《腹痛腹泻黄疸》PPT课件

腹痛、腹泻、黄疸,温州医学院附属二院消化内科副主任医师陈小燕,腹痛abdominalpain,分类方法,腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病急性、慢性器质性、功能性,病因（急性腹痛）,腹部的疾病：腹腔脏器急性炎症：空腔脏器阻塞或扩张：脏器扭转或破裂：腹膜炎症：腹腔内血管病变：腹壁疾病：,病因（急性腹痛）,非腹部的疾病：胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：全身性疾病所致的腹痛：变态反应及免疫性疾病：中毒与代谢性疾病：血液性疾病：溶血：神经原性及胃肠神经官能症：,病因（慢性腹痛）,腹腔脏器的慢性炎症：空腔脏器的张力变化：胃、十二指肠溃疡：腹腔脏器的扭转或梗阻：脏器包膜的牵张：中毒与代谢障碍：肿瘤压迫及浸润：胃肠神经功能紊乱：,发生机制,内脏性腹痛的特点：腹内器官的疼痛信号由交感神经传入脊髓疼痛部位不确切，接近腹中线疼痛感觉模糊常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等,发生机制,躯体性腹痛的特点：腹膜壁层和腹壁的信号经体神经传至脊神经根，反映到相映脊髓节段支配的皮肤定位准确，可在腹部一侧程度剧烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,发生机制,牵涉痛的特点：内脏痛觉信号经交感神经传至相应脊髓节段，引起所支配的体表部位疼痛部位明确疼痛程度剧烈局部有压痛、肌紧张感觉过敏,牵涉性腹痛出现的机理,临床表现,腹痛部位：中上腹、右上腹、右下腹、脐部、左下腹、下腹、弥漫性或部位不定诱发因素：进油腻食物酗酒、暴饮暴食腹部手术暴力,临床表现,腹痛的性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛中上腹持续性剧痛或阵发性加剧阵发性绞痛阵发性剑突下钻顶样痛持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直隐痛胀痛,临床表现,发作时间餐后痛、饥饿痛、子宫内膜异位月经来潮卵巢破裂月经间期与体位的关系：胃黏膜脱垂左侧卧位减轻十二指肠壅滞症膝胸位或俯卧位减轻胰体癌仰卧位明显，前倾位俯卧位减轻反流性食管炎前屈明显，直立位减轻,伴随症状,发热、寒战：黄疸：休克：有贫血；无贫血；腹腔外疾病呕吐：反酸、嗳气：腹泻：血尿：,问诊要点,年龄、性别、职业的关系幼儿、青壮年、中老年、育龄妇女、铅接触腹痛起病情况：诱因、急性起病、慢性起病、缓解因素部位,问诊要点,性质和严重度烧灼样痛、绞痛、持续钝痛、剧烈刀割样痛、隐痛、胀痛时间伴随症状既往病史,问诊要点,腹痛起病情况：provocative-palliativefactor腹痛的性质(quality)和严重程度(severity)：腹痛的部位：region腹痛的时间：temporalcharacteristics腹痛的伴随症状：PQRST：,三种腹部绞痛的鉴别表,疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛多位于脐周围、常伴有恶心、呕吐、腹泻、下腹部便泌、肠鸣音增加胆绞痛位于右上腹、放射常伴黄疸、发热、肝可触至右背与右肩胛及或murphy征+肾绞痛位于腰部并向下放常有尿频、尿急、小便射，达于腹股沟外含蛋白质、红细胞等生殖器及大腿内侧,各种绞痛的常见部位,神经分布与内脏内脏传入神经相应的脊髓节段体表感应部位胃内脏大神经胸脊节7-8（？胸上腹部脊节6及9）小肠内脏大神经胸脊节9-10（？脐部胸脊节11）升结肠腰交感神经链胸脊节12与腰下腹部与耻骨与主动脉前神脊节1（？胸脊节上区经丛11）乙状结肠与直肠骨贫神经及其神骶脊节2-4会阴部与肛门经丛区肝与胆囊内脏大神经胸脊节7-8(?胸脊右上腹及右肩胛节6及9)肾与输尿管内脏最下神经及胸脊节12，腰脊腰部及腹股沟部肾神经丛节1.2(?胸脊节11)膀胱底上腹下神经丛胸脊节11,12,腰脊耻骨上区及下节1背部膀胱颈骨盆神经及其神骶脊节2-4会阴部及阴茎经丛子宫底上腹下神经丛胸脊节11,12，耻骨上区及下腰脊节1背部子宫颈骨盆神经及其神骶脊节2-4会阴部经丛,体格检查应注意的几个问题,(1)注意有无胃型、肠型及胃肠蠕动波。(2)腹部触诊时应首先从远离可疑病变部位开始，最后检查主诉的疼痛部位。(3)注意肝浊音界是否有缩小或消失。(4)腹部血管杂音、摩擦音。