距骨骨软骨损伤诊治

.,距骨骨软骨损伤的诊治,关节与运动医学：朱永乐,定义,距骨骨软骨损伤：距骨骨软骨损伤，合并或不合并软骨下骨损伤。同义词：软骨骨小体、经软骨骨折骨软骨缺损、骨软骨剥脱性骨软骨炎。,病因,创伤来源（76%）：单次或多次的踝关节扭伤（踝关节扭伤或骨折）非创伤来源（24%）：缺血性坏死、系统性血管病变、内分泌或代谢因素,流行病学特点,踝关节扭伤占我国急诊就诊人群的3%-10%美国每天发生27000次踝关节扭伤高达50%的踝关节扭伤会造成距骨骨软骨损伤男性，特别是运动员，易患该病平均患病年龄20-30岁,症状和体征,负重时踝关节疼痛多见踝关节活动受限、僵硬、发软、交锁、踝关节肿胀稍少见压痛点不明确，踝关节间隙可有深压痛症状体征不典型，确诊依赖于影像学,介绍,一些机制认为是骨软骨损伤疼痛的原因：升高的关节内的压力内压的升高、滑膜炎的疼痛以及骨的疼痛。滑膜炎的疼痛通为在触诊部位增厚和炎性滑膜时可引起压痛。经研究关节炎的疼痛和骨内压的增高具有相关性Arnoldi,Lemperg,andLinderholm(1971,1975)，高的骨内压力可以阻断关节周围静脉的血流。截骨术和皮质骨开窗可以减轻骨内的压力。神经纤维分布在骨组织例如：骨膜和骨髓。,疼痛的原因,神经纤维广泛的分布在骨组织和骨膜以及骨髓内。纤维在骨髓内显示了不同的密度。神经纤维通常伴随血管，显示为串珠样结构(Irieetal.2002;Machetal.2002)。局部的液体压力对骨髓内的神经末梢产生强力的刺激。测量骨囊肿内的液体压力通常200MMHG(Anthonyetal.1990)。试验显示持续的液体压力达到200MMHG，两周的时间可以导致大量的骨吸收(VanderVisetal.1998)。软骨受到压力，水从基质内挤出。,疼痛的原因,疼痛的原因,疼痛的原因,受伤机制,经典理论背屈时内翻扭伤距骨穹隆前外侧病灶跖屈时内翻扭伤距骨穹隆后内侧病灶,影像诊断,平片高达50%-66%的距骨骨软骨损伤在平片上仅表现为骨小梁排列不规则可能造成50%的漏诊率MRI几乎是影像诊断的金标准由于病灶周围反应性骨髓水肿也表现为高信号，可能高估病灶范围HRCT：帮助判断骨囊肿大小,HeppleMRI分型系统,1期：仅软骨损伤2期：软骨损伤合并软骨下骨骨折3期：分离但无移位的骨软骨块4期：分离且移位的骨软骨块5期：软骨下骨囊肿形成,MintzMRI（+关节镜）分型,0期：正常1期：关节软骨面完整，但T2相呈高信号2期：关节面软骨纤维瘢痕化，未累及软骨下骨3期：软骨瓣状损伤或软骨下骨外露4期：有松动但无移位的骨软骨块5期：移位的骨软骨块,骨软骨损伤分级,骨软骨损伤分级,治疗策略,保守治疗休息，保护性负重，石膏固定适用于儿童患者中无症状或症状轻微的病灶总体有效率大约50%，不同的分期有效率可能不同。手术治疗经典手术：微骨折，软骨移植，骨膜骨移植可选手术：逆行钻孔减压或植骨辅助治疗：PRP技术，c-BMA注射，电磁疗法等新技术：自体软骨细胞移植，异体幼稚软骨颗粒移植等,骨软骨损伤治疗方式选择,骨软骨损伤的治疗选择依据主诉持续的时间，损伤的面积，初次损伤或反复骨软骨损伤。无症状或轻微症状的骨软骨损伤，可以采用保守治疗：休息，冰敷，减少负重。Rest：休息Icing：冰敷Compression：加压包扎Elevation：抬高患肢,骨软骨损伤治疗方式选择,经典手术,1、微骨折术一线治疗手段高性价比，手术操作简单，并发症发生率低三步：切除、清创、钻孔2、骨软骨移植术,微骨折术发展史,开放手术，单纯切除损伤的软骨（E）切除软骨后扩创处理（EC）关节镜下切除、扩创、钻孔（ECD）。一项系统综述纳入32项研究：手术方法成功率E（切除）39例38%EC（切除+扩创）141例78%ECD（切除+扩创+微钻孔）135例85%,切除：所有不稳定的软骨和坏死骨需要去除。扩创：任何软骨损伤下的囊肿需要开放和刮除。钻孔：硬化区必须进行微骨折，钻孔，进入软骨下骨血运区。软骨下骨血管的破裂，可以导致生长因子的释放，导致纤维血凝块进入缺损区。刺激局部的新生血管形成。骨髓细胞进入骨软骨损伤区，纤维软骨组织形成。,微骨折术的基本理论,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,踝关节骨软骨损伤,踝关节骨软骨损伤,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,OperativeTreatmentOptions,康复,关节镜清理术后，鼓励患者进行主动的背伸和跖屈活动前6周部分负重6周后全部负重12周后跑步锻炼4-6个月后进行常规和运动锻炼,固定,急性或亚急性软骨损伤应用1到2枚2.0mm拉力螺钉进行固定（软骨损伤面积15mm）保守治疗无效的软骨损伤可以进行固定治疗。术前需要进行CT扫描明确损伤部位及面积，内外踝截骨术以便暴露软骨损伤部位进行治疗。确定软骨损伤边界，刮匙去除坏死区域和囊肿区。取髂骨填塞缺损区。螺钉固定。,Fixation,Fixation（内踝截骨固定）,Fixation,骨软骨移植,全麻或硬膜外麻醉下进行，止血带下操作。关节镜确定损伤部位和面积大于10mm的内外侧软骨损伤。供区对侧距骨或股骨非负重正常软骨骨关节炎是禁忌症内侧软骨损伤，行内踝截骨术。,骨软骨移植,骨软骨移植,康复,无截骨非负重3周，截骨非负重6周，部分负重3周利于骨愈合。积极伸屈活动。无保护的负重6周后，6个月后恢复运动，依靠术后评估。,自体软骨细胞移植,内踝截骨MedialMalleolarOsteotomy,MedialMalleolarOsteotomy,HemiCAP,HemiCAP,HemiCAP,TakeHomeMessages,1.距骨骨软骨损伤多被认为是一种运动损伤，它的诊治和影像学检查手段及关节镜的发展密不可分。2.高达50%的踝关节扭伤会导致距骨骨软骨损伤。3.青年男性，运动量大者是易感人群。4.症状没有特异性，如踝关节疼痛、肿胀、活动受限等。5.MRI是影像学诊断金标