第八章--消化系统2

影像学,中国中医科学院方继良陕西中医药大学钟晖黑龙江中医药大学栾金红,第八章消化系统,第四节常见疾病的影像诊断,一、急腹症二、胃、十二指肠溃疡三、消化道肿瘤四、肝硬化五、原发性肝癌六、胰腺癌,目录,【临床与病理】肠梗阻是肠内容物运行障碍所致的急腹症。典型的临床表现：腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排气排便。肠梗阻分类：1.机械性肠梗阻；2.动力性肠梗阻；3.血运性肠梗阻。【影像学表现】1.腹部平片（立位）梗阻平面上方的肠管扩张、积气，肠内有高低不等的阶梯状气液平面。2.CT表现显示扩张肠腔内的气液界面。,一、急腹症肠梗阻,一、急腹症肠梗阻,男，62岁，近1日呕吐数次、腹胀、腹痛，停止排气排便。立位腹部平片检查,立位腹部平片,上中腹部见多个高低不等的阶梯状气液平面，上方肠管扩张、积气。,诊断：小肠梗阻,腹部见多个高低不等的阶梯状气液平面，上方肠腔扩张、积气。,立位腹部平片,诊断：小肠梗阻,一、急腹症肠梗阻,男，82岁，腹痛2天，伴呕吐1次。腹部平片检查+CT检查,仰卧位腹部平片,立位：上中腹部见多个高低不等阶梯状气液平面，上方肠腔积气扩张；仰卧位：腹腔肠腔普遍积气扩张。,立位腹部平片,一、急腹症肠梗阻,同上例,CT平扫,CT显示扩张肠腔内的气液平面。,诊断：肠梗阻,一、急腹症肠梗阻,注意：1.有无肠梗阻的判定梗阻近端肠曲积气、积液伴扩张。2.肠梗阻部位的判定(1)高位小肠梗阻；(2)低位小肠梗阻；(3)结肠梗阻。3.肠梗阻有无绞窄性的判定(1)假肿瘤征；(2)咖啡豆征；(3)肠壁内出现线状或小泡状气体影；(4)腹水，腹脂线不清。,一、急腹症肠梗阻,【临床与病理】胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。突发性的上腹部剧烈疼痛，迅速扩展至全腹，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张，可有恶心呕吐、腹胀、休克等症状。【影像学表现】1.X线平片气腹、腹液、腹脂线模糊以及麻痹性肠胀气等。气腹是诊断本症的重要征象。局限性气腹不易被发现。2.CT表现仰卧位，小量气腹即可在前腹壁与腹内脏器间见到带状的气体影。继发腹膜炎、腹腔脓肿。,一、急腹症胃肠道穿孔,女，52岁，2小时前，突发上腹部剧烈疼痛，伴恶心、无呕吐。查体：腹肌紧张，压痛、反跳痛。既往有胃溃疡病史。立位腹部平片检查,立位腹部平片,双侧膈面下方见新月形透明气体影。,诊断：胃肠道穿孔,一、急腹症胃肠道穿孔,立位腹部平片,双侧膈面下方见新月形透明影。,诊断：胃肠道穿孔,一、急腹症胃肠道穿孔,【临床与病理】分为急性水肿型胰腺炎与出血坏死型胰腺炎主要症状为剧烈的上腹部疼痛并向腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热等，出血坏死型胰腺炎还可出现高热、黄疸、腹胀、肠麻痹及休克状态等。【影像学表现】1.X线平片一般少有阳性发现。2.CT、MRI表现(1)胰腺增大，形态异常；(2)密度：坏死区呈低密度，急性出血呈高密度；MRI信号不均匀，出血区无强化；(3)胰管：扩张、狭窄、钙化及走行异常；(4)胰周间隙：胰腺边缘毛糙，周围脂肪结构模糊不清，积液，肾前筋膜增厚。