,体格检查应注意的几个问题,(5)肠鸣音有无异常：活跃、亢进多见于肠炎；减弱或消失见于肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎等；气过水声见于肠梗阻。(6)直肠指检。(7)女性病人应作妇科检查。,腹泻,diarrhea,定义,排便次数增多，超出原有的习惯频率，粪质稀薄，容量或重量增多，或带有黏液、脓血或未消化食物者称为腹泻。液状便，每日三次以上每天粪便总量大于200克，含水量大于80,分类,急性腹泻慢性腹泻病程在2个月以上者,病因,急性腹泻,肠道疾病全身性疾病急性中毒泻药和药物感染性腹泻功能性腹泻,肠道疾病,急性出血坏死性肠炎Crohn病急性发作溃疡性结肠炎急性发作放射性肠炎急性肠道缺血抗生素相关性小肠、结肠炎变态反应性肠炎,感染性腹泻,病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、腺病毒等细菌：大肠杆菌、沙门菌属、霍乱弧菌、金葡菌等真菌：白色念球菌、人酵母菌、曲菌等原虫：阿米巴痢疾、梨形鞭毛虫病等蠕虫：血吸虫、粪类圆线虫等,急性中毒,化学物质：重金属、有机磷、四氯化碳等生物毒物：毒蕈、河豚、鱼胆等,急性全身性感染，如伤寒、副伤寒、败血症、流感、钩端螺旋体病等过敏性紫癜尿毒症甲亢危象药物氟尿嘧啶利血平新斯的明,全身性疾病,慢性腹泻,消化系统疾病胃部疾病肠道感染肠道非感染性病变肠道肿瘤胰腺疾病肝胆疾病全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病其他系统疾病药物副作用神经功能紊乱,胃部疾病,慢性萎缩性胃炎胃大部切除后胃酸缺乏,肠道感染,慢性细菌性痢疾慢性阿米巴痢疾血吸虫病肠结核梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病性病性淋巴肉芽肿,肠道非感染性病变,炎症性肠病：crohn病、溃疡性结肠炎放射性肠炎结肠多发性息肉：家族性吸收不良综合征,肠道肿瘤,结肠恶性肿瘤小肠恶性肿瘤肠道恶组结肠绒毛状腺瘤,胰腺疾病,慢性胰腺炎胰腺癌囊性纤维化胰腺广泛切除,肝胆疾病,肝硬化胆汁淤积性黄疸慢性胆囊炎胆石症,小肠吸收不良,胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌、先天性胰酶缺乏症、胰腺广泛切除术后结合胆酸缺乏：肝胆系统疾病、回肠疾病细菌过度生长：盲襻综合征、小肠多发性狭窄、空肠憩室、胃酸过低等肠黏膜淤血：右心功能不全、门脉高压,原发性肠黏膜细胞异常：双糖酶和单糖酶缺乏症、脂蛋白缺乏症小肠黏膜病变：乳糜泻、热带口炎性腹泻、嗜酸粒细胞性胃肠炎、放射性肠炎、Whipple病手术后：胃大部切除、胃空肠吻合、小肠广泛切除,淋巴梗阻：淋巴瘤、淋巴结结核或肿瘤转移、淋巴管扩张症其他：丙种球蛋白缺乏症、肥大细胞增多症、类癌、胃泌素瘤、VIP瘤、糖尿病、甲状旁腺功能减退等,内分泌及代谢障碍疾病,甲状腺功能亢进肾上腺皮质功能减退胃泌素瘤血管活性肠肽（VIP）瘤类癌综合征糖尿病性肠病,其他系统疾病,系统性红斑狼疮系统性硬化症多发性动脉炎硬皮病尿毒症和放射性肠炎,药物副作用,利血平甲状腺素洋地黄类药物消胆胺抗肿瘤药物抗生素,神经功能紊乱,肠易激综合征神经功能性腹泻,发生机制,1、分泌性腹泻,由胃肠粘膜分过多的液体引起。特点：(1)禁食后腹泻不停止(2)大量水样便,每天达数升(3)粪便的渗透压全由电解质所组成(4)腹痛少见病因：感染(病毒、细菌)、中毒所致的急、慢性肠炎、霍乱、胃肠内分肿瘤等。,2、渗透性腹泻,肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质的吸收特点：(1)禁食后腹泻停止(2)肠腔渗透压血浆渗透压(3)粪便中含未消化或吸收的食物病因：乳糖缺乏、服盐类泻药或甘露醇,3、渗出性腹泻,粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗出特点：(1)禁食后腹泻可减轻(2)粪便含有渗出液和血(3)腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度病因：肠道炎症性病变,4、吸引不良性腹泻,肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所致特点：(1)禁食后可减轻腹泻(2)粪中渗透压全由未吸收的电解质或其他物质组成病因：小肠大部切除、吸收不良综合症等。,5、动力性腹泻,由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致特点：(1)粪便稀烂或水样便(2)常伴有腹痛(3)肠鸣音亢进病因：如肠炎、甲亢及胃肠功能紊乱等。