年NSTEMIACS

NSETMI-ACS介入策略,北京安贞医院,非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,危险评分和风险分层心脏团队讨论决策术前诊断和影像学检查血运重建治疗 抗栓药物血运重建后长期生活方式和危险因素的控制,指南对推荐类别的表述,类：指已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗， 应该使用。 类：指那些有用性和（或）有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点 争议的操作或治疗。 a类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效，应用这 些操作或治疗是合理的。 b类：有关证据和（或）观点尚不能充分证明有用和（或）有 效，可以考虑应用。 类：指已证实和（或）一致公认无用和(或)无效，并对某些病例可 能有害的操作或治疗，不推荐使用。,指南对证据来源水平的表达,证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分 析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非 随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见（或）小规模研究、 回顾性研究、注册研究结果。,NSTEMI-ACS的临床特点,静息时心绞痛发作20min以上；初发性心绞痛（1个月内新发心绞痛）表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS分级或级)；原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS 级心绞痛的特点(恶化性心绞痛)；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。,CCS心绞痛分级,NSTEMI-ACS的心电图表现,静息心电图是诊断NSTEMI-ACS的重要方法。最有诊断价值的心电图表现 ： ST-T波动态变化。初始心电图正常或临界改变，不能排除NSTEMI-ACS的可能性，且需与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的动态变化。,心肌损伤标志物及检测时间,心肌损伤标志物,cTn是明确NSTEMI-ACS诊断和危险分层的重要依据之一。如果症状发作后3-4h内cTn测定结果为阴性，应该在症状出现后6-9、12-24h再次监测（I,A）。,危险分层-早期风险评估-缺血积分(1),UA/NSTEMI患者TIMI评分表,项目 分值 是/否1.年龄（65岁） 1分 （ ）2.3个冠心病危险因子（家族史，高血压， 1分 （ ） 高胆固醇，糖尿病，吸烟等） 3.已知冠心病（狭窄50%） 1分 （ ）4.1周内使用阿司匹林 1分 （ ）5.近期（24h）严重心绞痛（2次以上AP或静息AP） 1分 （ ）6.心肌损伤指标升高 1分 （ ）7.ST段偏移0.05mm 1分 （ ）得分 （ ）结论：0-2低危（ ）， 3-4中危（ ）， 5-7高危（ ）,危险分层-早期风险评估-缺血积分(2),根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险,危险分层-早期风险评估-出血积分,CRUSADE评分,危险分层-早期风险评估-出血积分,ACUITY评分 高龄、女性、肾功能不全、贫血、白细胞升高、STEMI/NSTEMI、血小板糖蛋白（GP）B/a受体抑制剂或比伐卢定+肝素治疗。,NSTEMI-ACS早期危险分层,NSTEMI-ACS出院前风险分层,中远期再发严重冠脉事件的风险评估。选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。,ACS患者评估与处理流程,抗凝及抗血小板治疗,非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS)的血运重建治疗,非ST段抬高ACS患者PCI指征推荐,高危的非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS)患者的血运重建治疗,主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗（，A）。高危患者：血清cTn变化 心电图ST-T波变化 糖尿病 肾功能不全（eGFR60ml/（min1.73m2） 心功能减退（LVEF40%） 梗死后早期心绞痛、 最近PCI、以往CABG史 中至高GRACE危险积分（表3）,高危的非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS)患者的血运重建治疗,对心肌缺血极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急侵入性策略（2h）（a，C）。对GRACE积分140合并多项其他高危因素（例如cTnT或ST-T波变化）的患者，推荐早期（24h）侵入性策略（，A）。,早期稳定的非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS)患者的血运重建治疗,发生临床事件高风险的NSTE-ACS患者，如无严重合并症或血运重建反指征，应及早冠脉造影或血运重建(，A）。对最初稳定的高危NSTE-ACS患者，选择早期介入（入院12-24h内）较延迟介入更为合理（a，B）。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考虑保守治疗（b，B），,低至中危的非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS)患者的血运重建治疗,对低至中危且无症状复发的NSTE-ACS患者，行无创性心肌缺血评估（，A）。心肌血运重建策略（PCI或CABG）应基于临床症状和冠脉病变严重性（例如SYNTAX积分）（，C）。急性NSTE-ACS患者PCI时，应根据患者的基础临床特征、冠脉解剖和出血危险性，选用药物洗脱支架（，A）。对狭窄不严重的病变不主张PCI (，C)。对低危患者，不主张常规侵入性评估。,严重并存疾病的非ST段抬高型ACS ( NSTE-ACS)患者的血运重建治疗,肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，因并存疾病的风险可能超过血运重建的益处，不主张行早期诊断性冠脉造影和血运重建（，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性冠脉造影和血运重建(，C)。,CABG,NSTE-ACS患者血运重建策略的选择，原则上应与非NSTE-ACS患者相同（，B）。左主干或者三支血管病变且左心室功能减低（LVEF50%）的患者（尤其合并糖尿病时），CABG