,一、急腹症急性胰腺炎,CT平扫+增强,平扫：胰腺弥漫性增大、边缘模糊，周围脂肪模糊不清；增强：胰腺强化、密度欠均匀。,诊断：急性坏死性胰腺炎,患者，男，50岁，腹部疼痛1天。CT平扫+增强检查,一、急腹症急性胰腺炎,胰腺体积增大、形态不规则，边缘模糊，胰腺内散在小低密度灶，周围脂肪模糊不清。,CT平扫,诊断：急性胰腺炎,一、急腹症急性胰腺炎,【临床与病理】常因阑尾腔内粪石梗阻，引起阑尾淤血、肿胀、渗出，甚至坏死。典型临床表现：转移性右下腹痛。【影像学表现】1.X线平片有时可见回盲部分层样高密度粪石影。2.CT表现(1)阑尾增粗，横径超过6mm；(2)阑尾周围炎症；(3)盲肠末端局部肠壁的水肿、增厚改变。,一、急腹症急性阑尾炎,诊断：急性阑尾炎,CT平扫,阑尾区见软组织肿块影，边界模糊，周围脂肪组织内见条、絮状影。,患者女，66岁，无诱因腹痛4小时，伴呕吐2次，右下腹压痛。腹部CT检查,一、急腹症急性阑尾炎,CT平扫,诊断：急性阑尾炎,阑尾增粗，密度不均，可见高密度粪石影。,患者，女，51岁，持续性腹痛1天。腹部检查,一、急腹症急性阑尾炎,【临床与病理】分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤诊断常较明确。闭合性损伤临床表现差异很大，从无症状到休克均可发生。【影像学表现】1.X线平片空腔脏器破裂时，立位平片可发现气腹。2.CT表现CT有很高特异性，可明确损伤部位、类型与范围。实质脏器内血肿为高低混杂密度影；包膜下血肿为实质脏器形态增大，边缘呈新月形或双凸状稍高密度影，破入腹腔内可见腹腔积液；腹膜后血肿为腹膜后较大的椭圆形混杂密度影。,一、急腹症腹部损伤,诊断：外伤腹膜后血肿,一、急腹症腹部损伤,CT平扫,腹膜后见一巨大椭圆形高低混杂密度影，边界较清晰。,【临床与病理】右上腹绞痛，并向右侧肩胛部放射，可伴畏寒、发热、呕吐，体检Murphy征阳性。中年女性多见。部分结石无症状。【影像学表现】1.X线平片显示胆石症能力有限。2.CT表现胆囊结石表现为胆囊内高密度影。胆管阳性结石周围可见低密度胆汁影，阴性结石引起胆道梗阻。【鉴别诊断】胆囊息肉、胆总管下段肿瘤、胆道阴性结石CT、MRI增强：胆囊息肉、胆总管下段肿瘤可强化，阴性结石无强化。,一、急腹症胆石症,CT平扫,胆囊颈部见环形高密度影，中间低密度。,诊断：胆石症,患者，女，44岁，中上腹疼痛一天。腹部检查,一、急腹症胆石症,CT平扫,胆囊颈部见环形高密度影，中间低密度。,诊断：胆石症,一、急腹症胆石症,CT平扫,胆管内见多个类圆形较高密度影，周围低密度。,诊断：胆石症,一、急腹症胆石症,【临床与病理】好发于2050岁。反复性、周期性和节律性的上腹部疼痛。可继发消化道穿孔、出血、幽门梗阻，胃溃疡可恶变。【影像学表现】1.X线钡剂造影最常用的影像检查方法。（1）胃溃疡：多见于小弯侧。直接征象：龛影：锥形或乳头状腔外龛影，边缘光滑整齐；龛影口部：黏膜线、项圈征或狭颈征；黏膜纠集。间接征象：痉挛性改变，分泌增加，蠕动增强或减弱，张力增高或减低。,二、胃、十二指肠溃疡,【影像学表现】1.X线钡剂造影（2）十二指肠溃疡：90%以上发生在球部。直接征象：龛影：直径多412mm，类圆形或米粒状高密度影，边缘光滑整齐。可见项圈征、黏膜纠集。