,临床表现,起病及病程,急性腹泻急，病程短慢性腹泻缓慢，病程长,急性感染性腹泻多达10次以上细菌性感染黏液血便或脓血便阿米巴痢疾暗红色或果酱样慢性腹泻每日数次，稀便，可带黏液脓血肠易激综合征带黏液，无病理成分,腹泻次数及粪便性质,腹泻和腹痛的关系,急性腹泻常有腹痛小肠疾病疼痛在脐周，便后不缓解结肠疾病疼痛在下腹，便后缓解分泌性腹泻多无腹痛,急性腹泻特点,1、病程短、起病急骤2、排便次数多：10次以上/天，量多而稀薄3、常有腹痛、肠鸣音亢进4、脱水(见于严重者)5、病因：多为急性感染、中毒等。,慢性腹泻特点,1、起病缓慢、病程长或急性不愈转慢性2、大便次数较急性少或腹泻与便秘交替。3、伴或不伴腹痛4、营养障碍、体重减轻、消瘦。,实验室及器械检查,1、粪便常规、隐血试验、培养致病菌2、吸收不良检查：如粪便脂肪定量测定等3、x线及结肠镜检查,伴随症状和体征,伴发热：见于急性菌痢、伤寒或副伤寒、肠TB、小肠淋巴瘤等伴里急后重：见于急性痢疾、直肠癌等。伴体重减轻、消瘦：见于消化道恶性肿瘤及吸收不良综合征重度失水：见于霍乱及细菌性食物中毒等,伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒等腹部包块：见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、克隆病等。关节肿痛：见于系统性红斑狼疮、克隆病、慢性非特异性溃疡性结肠炎等。,问诊要点,腹泻起病饮食、脂餐厚味摄入、紧张焦虑腹泻次数、大便量次数多量少-直肠激惹次数少量多-部位较高大便性状及臭味奇臭-消化吸收障碍无臭-分泌性水泻,伴随症状同食者群集发病的历史加重缓解因素进食、油腻食物、禁食、抗生素一般情况变化功能性腹泻、下段结肠病变-小器质性疾病、小肠病变-大,黄疸Jaundice,黄疸的概念,血清胆红素（bilirubin）升高，致巩膜、皮肤、粘膜、体液及其他组织黄染的现象显性黄疸34.2umol/L隐性黄疸17.134.2umol/L,胆红素的代谢,红细胞放出血红蛋白血红蛋白分解生成间接胆红素肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素胆红素的排泄,胆红素的代谢,非结合型胆红素的形成过程-珠蛋白CO,Fe血红蛋白血红素胆绿素NADPHNADP+胆红素(非结合型胆红素，UCB)胆绿素还原酶,胆红素的代谢,结合型胆红素的形成过程肝脏Y,Z蛋白结合UCB+白蛋白UCB光面内质网UDP-葡萄糖醛酸胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)转移酶胆红素的肠肝循环,黄疸的分类,病因学分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸胆红素性质分类以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸,溶血性黄疸,来源于血循环先天性溶血性贫血（膜、球形、海洋.）后天获得性溶血性贫血（物理、化学、生物、免疫、其它）来源于血循环以外旁路性高胆红素血症（恶性贫血）,溶血性黄疸,胆红素形成肝细胞的代谢能力血间接胆红素升高尿胆素原增加尿胆红素阴性,溶血性黄疸,黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒原发病症状，如急性溶血、慢性溶血TB增高，UCB为主，CB基本正常尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深尿胆红素阴性其他，如血红蛋白尿、贫血,肝细胞性黄疸,胆红素摄取障碍先天性高胆红素血症（Gilberts）获得性（肝炎后、药物性-造影剂、感染性）胆红素结合障碍先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺少（Gilberts;Crigler-Najjars）获得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑制/缺少（药物性、Lucy-Driscolls）新生儿生理性黄疸,肝细胞性黄疸,肝细胞变性/坏死传染性疾病（肝炎、肝硬化.）