水、电解质紊乱、酸碱平衡失调-HWF2

黑龙江省农垦总局总医院,水、电解质紊乱、酸碱平衡失调,黑龙江省农垦总局总医院普外科侯维富,黑龙江省农垦总局总医院,第一节概述,正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基本保证。创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。分类：一、体液的基本情况。二、体液平衡及渗透压的调节。三、酸碱平衡的调节。四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性。,黑龙江省农垦总局总医院,一、体液的基本情况,1、体液的容量及其分布：容量：占体重的60（女性55-60）分布：40-细胞内液（女性35-40）20-细胞外液（体内环境）15-组织间液5-血浆,黑龙江省农垦总局总医院,2、体液电解质浓度,细胞外液（以血浆为代表）Na离子135-145mmol/LK离子3.5-5.5mmol/LCl离子98-108mmol/LCa离子2.25-2.75mmol/LMg离子0.70-1.10mmol/LP离子0.96-1.62mmol/L碳酸氢根21-27mmol/LBUN3.2-7mmol/L其他：胆固醇（TL）4.5-7.0g/L蛋白质（TR）60-80g/L葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L,黑龙江省农垦总局总医院,3、体液的渗透压,由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，发现浓度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。渗透压为290-310mmol/L渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等，则渗透压相等。根据阿佛加德罗定律：任何一摩尔物质具有相同的分子数6.021023个。相同摩尔浓度的溶液具有相同的颗粒数，具有相同的渗透压。,黑龙江省农垦总局总医院,目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用mmol/L，只要mmol/L相等，不管是电解质还是非电解质，渗透压相等。体液的渗透压等于体液各种物质的mmol/L相加，细胞内液与细胞外液渗透压相等，即为290-310mmol/L。血浆渗透压的简易测定方法：血浆渗透压=（Na+K+）2+葡萄糖+BUN,黑龙江省农垦总局总医院,4、体液的PH值：,PH7.35-7.45当H+=40nmol/L，PH值为7.4,黑龙江省农垦总局总医院,二、体液平衡及渗透压的调节,体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌系统的调节、渗透压的调节。下丘脑垂体后叶抗利尿激素（ADH）血容量维持和恢复-肾素-醛固酮（ADS）两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到维持体液平衡。,黑龙江省农垦总局总医院,三、酸碱平衡的调节,1、体液中的缓冲系统HCO3-/H2CO3NaHPO4-/NaH2PO4Hb-/HHb2、肺的调节目前是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人体内产生二氧化碳约15000mmol，均可通过肺排出体外。当PH下降时，肺排出二氧化碳增多；当PH上升时，肺排出二氧化碳减少。,黑龙江省农垦总局总医院,3、肾的调节肾是排出体内固定（非挥发性）酸碱的唯一器官，人体体内每日产生酸碱约50-100mmol均要由肾排出。肾同时还能有保碱作用和排酸作用。酸碱调节：Na+-H+交换，排H+；HCO3-再吸收，NH3+H+-NH4+排出尿液酸化排H+,黑龙江省农垦总局总医院,四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性:,1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识别和积极纠正是治疗的首要任务。2、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证。3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求。,黑龙江省农垦总局总医院,第二节体液代谢的失调,体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调。,黑龙江省农垦总局总医院,一、水和钠的代谢紊乱,黑龙江省农垦总局总医院,黑龙江省农垦总局总医院,黑龙江省农垦总局总医院,黑龙江省农垦总局总医院,黑龙江省农垦总局总医院,说明：1、输液总量=生理需要量+已丢失量+继续丢失量；（1）生理需要量是患者在安静、休息状态下必须的液体量；计算公式：生理需要量（ml）=（10Kg100）+（11-20Kg50）+（21Kg20）儿童每100ml含NaCL3mmol（相当于生理盐水20ml），含KCL2mmol（相当于10KCL1.5ml）成人含NaCL4.5g（相当于生理盐水500ml），含KCL3g（相当于10KCL30ml）,黑龙江省农垦总局总医院,（2）已丢失量是患者发病起至输液前丢失的量，一般按脱水程度计算，也可按公式计算；（3）继续丢失量是指患者已输液治疗后再丢失的量，按护理记录中的引流物、呕吐物等实际计算。2、输液的原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。四、水中毒,黑龙江省农垦总局总医院,二、体内钾的异常,体内钾总含量的98存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2，但它具有重要性。