间接征象：球部变形、激惹征、幽门痉挛、开放延迟、球部固定压痛等。2.CT、MRI表现诊断价值不大。,二、胃、十二指肠溃疡,二、胃、十二指肠溃疡,胃钡餐造影,A:切线位示胃窦小弯侧见乳头状腔外龛影（），狭颈征（）B:正位示胃体下部类圆形钡斑影（），黏膜纠集（）。,A,B,诊断：胃溃疡,胃钡餐造影,十二指肠球变形。,诊断：十二指肠球溃疡,二、胃、十二指肠溃疡,胃钡餐造影,十二指肠球内见米粒状钡斑。,诊断：十二指肠球溃疡,二、胃、十二指肠溃疡,【临床与病理】好发于4070岁男性。中晚期可表现为进行性吞咽困难。分为：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。【影像学表现】1.X线表现(1)黏膜皱襞消失、中断、破坏；(2)管腔狭窄，管壁僵硬，钡餐通过受阻，其上方食管扩张；(3)腔内充盈缺损；(4)不规则龛影。2.CT表现能精确定位食管癌位置、显示肿瘤形态及其与周围脏器的关系。表现为局部管壁不规则增厚，不均匀强化的肿块，局部溃疡形成，可发现胸部及淋巴结转移。3.MRI表现不常用MRI诊断食管癌。,三、消化道肿瘤食管癌,三、消化道肿瘤食管癌,食管钡餐造影,食管中下段局限性管腔狭窄，边缘凹凸不平，管壁僵硬，钡餐通过受阻，其上方食管轻度扩张，病变与正常分解截然。,诊断：食管癌,食管钡餐造影,食管中下段局限性管腔狭窄，边缘凹凸不平，管壁僵硬，病变与正常分解截然。,诊断：食管癌,三、消化道肿瘤食管癌,食管钡餐造影,对比剂溢出食管外。,诊断：食管癌穿孔,三、消化道肿瘤食管癌,男，64岁，进食梗噎一年，伴咳嗽一月。食管钡餐造影检查,食道中下段充盈缺损，管腔呈向心性狭窄。,食管钡餐造影,诊断：食管癌（髓质型）胃镜病理提示:（食管中下段）鳞状细胞癌,三、消化道肿瘤食管癌,支架管腔内见不规则软组织密度影，增强后轻度强化，右肺门及纵隔淋巴结转移。,前例患者行食道支架植入术后2个月，CT检查。,CT平扫+增强,三、消化道肿瘤食管癌,CT冠状位重建,食道癌支架植入术后：支架管腔内几乎充满肿瘤组织，右肺门区及右侧肾上腺多发转移灶。,同上例,三、消化道肿瘤食管癌,【临床与病理】好发于4060岁，以胃窦、小弯侧和贲门常见。上腹部疼痛，饱胀纳差，可发生梗阻症状及出血，呕吐咖啡色胃内容物或有柏油便。大体分型：1.蕈伞型；2.浸润型（硬癌）；3.溃疡型。【影像学表现】1.X线表现(1)不规则形充盈缺损，(2)胃腔狭窄，胃壁僵硬，“革囊状胃”；(3)龛影，半月综合征；(4)黏膜皱襞破坏、消失或中断；(5)癌瘤区蠕动波消失，胃壁僵硬。2.CT表现观察周围浸润、淋巴结及远处转移的情况。3.MRI表现价值有限。优势是了解胃周侵犯及淋巴结转移。,三、消化道肿瘤胃癌,男，78岁，上腹部隐痛九月，无恶心、呕吐。肿瘤五项检查：正常值上消化道造影检查+腹部检查,胃窦部可见不规则形充盈缺损。,诊断：蕈伞型胃癌。胃镜病理检查：中分化腺癌,三、消化道肿瘤胃癌,CT平扫+增强：胃窦部胃壁明显增厚，中度强化，胃窦腔狭窄。,诊断：胃窦癌伴肝转移，左肾囊肿。,同上例,三、消化道肿瘤胃癌,肝内见低密度，明显强化。左肾上极类圆形低密度，无强化。,胃壁弥漫性不规则形增厚。,CT平扫,诊断：浸润型胃癌,三、消化道肿瘤胃癌,男，71岁，上腹部疼痛、不适半年余。