胆肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍(Dubin-Johnsons;Roter）,肝细胞性黄疸,肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降肝细胞毛细胆管损害，直接胆红素反流入血血直接胆红素、间接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆素原可增加或减少,肝细胞性黄疸,浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒原发病表现CB与UCB均增加，CBUCB尿CB阳性，尿胆原增高肝功能损害,阻塞性黄疸,肝内胆汁淤积（毛细胆管型肝炎、药物型、特发性、妊娠.）肝内胆管机械性梗阻（肝内胆管结石、胆管硬化、肿瘤、寄生虫.）肝外胆管机械性梗阻（结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫.）,阻塞性黄疸,机械阻塞（胆盐沉淀胆栓形成）直接胆红素入血血直接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆素原阴性,阻塞性黄疸,暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒尿色深，粪色浅或至白陶土色CB增加，尿胆红素阳性粪胆原尿胆原减少或缺如血ALP、总胆固醇增高,先天性非溶血性黄疸,肝细胞摄取、结合、排泄缺陷所致Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CBRotor综合征：肝细胞摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍,黄疸的鉴别诊断步骤,依据临床表现判断黄疸的分类进一步确定黄疸的原因,黄疸的鉴别,项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻年龄30岁肝硬化性别无无女性男性过去史无无结石病史无病史可疑溶血肝炎、输血油腻食物消瘦黄疸柠檬黄轻重不一绞痛后出现缓慢,加重瘙痒无无有常有腹痛无/腰痛肝区痛胆绞痛持续隐痛消化道无明显偶有晚期常有,黄疸的鉴别,项目溶血性肝细胞性结石梗阻肿瘤梗阻肝情况稍大无痛肝大压痛多无肝大肝大脾脏稍大肝硬化肿大无肿大多无肿大胆囊无无梗阻-肿大偶有肿大腹水无肝坏死出现无血性发热无低/中度感染时发热低热,黄疸的鉴别,项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB正常增加明显增高CB/TB15%20%30%40%50%60%ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增加GGT正常增高明显增加,黄疸的鉴别,项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性PT时间正常延长延长对VitK反应无差好血胆固醇正常正常/减少明显增加血浆蛋白正常Alb降低Glob升高正常尿胆红素-+尿胆原增加轻度增加减少/消失,黄疸的肝功能检验,血清胆红素ALT白蛋白/球蛋白AKPr-GTLDH酶谱,溶血性黄疸的实验室检查,红细胞形态改变网织红细胞增多红细胞脆性试验阳性Coombs试验阳性血红蛋白血症、非结合胆红素血症血红蛋白尿、含铁血黄素尿尿、粪胆原排出增多,十二指肠引流,观察胆汁的色泽、性状镜检胆汁培养脱落细胞学检查,肝穿刺活检,观察肝组织的色泽、性状镜检电镜检查,超声波检查,对了解肝脏本身病变鉴别肝内或肝外梗阻性黄疸准确率达90%左右,腹部平片,钙化结石影（胆囊/胆总管结石）有无肠道梗阻征象肠道积气液平面出现,CT检查,肝包膜是否光滑肝实质有无胆管扩张占位性病变与周围脏器及血管的关系,MRI、MRCP检查,利用磁共振脉冲序列，重T2加权脂肪抑制序列链成像，静态液体呈高信号排序，与低信号或黑色背景形成对比，产生类似ERCP的胰胆图象。常用于ERCP失败或未能完全完成ERCP的胰胆管梗阻患者。该检查易操作、无创伤、不需注射造影剂、无并发症,ERCP检查,明确胆、胰管系统有无梗阻明确胆道或胰腺有无占位,腹腔镜检查,直接观察肝脏表面情况直接观察胆囊直接行肝组织活检术,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）放射性核素检查,伴随症状,1、腹痛：上腹剧痛-胆道结石、肝脓肿；右上腹钻顶样痛并吐出蛔虫-胆道蛔虫症腹痛、寒战高热和黄疸(Charcot三联征)-急性化脓性梗阻性胆管炎持续性右上腹钝痛或胀痛-肝炎、肝脓肿、肝Ca等。,2、发热：