ACL部分损伤单束重建

前交叉韧带部分断裂单束解剖重建,泰州市人民医院骨关节外科,Anatomy of ACL,前交叉韧带（antetior cruciate ligament,ACL)起自股骨外髁内侧面后部,止于胫骨平台髁间棘前部平均长度2441 mm中间宽度712 mm,Daniel DM, et al. Knee ligaments.Structure,function, injury and repair. New York: Raven, 1990: 95-114.,Anatomy of ACL,多数学者研究认为ACL在功能上分为： 前内侧束（anterior medial bundle,AMB)：控制前向稳定 后外侧束（posterior lateral bundle,PLB)：控制旋转稳定,Noyes FR ,et al .J Bone Joint Surg,1989,71（5）:824Lee Bi,Min KD,et al.Arthroscopy,2006,22(3):340,Anatomy of ACL,Odensten and Gillquist1985年提出从解剖上ACL不能明显地分为多束,Odensten M GillquistML.Review of sports medicine arthroscopy.Philadelphia:WB Saunders,1985,？,人为因素,Microscopic Anatomy of ACL,组成ACL的纤维是由150-250nm直径的纤丝组成1-20m的纤维解剖研究揭示ACL由连续排列的小纤维组成，并不能被分成不同的束。,Miller M,Cooper MJ.Review of sports medicine arthroscopy.Philadelphia:WB Saunders,1995,Anatomy of ACL,不同角度屈伸膝关节 ACL“功能束”紧张、松弛程度不一,功能分束解剖分束,尽管解剖结构上ACL分为N个纤维束，但功能的分束较解剖分束更重要,120,ACL REBUILDING,ACL部分断裂 ACL完全断裂,Foreword,ACL部分断裂相对少见，约占全部ACL损伤的10%-28%。,相关文献临床资料,一般资料主诉症状体格检查影像学资料关节镜下表现,一般资料,回顾性2008年5月至2012年10月关节镜下应用单束解剖重建前交叉韧带部分断裂43患者的临床疗效。 性别 男 女 合计 患膝 左侧 右侧 合计 例数 29 14 43 例数 26 17 43,一般资料,受伤原因 运动伤 车祸伤 日常意外扭伤 合计例 数 25 8 10 43 年龄 1933岁,平均25.7岁 病程 2个月2年零6个月,平均8.5个月,多为球类运动时受伤，如起跳后单膝过伸着地，膝关节半屈曲位旋转、外翻,主诉症状,所有患者均有膝关节疼痛、跛行、“打软腿”,弹响，其中8例伴有膝关节伸屈受限。 体征麦氏征（）：21例前抽屉试验（）： 28例Lachman试验（）： 43例轴移试验（）： 35例,影像学资料MRI,ACL完全断裂,AMB可疑损伤,PLB可疑损伤,正常ACL,关节镜下表现,正常ACL，滑膜覆盖，血管丰富,AMB可疑损伤,PLB可疑损伤,我们主张个体化治疗方案,从术者来讲必须熟练掌握关节镜技术和技巧必须熟练掌握关节镜下ACL单束解剖重建的技术对患者来讲对运动要求高，年龄小于40 岁； 术前检查患肢力线好,股骨髁和胫骨髁发育宽大，无骨质疏松；术中所取半腱肌腱和股薄肌腱粗长，能分别折叠成双股符合移植物的长度和直径要求。,术前准备,术前患者病情评估移植物准备：首选自体半腱肌和股薄肌作为移植物,编制缝合移植肌腱，预张备用,精确测量移植肌腱长度,手术关键技术,ACL重建胫骨隧道的建立胫骨隧道内口ACL胫骨残迹中点距后叉韧带7mmAMB偏前，PLB偏后,PCL,PLB,AMB,手术关键技术,ACL单束解剖重建股骨隧道的建立股骨隧道内口AMB重建10:30（14:30）PLB重建09:00（15:00）注意保护未断裂的AMB(PLB),手术关键技术,移植物的植入和固定：胫骨端选用可吸收界面挤压螺钉固定，股骨端使用Endobutton固定关节内肌腱预张（自体腘绳肌腱）：固定后过屈过伸膝关节以预张肌腱，同时可检查固定的可靠性及是否有髁间窝的撞击,并发伤处理：半月板损伤25例：行半月板缝合修补术21例，部分切除成形术16例，半月板大部分切除3例； 软骨面局灶性损伤12例，行软骨面修整9例。,术后康复与手术同等重要,1.术后1天开始扶拐借助膝关节支具下床行走2.术后6周内不负重循序渐进的屈伸膝、股四头肌等长收缩锻炼，后期力量锻炼3.术后8-12周恢复正常膝关节活动范围，练习Z“字走、侧走、后退走,有助于本体感觉的恢复4.术后4-6个月行慢跑、单足跳及一些非对抗性运动,结果,AMB重建19例，PLB重建24例，40例随访158个月，平均37.3个月，3例失访 主观评估：术前Lyshrolm评分为67.26.2分，术后最终评分为91.35.7分，与术前对比差异有统计学意义（P0.01）术前IKDC评分C级17例，D级26例，术后IKDC评分A级35例，B级 4 例，C级1例，总体优良率达到 92.0%。客观评估KT-2000测量：术前两侧胫骨前移的差别为8.44.6（310mm），术后最终测量值3.11.9（05mm），与术前对比差异有统计学意义（P0.01） Lachman试验（）： 40例,并发症,所有患者均未出现细菌等微生物感染5例患者术后膝关节肿胀明显，给予抽液加压包扎后好转2例患者术后发热超过3天，平均为8.1天（多发生于术后47d)，经抗感染对症治疗后恢复正常3例血沉与C反应蛋白在术后12天升高，持续一周左右降至正常,再次镜下探查,1例患者重建术后1月诉膝关节疼痛，弹响镜下可见部分半月板损伤，予半月板成形,术后1月，再血管化明显，滑膜覆盖不完全,再次镜下探查,1例患者重建术后3月诉膝关节肿痛不适，要求关节镜手术探查部分见滑膜增生，卡压，予以刨削。,术后3月镜下照,重建时镜下照,讨论 Anatomy debate,Flamer(1938)与Abbot(1944)：前内侧束、后外侧束。Odensten与Gillquist：组织学上不分束。Ito等大体观察47例 55分束,45不分束解剖结构ACL分为二或三束欠妥，应为功能束,PCL,AM ? PL?,人为重建,保留纤维束单束重建 VS 不保单束重建,保留纤维束单束重建的适应证新鲜损伤单束或部分断裂保留残端纤维束部分较多,保留健存纤维束重建ACL的价值,有利于重建韧带的再血管化神经纤维长入滑膜覆盖快而完全对膝关节本体感觉对恢复正常步态有重要意义符合生物力学特点 解剖重建原则,讨论早期重建优于晚期重建,新鲜重建的远期效果优于陈旧重建对于新鲜损伤通过自体肌腱重建时，需要尽量保留ACL残端长度或韧带外滑膜结构，必要时将其缝合于剩余韧带上促进滑膜覆盖和血管长入,自体肌腱移植物的组织演化早于异体肌腱变性 24周：移植组织细胞坏死、宿主细胞坏死 再血管化46周：再血管化及胶原重塑过程 纤维替代612周：移植物最终被小胶原纤维与成纤维细胞所形成的韧带样结构所代替,本组患者术后再次镜下探查证实移植物已成为具有活性的韧带组织,韧带愈合牢固，张力良好表面有滑膜覆盖，可见明显营养血管分布形成前交叉韧带正常解剖形态（胫骨侧扇形附着）,病理检查重建