上消化道造影+CT检查,诊断：溃疡型胃癌,X线造影：胃体下部、胃窦部小弯侧见巨大不规则形腔内龛影及环堤。,三、消化道肿瘤胃癌,CT表现：胃壁向腔内突出不规则形肿块，表面有凹陷。,上消化道造影,CT平扫+冠状位重建,【鉴别诊断】1.胃良性溃疡,三、消化道肿瘤胃癌,2.胃窦炎胃窦炎：黏膜皱襞粗大迂曲但仍完整，胃壁柔软可变化，蠕动存在；胃窦癌：黏膜皱襞破坏、中断，胃壁僵硬，蠕动消失。,【临床与病理】好发于中老年，多见于直肠和乙状结肠。腹部肿块、便血、腹痛、顽固性便秘、粪便变细等。分型：1.增生型；2.浸润型；3.溃疡型。【影像学表现】1.X线表现首选结肠气钡双重对比造影。(1)肠腔内肿块，黏膜皱襞破坏消失，病变肠壁僵硬平直，结肠袋消失；(2)肠管狭窄，肠壁僵硬，黏膜破坏消失，病变境界清楚，易造成梗阻；(3)较大的龛影，形状多不规则。,三、消化道肿瘤结直肠癌,【影像学表现】2.CT表现能精确定位肿瘤位置、形态及与周围脏器的关系。局部结直肠壁不规则增厚，不均匀强化肿块，或局部溃疡形成。晚期可发现肿瘤对周围器官组织的侵犯及转移情况。3.MRI表现价值有限。对直肠癌肠周侵犯及周围淋巴结转移能清晰显示。【鉴别诊断】1.增殖型肠结核病变范围较长，同时侵犯末段回肠，病变以挛缩、僵硬为主；结肠癌：多呈局限性肿块。2.肠息肉边界锐利类圆形肿块，基底较小，可带蒂，肠壁柔软；结肠癌：肿块较大，基底较宽，呈菜花状，肠壁僵硬。,三、消化道肿瘤结直肠癌,乙状结肠肠腔环形狭窄，黏膜破坏，病变与正常分解截然。,诊断：乙状结肠癌,三、消化道肿瘤结直肠癌,结肠造影,直肠肠腔环形狭窄，黏膜破坏，病变与正常分解截然。,诊断：直肠癌,三、消化道肿瘤结直肠癌,结肠造影,直肠壁增厚，肠腔狭窄。,诊断：直肠癌,三、消化道肿瘤结直肠癌,CT平扫,降结肠肠壁增厚、强化，肠腔狭窄。,诊断：降结肠癌,三、消化道肿瘤结直肠癌,CT增强扫描,女，72岁，排便困难20余年，伴血便1月余。结肠造影+MRI检查,直肠不规则形充盈缺损。,诊断：直肠癌（增生型）,三、消化道肿瘤结直肠癌,结肠造影,直肠后壁不规则增厚，突入肠腔，增强后呈中度强化，病灶与周围肌肉边界欠清。,术后病理：中低分化（直）肠绒毛状管状腺癌,同上例,三、消化道肿瘤结直肠癌,MRI检查,【临床与病理】肝细胞变性、坏死、再生、纤维组织增生、假小叶形成。早期症状无特异性，表现为乏力、腹胀等不适，晚期可出现腹水、门静脉高压等一系列临床表现。【影像学表现】1.X线表现钡餐造影可见食管、胃底静脉曲张。血管造影见肝动脉分支少，脾、门静脉扩张等。2.CT表现主要表现为肝脏大小、形态轮廓及肝实质密度均匀度等方面的改变。肝硬化引起的继发性改变：门静脉高压、脾脏增大与腹水。3.MRI表现形态学表现与CT相同。,四、肝硬化,四、肝硬化,肝右叶缩小，各叶比例失调，轮廓不光滑，肝裂增宽，腹水。,诊断：肝硬化伴腹水,CT平扫,腹水,腹水,腹水,腹水,腹水,诊断：肝硬化伴腹水,肝右叶缩小、各叶比例失调，腹水。,四、肝硬化,CT平扫,肝体积缩小、各叶比例失调、轮廓不光滑，肝裂增宽，腹水，脾增大。,诊断：肝硬化伴腹水,四、肝硬化,CT平扫,【鉴别诊断】1.肝局灶性脂肪浸润CT平扫呈局灶性密度减低，MRI的T2WI压脂或T1WI反相位成像局灶性脂肪浸润信号减低，增强后无强化；再生结节与肝实质强化类似，延迟后与肝实质密度一致。2.