呕吐轻微贫血有有黄疸有有肝脾肿大不明显明显尿色酱油样尿不明显并发症严重者心衰、休克胆结石急肾衰、脑水肿肝功损害,实验室检查,血象：Hb50-90g/L，严重者可低于30g/L以下。一、红细胞破坏过多的实验室检查（一）血管外溶血：尿胆原:阳性。粪内粪胆原:阳性。总胆红素升高(20umol/L)，以间接胆红素增高(15umol/L)为主。,（二）血管内溶血：尿:出现血红蛋白(尿潜血阳性)或高铁血红蛋白（急性溶血）含铁血黄素（慢性溶血）血浆内出现游离血红蛋白高铁血红素白蛋白血清结合珠蛋白显著减少或消失。,二、提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查,网织红细胞计数：增高1.5%，在5%20%之间,可高达40%。外周血：出现有核红细胞骨髓：幼红细胞明显增生(中、晚幼红细胞40%)。,三、提示红细胞寿命缩短的实验室检查,红细胞形态改变：畸形红细胞吞噬红细胞现象或自身凝集反应海因小体形成红细胞渗透性脆性增加红细胞寿命缩短,溶血性贫血的诊断,溶血性贫血的诊断应按步骤进行：首先确定是否为溶血性贫血并确定溶血的部位再确定溶血的原因,病史临床表现存在下列一种情况1.兼有红细胞过度破坏及幼红细胞代偿性增生者2.有血红蛋白尿或其他血管内溶血征象者。,鉴别诊断1.有贫血、网织红细胞增多者：如失血、缺铁贫或巨幼贫的恢复早期。2.有贫血、无黄疸者：无效性红细胞生成3.有黄疸而无贫血者：家族性溶血性黄疸（Gilbert综合症)。4.有幼红细胞性贫血者：骨髓转移瘤,确定溶血病因的检查：1.病史：感染、化学、物理因素2.抗人球蛋白试验(Coombs试验)：免疫性溶血3.球形红细胞：遗传性球形红细胞增多症4.其他特殊畸形红细胞：遗传性椭圆形红细胞增多症、DIC、海洋性贫血5.血红蛋白电泳：海洋性贫血6.高铁血红蛋白还原试验：G6PD7.酸化血清溶血(Ham试验)CD55CD59、糖水试验、热溶血试验：PNH,治疗1.去除病因：停用药物、控制感染2.肾上腺皮质激素适应症：主要免疫性溶贫、其它如G6PD缺乏症急性溶血、不合输血后溶血、PNH3.脾切除术：适应症：遗传性球形红细胞增多症难治性自身免疫性溶贫某些血红蛋白病,3.免疫抑制剂：环孢素A、环磷酰胺适用于难治性自身免疫性溶血性贫血4.输