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L。钾的生理功能：1、参与、维持细胞正常代谢；2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，当PH值7.35，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；当PH值7.45，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；3、维持神经肌肉的兴奋性；4、维持心肌正常功能。,黑龙江省农垦总局总医院,（一）低钾血症：,血清钾浓度低于3.5mmol/L病因：摄入不足、排出过多、细胞内转移。临床表现：肌无力、心脏受累、低钾性碱中毒治疗：1、补钾，通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法；可分为口服和静脉补钾。,黑龙江省农垦总局总医院,2、静脉补钾的原则：（1）量不宜过多，每日3-6gKCL；（2）浓度不宜过高，0.3；（3）速度不宜过快，80滴/分，每小时不超过20mmol；（4）补钾不宜过急，宜在3-5天内分次补足；（5）无尿不补钾。尿量大于40ml/h。,黑龙江省农垦总局总医院,（二）高钾血症,血清钾浓度超过5.5mmol/L病因：摄入过多、肾排钾功能减弱、细胞内钾的移出临床表现：无特异性，严重者有微循环障碍表现，常有心动过缓或心律不齐，可致心搏骤停。治疗：停用含钾的药物及溶液、降低血钾浓度、对抗心律失常。,黑龙江省农垦总局总医院,三、体内钙的异常,机体内钙的绝大部分（99）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨髂中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1。血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L，相当恒定，其中约半数为蛋白质结合钙，5为与有机酸结合的钙。其余的45为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。PH降低时离子钙增加，PH上升时离子钙减少。,黑龙江省农垦总局总医院,（一）低钙血症：低于2.25mmol/L临床表现：神经肌肉兴奋性增强治疗：纠正原发病，同时用10葡萄糖酸钙10-20ml或5氯化钙10ml静注，以缓解症状。（二）高钙血症：高于2.75mmol/L主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移性癌等。,黑龙江省农垦总局总医院,第三节酸碱平衡的失调,代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,黑龙江省农垦总局总医院,反映机体酸碱平衡的要素,血PH值:7.357.45血HCO3-:2731mmol/LPaCO2:3545mmHg,黑龙江省农垦总局总医院,一、代谢性酸中毒,病因：1.硷性物质丢失过多;2.酸性物质过多;3.肾功能不全;临床表现:1.呼吸变得又深又快,呼吸肌收缩明显;呼出气带有酮味;2.面颊潮红,心率加快,血压常偏低;3.腱反射减弱或消失神志不清或昏迷；4.常可伴有缺水的症状;,黑龙江省农垦总局总医院,代谢性酸中毒,诊断:1.有严重腹泻、肠瘘或休克等的病史；2。有深而快的呼吸；3。血气分析或CO2CP治疗：1.病因治疗2.对轻度代谢性酸中毒辅以补液、纠正缺水,可自行纠正，不必应用硷性药物；3.对重症酸中毒,立即输液和用硷剂进行治疗;,黑龙江省农垦总局总医院,碳酸氢钠的作用,HCO3-与体液中的H+化合H2CO3,再离解为H2O及CO2,CO2自肺排出,减少体内H+;Na+留于体内可提高细胞外液渗透压和增加血容量;,黑龙江省农垦总局总医院,治疗中发生的并发症,5%NaHCO3溶液为高渗性,过快输入可致高钠血症;酸中毒时,离子化的Ca2+增多,病人有低钙血症,但不出现手足抽搐;纠酸过程中,离子化的Ca2+减少,出现手足抽搐;过快地纠正酸中毒能引起大量K+转移至细胞内,引起低钾血症;,黑龙江省农垦总局总医院,二、代谢性碱中毒,病因：1.胃液丧失过多;2.碱性物质摄入过多;3.缺钾;4.利尿剂的作用;临床表现:1.一般无明显症状,有时可有呼吸变浅变慢或精神神经方面异常如嗜睡、精神错乱或谵妄；2.有低钾血症和缺水的临床表现,严重时因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷.,黑龙江省农垦总局总医院,代谢性碱中毒,治疗:对丧失胃液所致的代碱,可输注等渗盐水或葡萄糖盐水,必要时补充盐酸精氨酸;同时补给氯化钾;对严重碱中毒用稀释的盐酸溶液(0.10.2mol/L),黑龙江省农垦总局总医院,三、呼吸性酸中毒,病因：1。全麻过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿和呼吸机使用不当等-急性高碳酸血症；2。肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患，有换气功能障碍或肺泡通气灌流比例失调者-慢性高碳酸血症；,黑龙江省农垦总局总医院,术后易患因素,痰液引流不畅；肺不张胸水、肺炎切口疼痛腹胀,黑龙江省农垦总局总医院,呼吸性酸中毒,临床表现：胸闷、呼吸困难、燥动不安，有头疼、紫绀，随酸中毒加重，有血压下降、谵妄、昏迷等；诊断：呼吸功能受影响的病史+症状+动脉血气分析（PH值明显下降，PaCO2增高、血浆HCO3-可正常）治疗：尽快治疗原发病因，积极改善病人的通气功能,黑龙江省农垦总局总医院,四、呼吸性碱中毒,病因：癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭及呼吸机辅助通气过度等；临床