小肝癌肝癌快进快出式强化；再生结节动脉期没有强化，门脉期轻度强化，延迟期相对高信号。,四、肝硬化,【临床与病理】中年男性多见，常有慢性肝炎和肝硬化病史。早期常无临床症状，中晚期常见肝区疼痛、腹胀、消化道症状、黄疸及恶病质，可扪及肿块。大体病理分型：巨块型、结节型、弥漫型【影像学表现】1.X线表现肝动脉造影见供血肝动脉分支扩张，病灶血管有时可见动静脉瘘和血管湖；邻近动脉受压推移。2.CT表现肿瘤多发于右叶，其次为左叶。平扫：不规则稍低密度病灶，合并坏死和囊变则密度更低，如伴出血则呈高密度。,五、原发性肝癌,【影像学表现】2.CT表现增强扫描：动脉期：肝癌病灶明显不均匀强化，而正常肝组织尚未强化；门静脉期：病灶内对比剂迅速下降，正常肝开始强化；门静脉晚期及肝实质期：病灶密度低于正常肝，对比剂呈现“快进快出”的特点。瘤栓形成：门静脉主干及其大分支内有对比剂的充盈缺损。邻近器官浸润及淋巴结转移肿大。脾大、腹水等肝硬化表现。,五、原发性肝癌,男，52岁，右肋痛2个月。实验室检查：表面抗体阳性CA199：8.52(正常值0-37U/ml)AFP0.94(正常值0-11.3Iu/ml)CT平扫+增强检查,诊断：原发性肝癌病理：肝细胞性肝癌（高中分化）,肝右叶上后段不均匀低密度肿块影，肿块呈轻度强化。,五、原发性肝癌,CT平扫+增强,男，49岁，间断性肝区不适、疼痛，间断性发热3个月，加重2周。肿瘤标记物：CA125：118.7U/ml（正常值0-35U/ml），NSE：正常值84.1ng/ml（正常值0-15ng/ml），SCC：3.6ng/dl（正常值0-1.5ng/ml）CT平扫+增强+DSA检查,肝右叶上前段见不规则形低密度影，增强后不均匀强化，肿块中央可见非强化区；右侧胸腔见胸水，少量腹水。,五、原发性肝癌,CT平扫+增强,肝右叶见不规则形低密度肿块，不均匀强化，肿块中央可见非强化区。,同上例,五、原发性肝癌,CT增强冠状位重建,DSA实质期：肿瘤外周染色明显。,结合CT及DSA诊断：原发性巨块型肝癌伴胸膜、腹膜转移,同上例,五、原发性肝癌,DSA肝动脉造影,五、原发性肝癌,肝右叶不规则形稍低密度病灶，边界模糊,诊断：原发性肝癌,CT平扫,平扫:肝右叶可见稍低密度巨大肿块影，中心密度更低。增强：动脉期病灶强化明显，密度不均；门脉期肝实质明显强化，病灶密度降低，呈现“快进快出”的强化特点。,诊断：原发性肝癌,五、原发性肝癌,CT平扫+增强,【鉴别诊断】1.肝海绵状血管瘤CT平扫：境界清楚的类圆形低密度区，增强扫描：动脉期血管瘤边缘结节状强化，门脉期及延迟期强化范围向病灶中心扩展，密度逐渐均匀，“快进漫出”。MRI的T2WI信号呈“灯泡征”；肝癌增强呈“快进快出”。2.转移性肝癌平扫：多发类圆形低密度灶。增强、MRI：呈“牛眼征”。,五、原发性肝癌,女，46岁，中上腹部疼痛反复发作一年，加重一周。肿瘤五项检查均正常。,CT平扫+增强,平扫：肝右叶后段可见边界较清晰低密度区；动脉期：周围呈斑点状强化；门静脉期：逐渐向中央强化，延迟4分钟后造影剂完全填充，呈均匀高密度肿块影。,五、原发性肝癌,CT增强冠状位重建：动脉期：肝边界病灶周围呈斑点状强化；门静脉期：造影剂基本完全填充，呈均匀高密度肿块影。,诊断：肝血管瘤,同上例,五、原发性肝癌,【临床与病理】好发于4060岁男性。进行性